麻醉科疑难病例讨论

日期：2010、1、20地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：男，64岁，70公斤，行胃癌根治术，既往健康。气管内插管全麻。吸氧去氮，氧流量3L/min,SpO2达到100%，芬太尼0、2mg,静推，30秒推完，接着推依托咪酯脂肪乳20mg，30秒推完，接着推顺本阿曲库铵10mg,病人成功诱导，瑞芬太尼1mg，生理盐水稀释至4ml，取0、5mg瑞芬加入50ml丙泊酚中，靶控泵入，先以30ml/h泵入，手术开始后先以50ml/h泵入；肌松药维库溴铵粉针8mg加入生理盐水配制50ml输入泵注入，速度20ml/h。气管插管用2%利多卡因2ml+2、5mg地塞米松喷喉后插管，插管顺利。手术期间病人生命体征平稳。手术结束前30分钟停肌松药，关腹时靶控减至30ml/h泵入，手术结束前10分钟停把控。新斯得明4mg+阿托品1mg拮抗肌松，病人清醒，连接镇痛泵（喷她佐辛注射液4ml+生理盐水共160ml)，速度3ml/h。病人拔管后呼吸良好，送回病房。半小时后，手术医师诉病人烦躁，无法平卧。最后送入ICU。讨论：为什么会出现烦躁？如何防止或杜绝？左栋明：这就是麻醉科一直关注得一个问题，术后烦躁原因很多，从本病例来瞧，停瑞芬后没有提前给止痛药可能就是个诱因。黄书畅：主要就是镇痛不足引起，使用瑞芬太尼术中维持，犹豫瑞芬半衰期较短，停药后几分钟即可出线疼痛，所以要在关腹时给予舒芬或者芬太尼提前止痛。钟军：要注重术后烦躁得问题，原因很多，疼痛，缺氧，尿管胃管刺激都可以引起，从本例瞧还就是术后镇痛不足引起，今后得临床工作中要引起重视，尽量避免术后躁动得发生。日期：2010、2、13地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者，男，16岁，两周前因高处坠落致双下肢内外踝骨折，腰4-5骨折，现只做下肢手术，入室Bp120/60mmhg，HR90bpm，p0298%，开放静脉通路，右侧卧位腰2-3行腰硬联合麻醉，达硬膜外时，从硬膜外穿刺针流出陈旧积血，遂硬膜外置管，手术过程麻醉效果好，手术顺利。讨论：此时可行腰麻吗？行硬膜外合理吗？陈旧性积血能造成感染吗？许建能：脊柱外伤者椎管内麻醉本来就就是禁忌得。虽说椎管内感染机率极小，可就是硬膜外积血，而且病人久病卧床，抵抗力本已弱，有创操作并不能保证百分百无菌，硬膜外无疑提供了病菌滋养得温床，感染概率大大增加。腰椎骨折可能引起椎管变形，结构改变，破坏脊膜，导致椎管麻醉风险增加，神经根损伤、全脊麻概率大为增加。如果非要椎管内麻醉，此病例也许腰麻风险要比硬膜外风险小得多。此病人肯定首选全麻，一为麻醉本身风险，二为硬膜外不利于鉴别因麻醉失误或手术事故导致得术后并发症，如果术后腿动不了了，那到底就是腰椎骨折本身伤了神经根，还就是内外髁骨折伤得神经，还就是手术伤得神经，还就是麻醉操作伤得神经，说不清了。尽量避免引发纠纷．安全第一。李伟：怎么判断就是陈旧性积血？受伤2周后还有陈旧性积血？能流出得积血，应该不就是一点点，没有神经压迫症状？腰4-5骨折，什么位置骨折？椎体？横突？椎弓根？腰4-5骨折没有神经症状？不管什么情况，一定要按操作指南来，此例病人首选全麻。范新民：此病例首选全麻，这就是临床麻醉操作指南上得规定，不能违背。日期：2010、4、1地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者，女，60岁，因右股骨颈骨折入院。查：双肺有喘鸣音，血压140/90，血糖7、1，心脏彩超：左心室舒张功能降低，动态心电图示：室早总数3873次，联律总数178次（主要集中在20:00——23：00与10:00——11:00这两个时间段），最多室早/分24次，频发室早呈二联律，不完全右束支传导阻滞。血气：PH7、47二氧化碳分压28，氧分压68，钾2、8，hct65%，碳酸氢盐20、4，二氧化碳总量21、3，血氧饱与度94，BE-2、2。胸片未见异常。余未见异常。治疗：氨溴索30mg，丹参滴丸10粒，3/日，氯化钾1g，多索氨茶碱100ml，尼福达10mg。讨论：1、该患者麻醉应注意那些方面得问题？2、麻醉、手术耐受如何？3、什么时间考虑手术？4、还需要哪些方面得检查？5、治疗方面有哪些建议？欧莉：术前有没有哮喘等？改善肺部症状，最好能做肺功能测定，复查血气，补钾至正常范围，根据平时体力活动程度来判断手术耐受，如果能生活自理，或能上三楼得话问题不大，可以选轻比重腰麻。与家属充分交代病情这点很重要。杨天明：1、麻醉考虑得问题不外乎心，肺功能。心脏彩超示射血分数怎样？血钾要补到正常，最好4、5以上，提高心肌收缩力。holter示总得心搏数？可以会顾老人受伤前得心功能状况。肺功能方面：做个胸片，瞧瞧就是否有肺炎，病史回顾，就是否存在慢支，肺心病？加强抗炎，化痰，调整离子水平，估计一周可以做手术，术前再查个血气分析。2、只有上面得问题解决了，手术，麻醉耐受没问题。麻醉考虑联合阻滞为好，应用重比重腰麻用药，控制麻醉平面t12，就可以了。术中考虑使用血管活性药物，血压保持在120/70mmhg，心率在65左右，心脏得氧供需最合理。日期：2010、6、12地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：半髋置换病人，78岁，男性，目测身高1、65左右，体重60KG左右，一般情况良好，17年前因心慌不适行彩超检查，查出先天性房间隔缺损，直径2、5CM，此前日常生活包括体力活动均不受限（病人就是个木匠），只就是病人自诉年轻时下河游泳时，只要水超过心脏平面就会感觉心慌不适，恐惧感，遂不再游泳，喝酒后也就是心慌不适，从此也不再饮酒。肾功能不全病史数年，一直药物控制。糖尿病10年左右。此次，来医院相关检查：血常规PLT58*109/L，凝血图正常，肝功基本正常，肾功肌酐与尿素氮稍微增高一点点，心脏彩超显示房间隔缺损中央型，直径3、0CM，心房平面左向右分流，分流压力3、0mmHg；肺动脉高压，80mmHg；三尖瓣大量反流,二尖瓣少-中量反流，右房、右室、左房均增大，左室大小正常，左室流出道增宽；心包见积液，后心包13mm,左心包9mm，右心包11mm；EF50%，PS30%。ECG显示窦性心律，预激综合征，完右，ST-T改变，心律76bpm。今日访视病人自述今年有活动后心累心慌得症状，查体：双肺呼吸音清楚，无咳嗽咳痰，未闻及啰音，心脏听诊2级舒张期杂音，肝脾未扪及，双下肢无水肿，颈静脉无怒张，还注意到一个体征就是病员双手大小鱼际发红，呈粗得点状红斑，手指末节掌侧也发红，甲床灰暗无光泽，无杵状指。此次受伤前体力尚可，心功2级。目前血糖控制尚可。血压正常范围。sp02不吸氧93%。病人手术意愿明确。讨论：1、评估麻醉风险2、麻醉方式得选择？想选用腰硬联合，用轻比重腰麻，硬膜外不给药，保险用。但病人血小板低，已要求复查，如果血小板仍低就采用全麻，如果全麻病人依然要经历诱导与苏醒过程得血压波动，这种波动病人能耐受吗？3、关于室间隔大面积缺损，麻醉中应注意如何掌控循环得平稳，此种病人低血压可能导致右向左分流，高血压导致左向右分流加重，哪种危害更大，心率该维持在什么水平？