胸外科闭合性气管及支气管破裂临床诊疗指南

胸外科闭合性气管及支气管破裂临床诊疗指南【概述】气管、支气管破裂多发生于严重的胸部撞击伤或挤压伤。近年来随着交通事故伤的不断增多，闭合性气管及支气管破裂已不少见，并成为胸部创伤早期死亡的原因之一。其发生机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：①胸部遭受突然的暴力挤压时，其前后径减小，横径增大，两肺向左右分离，当隆突受到的牵扯力超过一定限度时，主支气管即可发生破裂。②胸部受挤压瞬间，声门紧闭，气管被挤压于胸骨与脊柱之间，气管内压力骤然增高，远远超过胸膜腔内压力，气流冲破气管壁而发生破裂。③在解剖上，环状软骨和气管隆突部相对固定，而肺悬垂于两侧。当胸部受伤时，肺被挤向两侧及向后方，对隆突附近的支气管产生剪切力，导致该部破裂。因此，临床上80%左右的破裂部位是在距隆突2.5cm以内，裂口常发生在分叉部或气管膜部与软骨结合部。左侧与右侧支气管破裂的发生率无显著差异。部分患者可因气管破裂的裂口被血凝块或软组织阻塞，早期未能明确气管破裂的诊断，渡过急性期后，局部形成瘢痕，引起狭窄、甚至完全阻塞，造成阻塞远端的肺不张。如阻塞远端发生感染则可产生肺脓肿及支气管扩张等。【临床表现】早期支气管破裂砰吸困难及发绀：引起呼吸困难的主要原因有:①气管破裂引起的单侧或双侧气胸；②血液或分泌物阻塞下呼吸道；③并发肺挫伤；④受伤气管或支气管黏膜水肿或血肿等。伤后早期常有咯血，咯血量多为少量至中量，罕有大量咯血者，有时为泡沫样血痰。根据破裂部位气胸可为单侧或双侧，并可迅速发展为张力性气胸。若纵隔胸膜完整，气管或支气管破口与胸膜腔不相交通，则气胸表现不明显，突出表现为纵隔气肿。这类无气胸表现的气管或支气管破裂，易被忽视而转为慢性期。纵隔及皮下气肿亦是气管或支气管破裂的常有症状，常起始于颈前胸骨切迹上方的皮下，并迅速向颈、胸及腹部蔓延，引起广泛而严莺的皮下气肿。慢性期的临床表现可有胸闷、气短、憋气及发绀等。这些呼吸功能低下的表现，除了萎陷的肺叶减少了呼吸面积外，更重要的是肺内存在右向左的分流，一侧肺萎陷时肺内右向左的分流可达20%〜30%。如发生继发感染，可出现肺部感染的症状及体征。患侧叩诊呈浊音、呼吸音消失。气管向患侧移位。【诊断要点】早期支气管破裂血胸及气胸的临床表现。X线检查早期可见脊柱前缘积气透光带，积气迅速增加出现严重的纵隔气肿征。纵隔胸膜破裂者出现气胸及液气胸征。一侧主支气管断裂时，立位胸片显示伤侧肺因失去支气管的悬吊作用而坠落至胸腔底部心膈角处，而一般气胸，萎陷的肺被压向纵隔肺门部。这一X线表现称之为“肺坠落征”，具有鉴别诊断的价值。胸腔闭式引流有大量漏气，经负压吸引呼吸困难未见好转，肺仍未复张。疑有支气管破裂而病情允许时可行急诊纤维支气管镜检查。慢性期支气管破裂胸部外伤史。胸闷、气短等呼吸功能下降的表现。胸部X线摄片可见肺不张的影像。纤维支气管镜检：发现支气管破裂处及支气管狭窄或堵塞。CT扫描可清楚显示盲袋状近心端或狭窄支气管。【治疗方案及原则】早期支气管破裂的处理急诊行支气管吻合，早期手术效果良好，肺功能可完全恢复。支气管撕裂无法修补或吻合，伴有广泛严重肺挫裂伤，可行肺叶或全肺切陈。慢性期的治疗采取手术切除狭窄重建气道，使肺复张。若手术切除不可能，或萎陷的肺已有严重的器质