阴道镜基础临床运用培训（飞利浦）

阴道镜基础临床运用培训目录：阴道镜组成及工作原理阴道镜检查的流程及方法阴道镜检查的报告及注意事项台式工作站电子阴道镜200-300mm宫颈阴道壁图像信号病例报告阴道镜成像系统组成及工作原理外阴窥器构成阴道镜的重要特征：三个（镜头、光源、支架）观察部位：三个（宫颈、阴道、外阴）工作距离满足：三个（易镜头操作、易检查操作、易手术操作）150-200mm

影响图像质量的主要因素：

光源、CCD、采集卡、显示器、打印机等目录：一阴道镜组成及工作原理二阴道镜检查的流程及方法三阴道镜检查的报告及注意事项（一）开展阴道镜检查的准备工作

----临床备用物品及试剂准备专门的诊室，妇科检查床。阴道窥器：金属窥器、塑料窥器细胞学刷子长镊子及长弯钳子宫颈钳子宫颈扩张钳子宫颈管刮匙活检钳玻片、标本固定液及小瓶子等棉签、长棉签、大头棉签、纱布、纱球等生理盐水、5%冰醋酸溶液和5%复方碘溶液（二）阴道镜检查基本注意事项检查时间最佳时间是月经干净后的7-10天内如果必要，阴道镜检查也可以在月经周期的任何时间进行受检者72小时内禁止阴道性交、冲洗和上药检查禁忌无绝对禁忌证相对禁忌证：急性下生殖道感染避开月经期检查试剂生理盐水5%冰醋酸溶液5%复方碘溶液原始鳞状上皮：宫颈外口的远端，光滑的淡粉色；原始柱状上皮：宫颈管内或外，单层高柱状，分泌粘液原始鳞柱交界（OSCJ）：转化区最远端新鳞柱交界(NSCJ)：转化区的最近端转化区（TZ）：又称移行带，OSCJ与NSCJ之间的区域宫颈组织解剖学转化区TZ图解柱状上皮新鳞柱交界转化区鳞状上皮原始鳞柱交界宫颈管1型转化区：转化区完全位于宫颈口外且全部可见，面积可大可小2型转化区：转化区部分位于宫颈口内且全部可见。部分位于宫颈口外，面积可大可小3型转化区：转化区部分位于宫颈口内且不能全部可见，部分可以位于宫颈口外，面积可大可小。转化区类型满意/不满意阴道镜检查：转化区是否能完全窥见满意阴道镜检查：1型转化区，2型转化区不满意阴道镜检查：3型转化区评估转化区（阴道镜检查的核心）满意阴道镜检查1型转化区，满意检查生理盐水醋酸后不满意阴道镜检查卫生部妇女宫颈癌检查项目3型转化区，不满意检查8倍10倍16倍12.5倍醋酸前醋酸前醋酸后醋酸后先用窥器暴露出宫颈后，观察宫颈分泌物的颜色、混浊度及形态以无菌干棉球轻轻拭去表面粘液，再用生理盐水，观察原始宫颈血管、病变部位和表面轮廓、颜色以及边界是否清晰，并先存储一幅原始图像用于同涂醋酸后的图像进行对比；（三）阴道镜检查基本步骤及方法将蘸有醋酸的大棉球（直径约2cm或能将宫颈盖住的，如左图所）紧紧贴住宫颈，并且保持30秒钟后移去棉球开始观察；观察醋酸作用后的上皮形态和颜色变化。颜色的变化需等待1～2分钟后才完全出现，加醋酸后观察时间太短会遗漏颜色的改变甚至误诊！醋酸反应在３分钟后消失,在采图时建议取涂醋酸第1次或第２次后的图像,若涂抹次数过多或时间间隔较长会影响观察效果,并且应与原始图像对照观察。涂抹5%复方碘溶液，观察碘试验结果，尤其注意白色上皮持续不消退或消退很慢的部位，观察其着色情况。对醋酸白色上皮持续3Min不消退且碘试验阴性（3Min不消退的芥末黄）的部位进行活检取材，并注意标记取材部位基于5%Aceticacid——时间控制方法和控制流程30s90s120s180s炎性改变低度CIN高度CIN？醋酸白色上皮随时间的变化消失?消失?无异常血管有异常血管点状镶嵌颜色厚度边界HPVISPI高度CINCa基于按键控制放大倍数醋酸反应时间醋酸反应时间对诊断的重要性:醋酸反应及碘试验计时控制非常重要！1、生理盐水目的：清洁作用评价宫颈/阴道毛细血管和血管观察有无粘膜白斑初步确认转化区方法：生理盐水的大棉球轻轻拭净宫颈/阴道表面分泌物镜下所见：粘膜白斑，组织学诊断多为湿疣，也可能是CIN2-3血管经生理盐水作用后易于显现异型血管，常提示宫颈浸润癌2、5%冰醋酸溶液配制：5ml纯冰醋酸+95ml蒸馏水目的：再次确认宫颈转化区识别病变上皮方法：大棉球湿敷宫颈30S以上拿开，然后再观察镜下醋白上皮：正常柱状上皮与未成熟鳞状化生上皮：短暂的上皮肿胀与变白，很快消失；正常转化区：醋白改变约一分钟后逐渐消退高度上皮内病变：醋酸白反应速度快，持续时间长，消退慢;低度上皮内病变：醋酸白反应速度慢，持续时间短，消退快并非所有的醋白上皮都存在宫颈病变;并非所有的宫颈病变都有醋白改变3、复方碘溶液配制：10g碘化钾+100ml蒸馏水+5g碘目的：识别碘染色阳性与阴性的上皮（糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征）方法：用蘸取复方碘溶液的棉棒轻触压涂抹宫颈/阴道观察区域镜下动态观察：碘染阳性：正常/成熟分化的鳞状上皮碘染阴性：柱状上皮/或未成熟化生上皮；炎症；先天性转化区；绝经期后/或雌激素缺乏；宫颈癌：阴性，表面不平，可造成碘液的残留；高度病变：灰暗/肮脏的芥茉黄色；低度病变：明亮的桔黄色，或呈龟背样、斑点状只要怀疑为宫颈浸润癌或HSIL者必须取活检经阴道镜指引下宫颈活检术阴道镜检查满意，怀疑为高度以上病变的活检经阴道镜指引下宫颈活检术宜在宫颈病变最严重的部位多点活检经验不足者，宜在转化区内新鳞柱交接3、6、9、12点四点取活检细胞学结果为ASC-H、HSIL、AGC，即使阴道镜检查未发现异常，也应取活检经阴道镜指引下宫颈活检术阴道镜检查结果满意，宜在转化区内新鳞柱交接3、6、9、12点四点取活检阴道镜检查结果不满意，无宫颈锥切术禁忌症时，可行ECC，也可行诊断性LEEP对绝经后女性经阴道镜指引下宫颈活检术多为转化区不能完全看见，宜转经验丰富医生阴道镜检查和活检为评估宫颈管内病变，可以适度放宽诊断性LEEP指征宫颈转化区的活检取宫颈活检的方法首选最异常的区域先后唇后前唇多点活检活检仅需2-3mm深，怀疑浸润癌时，活检应略深些CIN的活检没有必要取毗邻的正常上皮