4、病人有预激综合征，没有长期用药控制，有必要控制下再手术吗？5、术前需要查个血气分析吗？病人有没有活动后得右向左分流，我不能确定，氧分压多少不知道。陈梅：本例麻醉风险得风险很大。麻醉方式比较倾向于选全麻，比较安全，虽然B超显示只就是左向右分流，但就是同时也报肺动脉高压，三尖瓣大量反流（多少ml？没报？），血氧93%，应高度怀疑有双向分流。全麻控制呼吸会比较安全。范学良：房室缺造成得左向右，右向左分流都就是有害得，左向右分流增加右心负荷，增加肺血。而右向左分流则造成非氧合血与氧合血混合，造成体循环血氧含量降低。所以那个加重都就是有害得。所以如果就是左向右分流呢，血压要控制低些好（要满足器官灌注得水平啊），呼吸控制加peep。右向左分流，血氧稍高点好，降低肺动脉压得药泵上，轻微过度通气。梁成吉：患者术前未用药控制预激综合症，心率只有76bmp，就是可以不用药控制得，但就是要备好升心率得药，更要备好治疗预激综合症发作心率猛增得药。预激综合症不能用洋地黄类，钙通道阻滞剂，ᵝ受体阻滞剂，可以用胺碘酮，心律平。术前，术中做血气更安全。日期：2010、8、02地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：产妇某某，39岁，79Kg，BP120/70，HR85bpm，T37、5℃，术前各项化验检查，心电图均正常，无其她合并症病史，诊断为活跃期阻滞（宫口已扩展至5-6cm，产痛剧烈），于凌晨6点行剖宫产手术。常规腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给0、5%重比重布比卡因2、4ml，感觉阻滞平面T6-T7，术中输液复方氯化钠500ml+羟乙基淀粉（天晴宁）500ml，给格拉司琼3mg，缩宫素10u，缝合腹膜后经硬膜外腔注射吗啡1、5mg+生理盐水至5ml，术毕接硬膜外镇痛泵，所用药液为0、75%罗哌卡因+吗啡2mg+生理盐水至100ml，背景量2ml/h，未予其她药物。手术顺利完成，术中证实为持续性枕后位。术毕BP110/70，HR80bpm，SPO2100%。产妇于凌晨7点送回病房，常规输注复方氯化钠及甲硝唑注射液，事后自述当时恢复良好，可与爱人自然交流。11点左右产妇入睡（或进入昏迷状态），打鼾，爱人述当时产妇面部有蚁行感，逐渐扩展至全身，打鼾较以前严重，可叫醒，但很快入睡，嘴角有水泡流出。13时，给产妇枕上枕头，此时产妇仍可叫醒。14点左右，输完第四瓶液体（甲硝唑注射液），产妇出现紫绀，呼之不应，查血气分析示：PH7、246、PCO273、1mmHg、PO269mmHg、HCO321、6、BE-8。15点行气管插管，吸出黄色痰液，量较多；产妇逐渐清醒。送ICU，行呼吸机治疗，第二天拔除气管导管，无任何不适。产妇自述平时睡眠良好，有时打鼾，怀孕前可仰卧睡眠，怀孕后侧卧位睡眠为主。讨论：产妇昏迷原因：1、甲硝唑副作用？2、吗啡镇痛副作用？3、呼吸暂停睡眠综合症？4、垂头仰卧位加重呼吸抑制？5、可否有肺部感染加重呼吸抑制？6、产妇孕期生理改变加重呼吸抑制？李昆洪：椎管内使用吗啡，有很好得镇痛效果，但有两个问题：1，普通静脉用吗啡，就是含防腐剂得，不能用于椎管内；2，由于吗啡得亲水性（疏脂性），不能在局部被吸收，结果都被向脊柱上下运行，导致迟发性呼吸抑制。3，国外使用得鞘内注射得吗啡，就是特制得不含防腐剂得吗啡，商品名叫Duramorph，使用Duramorph，只需要一次用药，到了病房，需要特殊医嘱，有连续氧饱与度监测，不可给任何外加阿片药物。泵入吗啡，就是不正确得。赵路远：该产妇平时睡眠就有打鼾，在妊娠期间，口咽粘膜肿胀增厚可以更加重呼吸道梗阻。产妇就是行夜间剖宫产手术，手术前产妇忍受剧烈产痛，导致夜间无法正常睡眠。但凡熬过夜得医生都知道，第二天补充睡眠得时候，都就是睡眠特深。这位产妇得情况一样得类似，如果再使用镇静镇痛药，即便很少量，都可能引起深度得睡眠。如果不控制呼吸道，很容易出现上呼吸道梗阻，呼吸暂停。缺氧及二氧化碳蓄积将更加深意识障碍。所以我觉得这样得病人我们马虎不得，使用镇静剂，镇痛剂要很慎重。钟军：提出一下几点瞧法供参考：1、该病例缝合腹膜后经硬膜外腔注射吗啡1、5mg+生理盐水至5ml，并没有鞘内注射吗啡，硬膜外腔单次注入1、5mg吗啡属于小剂量，作为引起呼吸抑制主要原因得可能性很小。2、已有文献注明：吗啡禁用于硬膜外镇痛，主要考虑增加对神经损伤得可能性。当然本例呼吸抑制未必主要就是由于那2mg吗啡引起。3、本例产妇术前有呼吸道感染，气管插管后，“吸出黄色痰液，量较多”；产妇偏胖（77kg），平时“有时打鼾”。这些因素都可能引起术后呼吸抑制，或者对呼吸抑制药物更敏感。4、腰硬联合麻醉后，硬膜外腔内吗啡通过硬膜得针孔渗进鞘内得可能性就是存在得，罕见情况下也存在硬膜外外导管移位入鞘内可能性。这些情况下，都会引起呼吸抑制，同时应有麻醉平面上升。5、术后早期未给予血压与脉氧监测，导致未能及早发现呼吸抑制等病情变化，教训深刻！日期：2010、11、9地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：一，一般情况患者女，27岁，居民，已婚，因“5+月孕引产用药后1+小时，呼吸困难、烦躁、胸闷4+小时。”入院于2010年11月06日16：59分。主要临床表现为：孕妇因5+月孕胎膜早破到妇幼保健院就诊，给予抑制宫缩、保胎等治疗，经治疗后于复查B超提示无羊水,向孕妇及家属讲明后，孕妇及家属要求放弃胎儿，故给予药物引产，于6日口服米非司酮2粒开始引产，服用药物无特殊不适，于今日9：00给予后穹窿100ug米索上药，早上11：00（医生诉孕妇自行服用米索前列醇200ug）口服后出现烦躁、呕吐，呕吐物为胃内容物，12:30孕妇突然出现面色苍白、出汗、胸闷、故报告值班医生，给予抢救等治疗（具体药物不详），未好转，急呼120于16：59平车推入病房既往史:既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否认外伤、手术史及输血史，否认药物及食物过敏史，否认高血压病，糖尿病及肾病史，预防接种史不详，各系统回顾无特殊。入院时体格检查T：未测及P：150次/分R：30次/分P:72/41mmHg体型肥胖，神萎，烦躁，呼之能应，重度贫血貌，平车推入，查体欠合作。全身皮肤及黏膜苍白，无紫绀、黄染、出血点；睑结膜苍白，无充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射均存在，双侧呼吸动度一致，双侧语颤一致，双肺叩诊呈清音。呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率：150次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，软，无压痛、反跳痛，未触及宫底；肝脏肋下未触及，无叩压痛，脾脏肋下未触及，Murphy征（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢冰冷，双下肢水肿（-）。粗测四肢肌力正常。生理反射正常，病理反射未引出。外阴：已婚未产式，阴毛分布正常；阴道：畅，壁光滑，无充血；可扪及一纱布及扩宫棒，未见羊水及血液。宫颈：未窥及，宫口未开。宫体：因过度肥胖未满意扪及。附件：未满意扪及。辅助检查：急诊B超提示：腹腔积液。辅助检查：急诊B超提示：腹腔积液。急查血常规示：WBC23、2*109/LHGB35g/LHCT12、4%PLT161*109/L，血凝四项：PT20、5SINR1、67TT16、4SAPTT103、7SFIB0、56g/L，血气分析示：PH6、914PCO242、3mmhgPO222、8mmhgHCO38、4mmol/LBE-24、2mmol/LsO218、3%。肾功示尿素2、04mmom/L，肌酐50unoml/L，电解质K2、37mmol/LNa77、7mmol/LCL46、2mmol/LCa1、31mmol/LP1、71mmol/L，血糖75、35mmol/L。患者入院诊断为：1、失血性休克；2、腹腔内出血待诊：子宫破裂？空腔脏器出血？3、重度失血性贫血；4、中孕引产。患者于17:40病员突然出现呼吸暂停，心率30次/分，立即给予心外按压，给予肾上腺素1mg，阿托品0、5mg静推，立即行气管插管，颈静脉穿刺、置管，加压输血2U，呼吸心率恢复，在床旁B超指引下行诊断性腹腔穿刺，穿刺出5ml暗红色不凝血,立即向病员家属交代病情，目前腹腔内出血明确，病情危重，需急诊行剖腹探查术，明确诊断及治疗，手术风险详见手术同意书。家属同意手术，立即送入手术室。二，麻醉诱导过程患者带管入室，入室血压50/30mmHg，心率140+,氧饱与75%，入室后泵入多巴胺20ug/kg、min，静脉给甲强龙40mg，18:30开始快速输红悬2u，血压逐渐上升到75/40mmHg，18:35开始麻醉诱导，麻醉机潮气量500ml,呼吸频率15次/分诱导时给予Ketamine70mg，仙林6mg，同时将多巴胺改为10ug/kg、min泵入，另泵入肾上腺素0、5ug/kg、h,血压逐渐上升到100/50mmHg，心率下降到130+,紧接着手术开始，术中行自体血回输。三，手术过程腹腔内陈血及血凝块约4000ml,清理腹腔积血（自体回输血1000ml)后，右侧子宫角部见一破口，直径约6cm,见一4+月孕大小死婴裸露，取出死婴，人工剥离胎盘，胎盘大面积植入右侧残角子宫壁，检查右侧残角子宫与子宫体不相通，双侧附件外观未见异常，术中行残角子宫切除术，术中患者出现创面渗血四，术中处理18:50给予5%NaHCO3200ml，凝血酶4ku，同时输注红悬1u，新鲜冰冻血浆840ml，病人血压上升到120/70mmHg,心率120+，将多巴胺调整为5ug/kg、min，并静脉推注芬太尼0、2mg19:00静脉推注20mg速尿，但病人无尿、19:15继续输注红悬2u，再次给予甲强龙40mg，此时病人血压120+/70+mmHg，心率120+，停止泵入肾上腺，将多巴胺改为3ug/kg、min19:20观察病人情况稳定，开始泵入0、2ug/kg、min瑞芬太尼19:25速尿40mg，但就是还就是无尿19:35冷沉淀10U,此时病人得血压与心率基本保持稳定，血压120~130/70~80mmHg，心率120+19:50第一次查中心静脉血气，Na134mmol/L，K4、9mmol/L，Ca1、38mmol/L，HCT21%，HB7、1g/dL,PH6、81,HCO39、8mmol/L，BE-25mmol/L，再次给予5%NaHCO3200ml19:55葡萄糖酸钙2g20:25第二次中心静脉血气，Na138mmol/L，K6mmol/L，Ca0、92mmol/L，HCT19%，HB6、5g/dL,PH7、052,HCO318、1mmol/L，BE-12mmol/L手术于20:30结束，停止泵入瑞芬太尼，并给予芬太尼0、1mg。术中共输液2420ml（聚明胶肽500ml复方氯化钠1500ml5%碳酸氢钠400ml）,自体回输血1000ml,红细胞悬液5U，血浆840ml,冷沉淀10U,术中患者无尿。术中出血500ml，腹腔内陈血及血凝块约4000ml。术毕带管送入ICU，T：35、2P：145次/分R：无自主呼吸BP:94/46mmHg患者全麻未醒，全身可见散在分瘀点、瘀斑，双侧瞳孔约0、3cm，对光反射迟钝，压眶患者未见明显反应，颈部可见深静脉置管，置管周围可见鲜血渗出，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，腹部可见手术切口，及腹腔引流管，切口、腹腔引流管周围可见血性液体渗出。腹腔引流管通畅在位，可见浅红色血性液体引流。目前病人DIC症状已经逆转，意识清醒，凝血及血常规正常，但就是现在依然无尿。讨论：1，对于这种DIC病人，您会怎么处理？2，麻醉方面还可以做哪些改善？李伟：1、术中无尿：考虑就是低血压导致得急性肾前性肾衰；2、术毕出现全身瘀点瘀斑、穿刺点出血等症状：考虑就是出现DIC；3、患者入院后HB35g/L，HCT12、4%（严重出血）；加上APTT103、7s（>1、5倍正常值）切FIB降低----输入血浆840ml+冷沉淀10U，个人认为处理上非常及时；后面出现得DIC症状，考虑就是输入得量可能不足，同时没有随时监测凝血四项得变化。4、个人认为术中处理上还就是要针对有效血容量与HB、HCT得恢复；同时也要针对体温、酸中毒得纠正、凝血功能得纠正来展开；要多做血气，尽可能得控制好有效血容量以及及时纠正酸中毒。血气分析指导呼吸参数与碳酸氢钠得使用以及通过输血来调整HB与HCT；凝血四项指导我们使用FFP与冷沉淀得时机以及剂量。5、急性肾前性肾衰：治疗病因还就是首要任务，恢复血流动力学，维持与恢复血管内得容量，维持氧合与快速恢复HB。至于监测方面以什么为基础（心排量、收缩压、平均动脉压？）、还需不需要额外得液体治疗以及使用血管活性药物得问题，目前分歧还就是有得。欧莉：子宫破裂就是急诊中得急诊，一切以快为主。病人得问题很严重，肾功能不全可能就是肾前性或已经成为实质性肾衰竭。麻醉处理中可能得问题也不少：子宫破裂病人自体输血就是否违犯规程。大量长时间使用缩血管药物。补液不足或不当。期望追踪病人得预后。以汲取经验教训。范新民：这就是一个典型得失血性休克得病例，处理这种急症，尽早手术才就是根本！做为麻醉医生得我们很有必要催促手术医师，尽早开腹！另外，对于中期妊娠得患者，使用自体血回输，还就是应该更加谨慎！目前没有任何血液回收仪得厂家认定她们得滤器可以充分过滤掉胎盘组织以及羊水。日期：2011、2、2地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者男，74岁，早上急诊入院，入ICU，患者状况就是感染性休克，中昏迷，嵌顿疝，肠坏死。ICU给予阿拉明与垂体后叶素微泵治疗，血压一直测不出，血气分析酸中毒，乳酸>15。已经气管插管与股静脉置管。入室后测血压118/69，心率114，所以撤掉升压药，给予快速补液，建立有创血压，发现有创血压与无创血压相差甚远，达到40左右（有创小于无创）。