溃疡的活检，必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮经验不足者，宜选择转化区内、四个象限分别取活检细胞学ASC-US：阴道镜检查正常者，允许6-12个月后复查宫颈细胞学宫颈细胞学结果为LSIL：阴道镜检查满意，为HPV亚临床感染或小灶性LSIL者患者年轻者，可酌情不取宫颈活检，6个月后复查妊娠期细胞学ASC-US,LSIL：阴道镜下排除高度病变或浸润癌者阴道镜检查后酌情不取活检的建议以上宜由有经验的医师判断决定目录：一阴道镜组成及工作原理二阴道镜检查的流程及方法三阴道镜检查的报告及注意事项阴道镜检查图文报告要求----建议4幅：原始宫颈图、生理盐水后的绿镜图、醋酸试验3Min中、碘试验后的典型图片阴道镜图文报告必须记录：患者信息必要病史（主诉）阴道镜检查指征阴道镜检查满意/或不满意

----正常转化区或异常转化区

阴道镜检查初步拟诊断阴道镜检查诊断术语的规范化（一）正常阴道镜所见：原始鳞状上皮，碘试验着色柱状上皮或柱状上皮异位，碘试验不着色正常转化区可见未成熟的化生鳞状上皮可见柱状上皮小岛柱状上皮（腺上皮）异位可见腺体开口（或化生上皮的白环）可见纳囊增生肥大碘试验着色碘试验部分着色碘试验阳性（正常）原始鳞状上皮(碘试验着色)柱状上皮或柱状上皮异位(碘试验不着色)正常转化区：

未成熟的化生上皮(碘部分着色)

可见柱状上皮小岛)

腺体开口纳囊临床版：筛查版：边界表面构型与色泽腺体开口形成时间----------------------------------------------------------------------------------------------------------醋白上皮轮廓模糊，不规则，显羽毛状、锯齿状、指状或显地图状，临近SCJ。醋白上皮轮边界弥漫，不规则，不在SCJ上醋白上皮边界清晰

----------------------------------------------------------------------------------------------------------醋白上皮表面光滑，颜色亮白或半透明醋白上皮表面致密厚实，颜色厚重显灰白醋白上皮表面粗糙不平或有小乳头样突起醋白上皮厚而致密，显猪油状、脑回状，边界清晰或卷曲柱状上皮内有浓厚的醋白上皮表面不规则，真性糜烂或溃疡上皮质感脆，易脱落，表面有触血或渗血