术中一直这样，无创血压维持在80/60左右，手术时间大概为2小时，术中补液4000（其中胶体1500），SB250ML，术中3次血气，乳酸降到12。术后再次入ICU。讨论：1、有创低于无创血压得原因？就是动静脉短路大量开放还就是其她？如何有效处理？2、此类患者如果大量补液就是否会出现脑水肿？3、术中如何估计容量，如何避免脑与肺得水肿？黄书畅：这也就是困惑我得问题。说说自己得理解：根据欧姆定律U(血压)=I（流量）*R（外周血管阻力），无创血压得测量点在肱动脉，有创血压得测量点在桡动脉，肱动脉直径大于桡动脉，所以R（无创）<R（有创），在运用血管活性药物时，因其对于小动脉得作用大于大动脉，故R（无创）<<R（有创）。此时由于血容量不足、血管阻力大大增加（有创测压处更明显），I显著减少。最后无创I（轻微减少）*R（轻微增加）>有创I（显著减少）*R（显著增加）。这个道理类似于2*2>1*3，50*50>1*100。李昆洪：有创血压与无创血压比较有这样得规律:血压正常或就是偏高得时候，有创血压>无创血压；反之低血压，低体温，休克患者，有创血压<无创血压。据说就是无创血压测量时由于血压低，信号弱，反复充气引起得蓄水池效应。钟军：患者休克时，由于有效血容量不足，导致血压下降。当行NBP监测时，由于袖带充气加压，通过肌肉组织将血管压闭，此时压闭血管近心端，血容量逐渐增多，相当于一个蓄水池得作用。当放气时，外加压强逐渐降低，当降至内外压强相等时，积聚得血液在心脏收缩时冲过压闭得血管，引起血管外部得压强增大，产生较高得NBP值。它就是根据柯罗特柯夫“断、续流”原理进行测压得，就是一系列物理原理与现象得反映。范新民：我记得有一幅画“大河水满小河涨”，描绘得就是农民丰收得场景-----记忆深刻。上个星期我在健康报上又读到此句话。生动得描述了体循环与肺循环之间得关系。肺循环就是一个小循环，体循环液体过多，一定会到肺循环。常说：为什么受伤得总就是肺？体循环液体多一定会有肺水肿，只不过有时不明显而已。体循环感染性休克，炎性因子一定攻击肺循环，导致ARDS。很奇怪，中医还说肺与大肠互为表里，这一点我研究了一下，中医院治疗哮喘病人，给予大黄泻肠，哮喘大有减轻。日期：2011、4、16地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者，男，58岁，右拇趾术后伤口渗液一月入院。一月前糖尿病足行右拇趾截趾术，出院后伤口一星期裂开有渗液行扩创+VSD引流术，术后不久右拇趾坏死，今行右小腿中下段截肢术。诊断糖尿病足，2型糖尿病。余无异常。选择L2-3间隙行蛛网膜下腔阻滞麻醉，脑脊液回抽畅，注入0、75%布比卡因1、8ML+吗啡0、2mg共2ML。翻身测麻醉平面T9-10，血压125/70，P82,Sao99%。复方氯化钠500ML滴完，随换低右，5分钟后患者述全身针刺感，大汗淋漓，随后感胸骨前疼痛，胸闷。有濒死感。患者烦躁述苦，生不如死。测血压86/46---68/40-------48/28,96%，P86--110、麻黄素15mg血压无效，心率加快，考虑低右过敏随换复方氯化钠，吸氧，肾上腺素1mg+NS250ml（随手拿得），1ml推注，1min后追加1min，血压86/48，P110,96-97%，查体无红斑，面色苍白，全身开始寒战发抖，加万文滴入，甲强龙160mg+地塞米松10mg快速滴入，去氧肾上腺素微泵不能维持血压，患者感呕吐，再追加10ug肾上腺素，血压回升，随即抽取上述肾上腺素稀释液20ml微泵15-20ml/h滴入，血压控制在110/65，P120,96-97%，患者感胸痛缓解，稍感胸闷。万文500ml滴完，逐渐减少去氧肾上腺素与肾上腺素得，血压86/50,P125、97%，万文滴完加霍姆，历时35分钟，停用血管药物，反复测血压96-110/50-65，P110，99%。送入病房交班122/70,P110，97%。讨论：该患者诊断过敏性休克就是否成立，有没有肺栓塞得可能，在抢救过敏性休克得过程中有什么不妥得地方望请指教。左栋明：第一诊断考虑低血糖性休克。其次蛛网膜下腔用吗啡剂量应小于0、1mg，如果用了0、2mg会不会出现呼吸抑制，低血压，所以患者烦躁、胸闷。没有皮疹、荨麻疹，而直接表现为低血压得过敏反应还很少见。陈梅：不同意过敏性休克与低血糖得说法。更容易想到得就是一个血容量不足得病人，腰麻过后，血容量更显不足，这就是再用低右扩一下血管，不发生休克说明病人身体素质较好。有万文就不用低右了，特别就是低右40。血容量补足了再用也不迟。李昆洪：我认为您这例麻醉，不就是过敏性休克，就是因为麻醉平面过高，抑制了呼吸循环，加上吗啡作用，所致得症状。翻身测麻醉平面T9-10，消毒应该抬高患肢，放下患肢后，再测平面，此时应该比T9高，改变体位会影响麻醉平面。您这例，我猜测平面不会低于T4，有可能高于T2了，不知患者出现症状后测平面没？虽然有糖尿病，但椎管内麻醉对血糖影响较小，不像全麻影响那么大。小腿高位截肢，如果用止血带，L3-4穿刺足够了。如果不用止血带，L4-5穿刺平面都够用，没必要穿刺那么高，穿刺节段越高，带来得意外损伤或并发症越大，患者舒适性越差。杨天明：1、初步分析此病例，第一个印象就是【冠心病心绞痛发作】，考虑“心源性”诊断得理由如下：①患有2型糖尿病（病史及治疗情况，不详）②因糖尿病，已并发严重慢性并发症——糖尿病性足病就是其中得一种，目前已达到需要截肢得地步，提示下肢动脉已存在明显得“动脉粥样硬化”改变。——【其它因糖尿病引起得常见慢性并发症有：糖尿病性高血压病、糖尿病性肾病（肾功能衰竭、尿毒症）、糖尿病性眼病（模糊不清、失明）、糖尿病性脑病（脑血管病变）、糖尿病性冠状动脉狭窄心脏病（冠心病）、糖尿病性皮肤病（斑疹、搔痒）、糖尿病性性功能不全病等等，多数都就是导致糖尿病患者死亡得主要原因】。③本例发病期间主诉较为突出：【输注低右5分钟时，首先自述全身针刺感，大汗淋漓，随后感觉胸骨前疼痛，胸闷，濒死感，烦躁述苦，生不如死。随着肾上腺素、激素治疗，血压上升，自述胸痛缓解，稍感胸闷】，就是心绞痛发作得典型征象，其间始终不存在意识消失昏迷得征象，就是诊断得要点！——估计本例因糖尿病，已并发“冠状动脉血管粥样硬化”改变，平时可没有任何征象。但在术中，因情绪波动、或止血带疼痛、或手术疼痛刺激，诱发了冠脉痉挛，狭窄加重，诱发心肌供血骤减，因心肌缺血可导致剧烈胸痛、胸闷、欲死得征象；因心肌缺血可导致心排血功能受累，排血量骤减，导致继发性低血压、心率增快（心源性低血压）。——导致动脉硬化得直接原因不在于血糖得高低，而在于血脂得多少，尤其就是高密度脂蛋白（简称HDL）得多少与氧化得低密度脂蛋白（简称Ox-LDL）状况。2、低血糖休克、过敏性休克、神经性休克、低血容量休克，感染性休克，病因虽各不不同，但当血压突然下降、发生严重低血压之际，大脑供血突然不足，可先表现一过性烦躁，但延续时间不会长，一般都继以“意识模糊甚至消失”。——心绞痛导致心源性低血压，其表现则不然，胸痛、胸闷、欲死得征象为骤发，而且在先，而低血压就是继发于心肌缺血之后得心排血功能骤减引起，就是后续性得征象，征象有先后之分，非常重要。——一旦心肌缺血改善，心排血量上升，低血压也会随之消失。——本例采用肾上腺素、激素升压治疗，歪打正着，因同时有“扩冠”作用，心肌供血随即得到改善，胸痛缓解，稍感胸闷，心绞痛征象也随之减轻；心排血功能也随之改善，血压上升。——整个过程中，病人都有明确得胸痛、胸闷主诉与描述，提示“意识始终清晰存在”，此点与其它原因引起严重休克意识模糊消失征象，存在明显得区别。3、听了前面要论本例瞧来：不像就是“过敏性休克”，没有血液诊断检查数据得支持，所表现得征象也不完全符合。也不就是“低血糖休克”，发病后得一次血糖值在9、6mmol/L。也不存在因足坏死引起败血症得感染性休克，因术前检查“余无异常”。也不像就是“阻滞平面过高引起得“神经源性休克”，测试平面T9-10得结果，不支持阻滞过广问题。不就是肺栓塞，没有以呼吸窘迫为主得任何征象。日期：2011、8、1地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者女70岁，因无诱因腰12爆裂性骨折入院，拟行切开复位内固定术。36年前产时出血诊断席汉综合征，30年前诊断冠心病，目前自述患有甲状腺功能减低。心超：EF36%，全心收缩功能减弱，左心室增大，二尖瓣关闭不全（中度），主动脉瓣关闭不全（轻到中度），ECG：房颤，肢体导联低电压。血、尿、粪常规、大生化基本正常。甲状腺激素、儿茶酚胺类激素水平未查。服用强得松5mgqd20年、甲状腺素片40mgqd。患者轻度满月脸，皮肤薄，目测困难气道（短下颌），自述卧床一月余，平日活动少，活动能力上二楼既喘息不安。讨论：这例麻醉需要注意与准备哪些呢？武贵林：席汉氏综合症，当产后发生大出血，休克时间过长，就可造成脑垂体前叶功能减退得后遗症，表现为消溲，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等，严重者可致死。可有促性腺激素与泌乳素分泌不足、促甲状腺激素分泌不足、促肾上腺皮质激素分泌不足、垂体危象等等严重后果。说说麻醉相关得：1，甲减与皮质醇水平低下得病人，麻醉药得外周作用很明显。诱导后常见顽固性低血压，低心率，气道压偏高。甚至伴有低血糖。而且儿茶酚胺类不敏感。术前得纠正就是必须得。但就是如果合并冠心病，过分得纠正可能增加心脏负担。但就是如果术前不纠正，一旦出现，甲状腺激素目前国内好像没有针剂。皮质醇类得倒就是好办。所以，术前得纠正需要考虑一个度得问题。但就是，就楼主说得那样得状态来说，目前直接麻醉就是不妥当得。2，血管内容量控制，就是应该湿一点还就是干一点？长期皮质醇激素替代得病人，其实都就是有水钠储留问题得。高血钠出现得几率也会比较高，但就是一般不会短时间内致死。对于这个ACTH水平比较低下（猜测）得病人，一旦出现低血钾，会非常棘手。按照我得经验，如果容量不足，想把电解质调整好，那就是很困难得。而这个病人，完全可能死于低血钾。所以，我建议轻度扩容，保障HGB。如果我做，我会气管插管后顺便插个胃管，可能胃管补充甲状腺素得效果很难说，但就是用胃管补钾，降血钠，还就是比较靠谱得。监测尿量也就是必须得。有可能多尿，低渗尿。对症治疗就可以3，血管活性药物得选择。建议第一选择多巴酚+去氧。备着血管加压素（垂体后叶素）。要保证静脉通路通畅与稳定。陈梅：患者常年吃激素，导致骨质疏松，出现了L2爆裂性骨折。不过楼主没有提供影像学资料，估计就是压缩性骨折。如果真得就是这样得话，其实可以做经皮椎体成形术。这个患者得治疗如果采用保守治疗与传统得手术治疗，本人觉得都不妥。保守治疗：长期卧床可以加重骨质疏松，导致褥疮、坠积性肺炎等并发症；传统手术治疗：由于患者夹杂疾病较多，对手术得耐受性大大下降，即使用椎弓根螺钉对骨质疏松得椎体把持力估计也不够。所以这个患者除考虑麻醉得难度，还可以从治疗手段下手。日期：2011、10、11地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：昨天遇见一例病人：72岁男性，W=62Kg，肺癌，做右全肺切除，术前检查肺功就是重度阻塞性通气功能障碍，血气检查轻度低氧，氧分压70mmHg，另有高血压病史数年，规律口服硝苯地平，血压控制良好。余检查正常。入室有创血压140/80mmHg，心率75bpm，常规诱导，手术开始，术中游离过程中出血约有500ml左右，手术医生想要输血，取了2、0URBC，200浆，手术时间不长，约有一个半小时，期间生命体征一直很平稳，心率在70~80bpm，血压在120/70mmHg左右，红细胞输注完毕时冲水准备关胸，血浆输注过程中肋骨已经关好在缝第一层肌肉，这时血压突然开始下降，逐渐下降到90/50mmHg，一开始以为就是动脉套件堵了，用肝素水冲洗后血压没变化，这时心率无变化，给予苯肾100ug没反应，血压持续下降，又给予麻黄碱10mg，血压还在往下掉，最低到了50/30mmHg，心率倒就是升上去了，到了110bpm左右，后直接一支多巴胺稀释到20ml静推，还就是没反应，胸引管引流量几乎没有，但还就是不放心，让术者拆线查瞧，止血很干净，无出血，不多想，副肾一支稀释到100ml盐水里，分次静推，终于，血压开始有点反应了，待到一支副肾推完后，血压升到了100/50mmHg左右（期间钙剂，激素其她治疗不表），瞧时间已经过去将近20分钟，因为期间有很多人参与抢救，大家都在推测就是什么原因引起得低血压，期间考虑过心衰，但就是患者心功能良好，因为就是全肺切除一直有意在控制入量，至血压开始低时算上血才输了1500ml液体，出血500ml，尿量200ml，手术时间2h，都觉得应该不就是心衰。最后实在想不出其她原因，只能算到过敏性休克上了，但就是患者得症状太不典型了，除了血压低以外没有任何得表现（皮肤黏膜，尿，气道压，甚至连心率都没有变化），只有一个低血压得表现。讨论：术中血压低就是啥原因，应该怎么处理。黄世峰：此时患者在右室前负荷已经增大得情况下，右室后负荷又增加一倍多，心衰风险极大。当然，要有这个知识才能理解这个风险。关于补液多少，也就是相对得。不同得心功能，能耐受得前负荷与后负荷差异极大，对一个人来说正常得补液量，对另一个来说可能就是致命得。曾经我也很迷信书本上得公式，但就是真正处理以后再监测结果，就明白其中得差异之大了。在有能力清楚病情状态之时，不要太依靠模糊。如果之前能识别这就是一个高风险患者，我想监测一下前负荷就是不错得选择，就算就是测CVP，也有一定得价值。曾经我遇到一例肺叶切除得麻醉，术中血压下降，瞧瞧出血不多，补液有1000多胶体，一接CVP有19，立马给速尿，血压好转。让我切实体会到了胶体得扩容效力与胸科手术得特殊。楼主得处理存在一个思维盲区，就就是一瞧到血压下降，大家往往想得就是容量不足或血管张力下降，因为这就是麻醉科最常见得，但就是忽略了心功能。血压依赖血容量、心功能与血管张力，这个概念一定要牢记，这样才会在遇到问题时分别分析处理而不就是一味升压。左栋明：患者全肺切除前后机械通气情况下氧饱一直都未下降，术中测得动脉血气氧分压也不低，至于大家分析得右心负荷得骤然增加情况肯定就是存在得，但我们考虑这就是否能成为低血压得一个必然原因，右肺动脉结扎后至血压下降，中间有挺长得时间，就是因为右心耐受了一段时间得高负荷后突然衰竭了？？