----------------------------------------------------------------------------------------------------------醋白上皮可见致密斑块或高危腺体开口（腺体白环或腺体开口被阻塞隆起）腺体开口异常增多、扩大，形状不规则

----------------------------------------------------------------------------------------------------------醋白上皮形成慢，消失快醋白上皮形成快，消失慢醋白上皮形成慢，消失慢

----------------------------------------------------------------------------------------------------------临床版：

1、醋白上皮—颜色薄透明或半透明厚致密或不透明

2、醋白上皮—边界边界清晰模糊或不规则

3、醋白上皮—表面光滑淡薄粗糙不平其他：结节或溃疡4、腺体开口腺体白环或腺体开口被堵塞隆起腺体开口异常增多、扩大，无规则5、醋酸反应时间

形成慢，消失快

形成慢，消失慢

形成快，消失慢筛查版：（二）异常阴道镜所见：醋白上皮变化点状血管：---------------------------------------------------------------------------------------------细小点状血管（颜色浅红），管径和间距均匀粗大点状血管（颜色深红），管径和间距不均匀----------------------------------------------------------------------------------------------镶嵌状血管--------------------------------------------------------------------------------------------细小镶嵌状血管（颜色浅红），形状规则，无扩张粗大镶嵌状血管（颜色深红），形状不规则，显扩张状----------------------------------------------------------------------------------------------其它：----------------------------------------------------------------------------------------------

可见异型血管（发夹状，螺旋状，蝌蚪状，树枝状、线团状）未见血管分布------------------------------------------------------------------------------------------------（二）异常阴道镜所见：

醋白上皮血管形态临床版：

1、

血管

点状血管

细小均匀

粗大

镶嵌

细小而规则

粗大而不规则

异型血管

发夹状、罗旋状、蝌蚪状等2、未见血管

3、病变部位转化区内转化区外

筛查版：不着色不着色区显芥末黄/暗黄不着色区显亮黄碘试验阴性（异常）点彩状、龟背样、地图状（二）异常阴道镜所见：碘试验不着色（呈亮黄）不着色（呈芥末黄/暗黄）临床版：筛查版：尖锐湿疣亚临床湿疣（SPI）角化症（白斑）息肉脱膜炎变（妊娠期）炎症改变糜烂（真性糜烂）萎缩改变（激素水平低下）宫颈平滑肌瘤宫颈内膜异位灶阴道炎（三）杂类：湿疣角化（白斑）息肉脱膜样变（妊娠期）炎症糜烂（上皮缺失）萎缩其它（请注明）临床版：筛查版：慢性宫颈炎宫颈息肉宫颈粘膜外翻急性宫颈炎宫颈特异性炎症：(支原体感染,衣原体感染,淋菌性宫颈炎,宫颈结核)宫颈肌瘤宫颈尖锐湿疣乳头状瘤阴道镜拟诊：宫颈病变：低度CIN(LSIL)高度CIN(HSIL)可疑浸润癌腺上皮病变宫颈管内病变：低度CIN(LSIL)高度CIN(HSIL)可疑浸润癌腺上皮病变2、异常3、其他部位病变1、未见异常：LEEP术在临床上基础运用培训VSPCMS市场部高频电波刀用于妇科宫颈病变——宫颈环状电切术，即电圈切除（LoopElectrosurgicalExcisionProcedur）简称LEEP，90年代开始广泛应用于临床。LEEP的基本概念双极钳及电缆单极钳及电缆LEEP手术常用电极LEEP手术专用器械专用手术器械包专用绝缘手术窥器NEW１、专业用于妇产科手术器械；２、高强度绝缘材料设计,从而避免电刀电极与窥器接触对患者的影响；３、安全无毒，具有耐高温及各种医用消毒液的影响；Monsel,s止血液

NEW高频电波刀手术电极负极板LEEP刀的工作原理双回路中性极板带排烟管的绝缘窥阴器单回路中性极板双回路负极板对手术操作的安全性能门诊手术床及对病人保护方式对LEEP手术的影响1、细胞学或阴道镜检查显示CIN-II或III级2、CIN-I或残留CIN-I但不能定期随访者3、CIN-III且要求保留生育4、病灶扩展至宫颈管内5、细胞学检查阳性，阴道镜检查不满意LEEP手术适应症1、出血2、局部感染3、宫颈狭窄、粘连4、宫颈机能不全5、切缘残留病灶LEEP手术并发症手术范围：阴道镜下所有异常病变、整个转化区、鳞柱交界部、颈管下段；病变区域外0.5cm；颈管2~2.5cm，必要时至颈管内口成锥体或圆柱状年轻患者可行较小的锥切切除标本详细做病理检查锥切后手术，需4~8周宫颈锥切的手术