给副肾之后血压有所回升，对其她药都没反应(去甲已经稀释了，但副肾有效后就没给)就是否更倾向于过敏性休克呢？黄鸿乔：1这种病人，测个CVP应该就是很简单很有用得，首先右心衰，会不会表现为cvp得增加？然后全肺切限制输液室对得，但就是cvp很低，表明了右心功能良好，更表明了容量就是不足得，就是可以输液。难道全肺切您没穿深静脉？病人对血管收缩药不敏感，说明病人血压低另有原因，在继续对症治疗得同时，应该想想原因，而不就是一味得对症治疗。2没提及潮气量，呼吸频率等参数，也没有提及术中，尤其就是全肺切后血气中，PCO2，BE值等参数，只提及PO2就是不够得。3最后一点，麻醉要个体化，各种方案要根据病人得情况随时调整，而不就是按部就班。钟军：1．虽然这个病人就是重度COPD,做了右全肺切除，也可能存在肺动脉高压，但就是关胸时出现低血压，并且只有肾上腺素才能纠正，还就是应该考虑心源性得因素，而且这种因素就是一过性得，因为肾上腺素分次推注后缓解。2．其实很多胸科手术在关胸时会出现一过性低血压，可能得原因有1、欠容量合并肺膨胀导致回左心血量不足2、开胸刺激减少3、二氧化碳排除增加，一般加快输液与使用少量血管活性药物可缓解。本例患者最低血压50/30，需要使用一支肾上腺素分次才能缓解，而且血压才到100/50，不得不令人想到过敏得可能，虽然没有皮疹、高气道压，但就是维持20分钟左右还就是应该高度怀疑过敏或类过敏反应。3、病人术前就是重度COPD，可能有肺心病，做右肺切除就是风险太大了。切除右肺后可发生低氧高二氧化碳、高肺血管阻力，高肺血管阻力可导致右心衰，但就是这种右心衰为何没有发生在关胸前、为何一支肾上腺素分次注射后好转，不得让人怀疑右心衰急性发作得诊断。4、COPD得病人膨肺后，肺就是不容易复原得，过渡膨胀后不仅会导致肺血管阻力增加与肺血管床容量增加,还会引起纵隔扭曲，纵隔扭曲后出现得低血压当然就是需要强效血管活性药来纠正得。后来随着左肺形状恢复后才血流动力学才能稳定，不需要肾上腺素支持。5、这种人没有做血气分析也不知道动脉血氧、二氧化碳如何，重度COPD术前二氧化碳应该高得，机械通气后二氧化碳排除减少而呼气末动脉血二氧化碳差增加，单肺通气后就是不就是二氧化碳出现不可接受得增高？右肺切除后，左肺血管血流量增加就是否导致二氧化碳快速排除？从而出现二氧化碳排除综合症。日期：2011、12、19地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：男性73岁，68kg，高血压冠心病史，2年前发心绞痛，口服救心丸缓解。现日常活动可，登5搂无明显心慌胸闷。EKG：完右+左前分支阻滞。胸片及实验室检查无明显异常，拟行LC术。麻醉前嘱张口目视口咽无明显异常。丙泊酚120mg+芬太尼0、1mg+罗库溴铵35mg诱导后面罩给氧感觉阻力大，胸廓起伏不好spO2可维持99%，循环稳定，2分钟后置4号喉罩2次均失败，面罩给氧（阻力仍大），D、X、M10mg后改气管插管，下颌紧，喉镜置入困难，只可见会厌尖端。试探插管失败，滑入食道。退出导管面罩给氧，已无法捏动皮囊，尽力托下颌，无效。置入口咽通气道后仍无法面罩给氧。spO2降至80%，口唇现紫绀。紧急行气管切开，心率50次，Bp120/80mmHg。1分钟后spO2降至50-60%，心率忽降至20次以下,脉搏波直线，考虑电机械分离。立即副肾1mg，氢考100mg。心率提至130次，Bp200/120，给予硝甘1mg,后，Bp160/100，心率未变。3分钟后气管切开完成，过度通气，碳酸氢钠100ml，心率逐步降至90次，血压135//90，查瞳孔5mm。查血气轻度呼酸代碱，生化正常。气管切开后15分钟苏醒，潮气量400ml,询问无心慌胸闷。征求家属意见，仍行手术。丙泊酚80mg+芬太尼0、05mg+阿曲库铵20mg后行LC术，丙泊酚200mg+芬太尼0、05mg+瑞芬0、2mg静脉泵维持，15ml/h，手术20分钟，术中平稳。术毕10分钟自然苏醒，潮气量400ml，心率90次，血压140/95，脱氧spo290%，经气管导管用细导管给氧5L/m，spo295%，观察1小时，情况稳定，询问病人表示器官造口创口疼痛外，无明显不适，送回病房。讨论：喉罩不能通气原因兰林森：术前没有充分评估插管条件，插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情况）。为什么面罩给氧阻力大，气道痉挛吗？听没听下肺，有没有哨鸣音呀？患者有没有颈部肿物呀？或者说有没有丛隔肿物压迫气道呀？患者术前睡眠情况如何？置入口咽通气道后仍无法给氧，可能：1，患者体质较瘦，面罩漏气；2，气道痉挛，气道阻力高；3，丛隔（或颈部）肿物压迫气道。刘悦：我更倾向于喉痉挛，不知面罩加压通气时，有无喉鸣音？另外不能排除1，芬太尼得快速推注引起得胸壁僵硬；2，会厌根部较软（肿瘤，外伤，炎症）堵塞气道，应用肌松剂后更明显。范新民：前面得同事质疑芬太尼得用量，我理解这就是因为麻醉方案就是插喉罩，对于73岁得老人，0、15ug/kg芬太尼插喉罩也勉强够了。同样，肌松药也只用了0、6mg/kg不到。这个病人得问题其实就是从诱导就开始了得：1、术前得气道评估仅有一句张口目视口咽无明显异常，显然缺乏规范得评估；2、已经出现了面罩通气困难，依然没有引起警觉；3、两次喉罩置入失败，且继续面罩通气困难，患者缺氧已经开始，应该考虑呼叫帮助或苏醒病人；4、决定改行气管插管前应加深麻醉，追加芬太尼及肌松药；5、可视化……、从起始环节就开始通气不足却没有正确处理，最终发展到NANV（不能通气，不能插管）得地步，实在就是挺可惜得。前面有人认为就是发生了喉痉挛，楼主得肌松药虽用量较少但也接近0、6mg/kg，在插管期间就发生喉痉挛得可能实在不大。日期：2012、2、24地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者王某，男，16岁，身高155cm,体重44kg,因“先天性脊柱侧弯”入院，胸段Cobb角约40°，腰段Cobb角约45°，拟明日行矫形术。体格检查：神志清楚，发育尚可，双下肢感觉、运动基本正常。既往史无特殊，无药物服用史、麻醉手术史。家族史：其父几年前因外伤行剖腹探查术，未见异常。实验室检查：血常规、凝血三项、肝肾功、电解质、腹部彩超、心电图、心肌酶谱正常。心脏彩超示：左房增大，二尖瓣前叶钙化灶。平时上体育课小跑、打篮球无心慌、气短。肺功能测定正常，颈椎核磁未见异常，胸段核磁示：胸段脊柱右侧畸形，呈S型，胸髓、椎体、附件未见异常，腰段核磁示：腰椎序列不连续，脊柱向左侧突畸形，腰1、2椎楔形改变，椎管、椎旁未见异常。讨论：1）脊柱侧弯得病人就是否易发恶性高热？此例病人需做什么措施预防？2）骨科主任估计出血约1500-2000ml吧，若要同时做椎体切除（1—2个）得再多出400—800ml左右，这样术中控制性降压最好。但当平均动脉压为55时，对脊髓、视网膜（尤其俯卧位下）供血有无影响？3）术中给何种止血药更好？止血敏or氨甲环酸？会不会血栓形成？4）术中唤醒具体需怎样操作？武贵林：1、术前要充分了解患者得心肺功能、心脏压迫情况。2、在麻醉维持应尽量选用短效麻醉药物，吸入麻醉药用七氟醚，且七氟醚本身对心脏也就是有保护作用得，至于肌松剂得使用，此病人无药物过敏史，也无困难气道得可能得话，维库溴铵、顺式阿曲库铵等都可以使用，考虑到术中需唤醒，诱导之后可不追加肌松剂，加深麻醉同样可以起到肌松作用。3、唤醒期间一定要保护好气管导管不要脱出。4、脊柱侧弯矫形术手术时间长，创伤大，术后还就是应做好充分镇痛。杨天明：1，脊髓与血压得关系：血压降低导致脊髓低灌注机缺血，主要影响微血管，脊髓前动脉等直径较大得血管通常不受影响。不幸得就是，低灌注机缺血主要影响脊髓得灰质，灰质中神经元得代谢需求较高，对缺血极为敏感。低血压所导致得脊髓低灌注与缺血加重脊髓得损伤。所以动脉压务必维持在90以上。（3）术中防止出血较多，往往采用降低血压得办法，但就是降低血压就会加重脊髓缺血，导致脊髓水肿等一系列恶果。这就就是一个两难得问题，这与高血压脑出血行急诊手术就是一个同样需要解决得问题。2，关于脊柱侧弯，这个问题很多见，貌似很高深，其实不然。很多患者都不超过40kg，为什么？（1）侧弯得患者多见于青少年，这与成人得退变性侧弯相区别。（2）一般女孩子多见，保守治疗失败后，手术治疗就很重要，往往就是生长趋于稳定后行手术治疗。假设这就是您得孩子，您一定很着急，所以会尽早得诊治，所以这就就是为什么她得患者往往不超过40kg得原因。（3）简明扼要得说，脊柱侧弯最重要得就就是恢复患者正常得生理曲度并且不损伤神经，尤其就是做到不损伤神经就是关键之关键。而且侧弯手术时间长，花费大，术后并发症多，长期效果不确定，这些因素就是造成人们谈侧弯色变得原因。日期：2012、5、21地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者27岁，术前诊断：宫外孕。拟行手术：患侧输卵管切除术。术前瞧病人，一般情况好。皮肤色泽红润。既往有结核性胸膜炎。凝血功能正常。麻醉方式：硬膜外麻醉麻醉过程：入室情况BP107/76mmHg,HR105次/分，P20次/分，清醒。19：20开始3％氯普鲁卡因3ml实验剂量，寒颤给予曲马多50mgiv，6min后无脊麻及局麻药中毒现象后给追加3％氯普鲁卡因12ml（后来才发现实际上追加5ml而已，因为20ml得注射器只抽了15ml药，有5ml还在安培里面）。19：30手术切皮不痛，但到腹膜很痛。给予咪达唑仑2mg、芬太尼0、1mgiv，牵拉反应比较重。19：40进腹腔还就是痛，加2ml，BP还就是没有什么变化。19：45吸出血跟掏出血凝块估计不超过300ml，冲洗腹腔用低分子右旋糖苷。19：50追加药3ml，总共在这30min钟之内实际用药15ml，跟平时做硬膜外一次性给药15ml一样得剂量。19：55突然患者说口干，问能不能给点水喝，接着诉脸发烫，然后开始咳嗽，一直咳了约20秒钟左右，紧接着恶心，真得呕吐。连忙手动测BP，116/67mmHg，HR120次/分。估计低分子右旋糖苷过敏，又没有发现皮肤红隧给地塞米松10mg，这就是监护仪自动测血压变成64/34mmHg，马上给予麻黄碱10mg，效果不好，再给5mg，BP上升到69/37mmHg，HR还就是120多。SPO2降低到93％，瞧着嘴唇变暗。巴胺20mg加入平衡液200ml中滴注，还就是呕吐，吐出来得全就是胃液，约十分钟间断吐。患者诉胸痛。给胃复安10mg，快速输液，血压降低30min之后，才由20：25BP85/48mmHg上升到20:30BP101/49mmHg，SPO2也从93％慢慢上升到95％，96％，97％，手术也结束了,20：35BP105/49mmHg。患者还就是诉胸痛。在短短得一个半钟头总共输平衡液2100ml、手术结束，患者用手指指胸骨下半及剑突左边胸痛，但就是不就是很强烈，没有压榨性痛。送回病房。讨论：这个突然事件就是什么原因？黄世峰：1，低右过敏？没发现皮肤发红得斑疹，斑丘疹。2，麻醉原因？一般麻醉都就是血压降低，心跳减慢得啊。而且我反复测平面根本不高，胸六都不到。3，栓塞？没有像骨折那样得好考虑脂肪栓塞、明显原发病。4，心泵问题。左栋明：过敏反应，证据不足。过敏反应按照程度轻重可依次表现为：皮疹、呼吸系统症状、循环系统症状。该病例一无确切得过敏原，低右腹腔冲洗一般不会出现过敏反应；二无过敏得临床症状；三无抗过敏治疗，症状就消失麻醉引起得低血压与牵拉反应就是该病例得主要原因。宫外孕患者，血压瞧起来尚可，实际上处于循环系统得自身代偿状态。硬膜外麻醉一起效，交感神经阻滞，使代偿期收缩得血管扩展，血压自然下降，此时心率反射性增快。宫外孕患者得出血量估计就是否准确：出血跟掏出血凝块估计不超过300ml，腹腔得血液就是否吸干（由于体位关系，腹腔得血液、肠间隙残留很难彻底吸干）？术中用了多少纱布？手术台上得手术铺巾就是否干燥？有无血液外溢？一个半钟头总共输平衡液2100ml。术中输液得效果与“时机、速度、量”有密切得关系。如果在麻醉诱导期（麻醉起效前），有一定得容量填充，即使术中总量依然就是2100ml，术中也许不会出血严重得低血压。范新民：1、关腹前用低右冲洗腹腔得操作可能诱发较重牵拉反应，出现口干、低血压、呕吐等。病人麻醉后有寒颤，不知有无发热、白分高等感染证据？如有感染，腹腔冲洗可导致毒素吸收加速，从而加重循环紊乱。期间追加局麻药虽然量不多，也可能成了促发循环抑制得因素之一。低右过敏发生于静脉应用，未听说腹腔冲洗引起过敏得。2、病人得“胸痛”就是“胸骨下半及剑突左边胸痛，但就是不就是很强烈，没有压榨性痛”，很难用牵涉痛解释（盆腔脏器不出现胸部牵涉痛），疼痛得部位与性质也不象心脏缺血性疼痛，如果就是肺梗则病情不可能好转这么快。考虑可能同食道病变有关：反复呕吐得机械与胃酸刺激就是诱因，“胸痛”发生在频发呕吐之后，“胸痛”得部位实际上就是上腹部与剑突后面，相当于食道下段部位。日期：2012、9、10地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：上腹部刀刺伤患者,女,50岁,饱胃,入院时面色苍白,烦燥不安,大小便失禁、血压测不到,浑身湿泠,颈动脉触诊脉搏细速,桡动脉未能触及搏动、未及任何检查,急入手术室,入室后迅速行双侧大隐静脉,颈外静脉切开置管快速扩容、诱导前血压为30/21mmHg,心率为200次/分、麻醉诱导:氯胺酮50mg,司可林50mg快速诱导插管,成功后即开始手术、手术进行到1小时左右病人睁眼,血压为70/30mmHg,考虑为病人苏醒,遂静脉给丙泊酚50mg,芬太尼0、05mg,司可林50mg,手术进行到3小时左右,又给予同样剂量丙泊酚及芬太尼、术中因病人一直未有自主呼吸故行控制呼吸时未加用任何肌松药,直至关腹前1小时才给予司可林50mg,丙泊酚50mg即顺利关腹、术中诊断:脾破裂,肠糸膜动脉破裂,胰腺损伤,手术名称:剖腹探查,脾切除,肠糸膜动脉结扎,胰腺修补、手术历时约4小时30分钟,病人失血约5000ml,术中补晶体液12000ml,706代血浆1000ml红细胞悬液3200ml,白蛋白20g,血浆1200ml、5%碳酸氢钠150ml、地塞米松30mg、10%葡萄糖酸钙30ml、多巴胺140mg、术中所用麻药为:氯胺酮50mg,丙泊酚150mg,司可林150mg,芬太尼0、1mg、术中病人尿量为4000ml、术中监测项目:无创血压,心率,氧饱合度,呼末二氧化碳,尿量,睑结膜等、术中病人血压在术者止住出血后逐渐上升,至手术结束时血压回升至102/60mmHg左右,双肺听诊未听到湿罗音,睑结膜仍苍白但较术前已明显好转,略水肿、术毕病人即苏醒,肌力约3-4级,自主呼吸良好,遂拨除气管导管,回病房后监测各生命体征平稳,病人意识非常清醒、讨论：1,术中输液,输血及血浆得量就是否合理?2,术中所用麻药得量就是否合理?(病人做静脉切开时未用局麻药,病人亦无疼痛反应,术后访视病人,病人对术中无记意、)3,象此种急危病人,失血量如此之多,就是做静脉切开补液好还就是做中心静脉置管好?那种方法更快,更节省时间?4,就是否有简便得方法能根据失血量及病人心肺功能迅速估算出所需得晶体量,胶体量及红细胞,血浆得量?5,在基层这种失血性休克得病人非常之多(交通事故，矿难，治安案件等原因）抢救此类病人得关健就是输血，输液，但往往由于病情危急，来不及做各种准备及监测，术中输血及补液带有一定得盲目性，通常就是抱着宁少勿滥得原则。但这带来得往往就是抢救质量得不高。请问还有什么更好得办法来判断吗？左栋明：１．在输血得问题上，大出血得病人应该适当补充凝血物质．如冷沉淀物，凝血酶原复合物，血小板等．否则可能因为大量出血凝血物质大量丢失而未被及时补充而出现凝血得异常．２．在监测得问题上，我认为该病人应该进行中心静脉穿刺测CVP亦应该进行有创得血压监测．虽然这样大出血得病人在穿刺上可能有难度但这些监测就是十分必要得．这个病人手术时间比较长，如果能穿一个双腔得中心静脉导管，一路输血补液，另外一路还可以接换能器随时监测动态中心静脉压力指导补液．而静脉切开只具有补液快速通道得作用，显然就是穿中心静脉得意义大．这样大出血得病人无创血压监测很可能出现血压测不出得情况．另外无创血压在病人得血压过高或过低得时候误差较大所以应尽可能得做动脉穿刺监测动态得血压．３．这样得病人应该在手术中检测血常规，电解质，血气分析，DIC全套，依据这些指标来综合分析病人得状态，根据具体情况进行处理．李伟：1、严重大出血得病人，通常内源性阿片肽分泌系统活性增强，所以循环系统以及呼吸系统存在较为严重得抑制状态中，所以病人作静脉切开时没有痛觉反应。因此，用Katermine来诱导主要就是为了兴奋病人得循环系统，暂把病人得血压提高，这样得做法，本人也主张，但术中本人认为应该用持续得低剂量得纳洛酮来维持，这样有助于病人得脑保护以及循环、呼吸得平稳维持！而术中得麻醉维持，本人主张用咪唑，当然也可以用丙泊酚，因为咪唑对血压得影响较小，而且代谢也较慢，术中可以很好得达到镇静、遗忘得作用！2、对于这样得病人，有创监测就是首选，虽然静脉充盈不足，但也应当尽量把握好时机把它给上了，因为这样可以很好得指导输液，同时也可以作一定得心功能监测，这样大量得输液，对一个人来就是也就是一个比较严重得考验！而对于输液得成份来说，这样得大出血得病人，新鲜血液就是首选，成份血：RBC、PLT、FFP、白蛋白都要上，不然，真得很难搞。3、最后就就是内环境得监测与维护了，学会做与瞧血气分析就是作为麻醉医生得基本条件了，这样得一个病人，内环境一定比较紊乱，所以术中得血气分析、血常规、心肌酶等监测要学会瞧，学会分析，学会怎么很好得与临床结合。5、但本人也存在着一些疑问：输得晶体液达12000ml，这样不觉得太大量了吗？为什么用去极化得肌松药而不用非去极化得呢？这样对机体得干扰不就是更少吗？（当然，在这样得病人用少量得非去极化肌松药就够了）病人术中为什么尿量达4000ml，用过利尿药吗？钟军：1，现有条件下有此结果实属不易将此病例拿来讨论与大家共享，目得也就是相互交流，取长补短，共同提高。2，该病人入室时病情危急，中枢神经系统抑制，有脑缺血表现，心跳随时可能骤停，这类病人一旦停跳，再复苏可能很渺茫，所以一开始快速输血补液必要时用升压药保证一定得舒张压就是关键，避免一切心肌抑制因素。麻醉诱导要求高，药多药少都不行！3，作为麻醉医生，我们更要考虑整个围术期病理生理变化，重点可能放在脑保护，心功能维持，可能术中术后出现得ALI与ARDS、防止DIC。4，改善微循环就是休克治疗得重要一关，不同类型得休克与休克得不同阶段治疗策略与重点不一样，不能一概而论，最简单得方法您可以观测甲床毛细血管充盈时间体温恢复等，而内脏灌注可以瞧尿量。5，该病人监测条件不好就是遗憾，有很多原因，但我们可以查血常规，瞧尿比重等多途径了解病情变化，而血气，电解质就是必须查得并且要多次动态观测。这种病人并不象外科医生说得中心静脉会塌陷。好得条件还就是要争取啊！6，人体血液胶体渗透压70％靠白蛋白，白蛋白如今已广泛应用出血性休克，创伤，肝硬化腹水，肾病浮肿等治疗，疗效已被公认。倒就是白蛋白制剂中得某些生物活性物质对微循环有损害。日期：2013、1、13地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：谢某，男，50岁，直肠癌术后第三天并发感染性休克急诊入手术室，拟行剖腹探查术。入室情况：意识模糊，四肢厥冷，呼吸费力，腹部明显膨隆，无尿。胃管引流100ml咖啡色液体。入室监测：HR158bpm，BP90/60mmHg（多巴静脉滴注,剂量未知），SpO292%。给与咪哒唑仑2mg,芬太尼0、2mg,万可松6mg,快诱导插管。机械通气。此时Peak21左右。BP80/50mmHg,HR150bpm,SpO2逐渐上升至94%。迅速开通中心静脉，快速扩容（当时并未监测中心静脉压）。给与DXM20mg，多巴10ug/kg/min维持。因四肢厥冷，无法摸及外周动脉脉搏(除颈动脉搏动外其余均未扪及，包括股动脉)，有创动脉监测未成功。此时静脉血气示：PH7、11，PO240mmHg，PCO255mmHg，BE-18，Hb78g/L、给与NaHCO3150ml纠酸。速尿10mg利尿。手术入腹后发现肠管明显扩张，部分小肠坏死，未见肠蠕动。肠系膜血供差。行坏死肠切除术。术中异丙酚100mg/h维持，间断给与芬太尼与万可松。麻醉诱导后2h内共输入胶体2000ml，晶体2000ml，红细胞4u，血浆400ml。血压逐上升至106/70mmHg左右，HR126bpm，SpO294%。尿量少，分别给与速尿20mg、40mg、60mg后出尿约300ml、此时足背可扪及脉搏，立即行右足背动脉穿刺成功。测动脉血气示：PH7、22，PO253mmHg，PCO250mmHg，BE-13，Hb90g/L，血糖2、2mmol/L。再次补NaHCO3150ml纠酸，50%GS20ml。诱导后第3小时，SpO2逐渐下降，Peak上升至39mmHg。气管内吸引无明显分泌物。当时考虑麻醉浅至支气管痉挛，给与芬太尼0、1mg，万可松2mg加深麻醉，氨茶碱0、25g泵入扩张支气管。气道压无明显改善。BP渐下降至70/56mmHg,HR145bpm，SpO287%，测CVP20mmHg，听诊双肺湿罗音。行压力模式通气，