脑梗塞的护理及用药安全

脑梗死旧称脑梗塞，又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）,是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。与其关系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。脑梗死不仅给人类健康和生命造成极大威胁，而且给患者、家庭及社会带来极大的痛苦和沉重的负担。主要临床症状脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状有：（1） 主观症状头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。（2） 脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。（3） 躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。脑梗死部位临床分类（1） 腔隙性梗死脑梗死的梗死面积小于1.5毫米，表现为：亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。（2） 中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见。表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。（3） 大面积梗死患者起病急骤，表现危重，可以有偏盲偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。心脏移植手术过程中病人的心脏被取出，捐赠者的心脏被重新缝合到病人胸腔内。心脏移植手术可延长患有严重心脏疾病的病人的生命。大约80%的病人术后可存活2年。与其它器官移植手术一样，心脏移植手术的最大问题是移植排斥反应。如果移植排斥反应得到控制，病人的存活可达10年以上。术后病人需不定期地服用免疫抑制剂，当病人感觉身体情况好转后，在医生的指导下，可进行适当的日常活动。但必需避免剧烈的体力劳动。术后处理无菌隔离室特别监护。异丙肾上腺素2.2pg/（kg・min）持续静脉滴注3〜4天。选用有效抗生素。每日查血常规、血生化、肝肾功能。加强营养支持。抗免疫排斥药的应用。环孢素（环孢霉素A）4mg/h，抗人体胸腺免疫球蛋白10〜25mg/（kg・d），由静脉滴注。于3周后可加用激素。并不是所有的心衰患者都适合作心脏移植手术，当合并心脏以外的其他系统严重疾病时被认为存在心脏移植的禁忌证。以下情况将会增加手术并发症的发生：禁忌症：患有不可逆的严重的肝脏、肾脏或肺部疾病以及难以控制的高血压。严重糖尿病伴有终末器官损伤（糖尿病肾病，糖尿病神经病变/视网膜病变）。严重外周血管/中枢血管疾病，不能介入/手术治疗的外周血管疾病。肺动脉高压或肺循环阻力增高。5.5年内活动性或近期发现的实体器官、血液系统恶性肿瘤。6.病理性肥胖（体重指数〉35Kg/m2）或恶液质（体重指数＜18Kg/m2）。年龄＞72岁（各个移植中心对年龄上限掌握有所差别）6.6个月内药物、烟草或者酒精滥用史。原位心脏移植原位心脏移植手术是从胸骨正中开胸，暴露纵隔，打开心包，切断大血管后通过体外循环机进行辅助循环。供体的心脏在取出之前，给予氯化钾注射处理使心脏停搏，取出后放入冰中保存。通常供体心脏可以在冰中保存4-6小时。衰竭的心脏被切断周围大血管和部分左心房后从受体胸腔中分离出来，剩下的左心房组织保留肺静脉，将供体心脏修剪后植入原心脏部位与受体的血管和剩余左心房组织吻合。供体心脏复跳后，脱离体外循环机，缝合关胸。异位心脏移植异位心脏移植指保留受体心脏，且将供体的心脏植入胸腔，并将两个心脏和血管连接形成一个“双心”系统。这种术式能够给受体心脏一个恢复的机会。如果移植失败（如出现排斥反应），可以将出现排斥反应的供体心脏切除。异位移植一般用在供体心脏功能不够强健（受体体重远较供者体重大，供体心脏较弱，或患有肺动脉高压）。术后并发症心脏移植是高风险手术，在院死亡率在7%左右。心脏术后并发症包括感染、败血症、供心衰竭、出血、冠状动脉粥样硬化、慢性肾衰竭、免疫排斥反应以及服用免疫抑制剂的副作用。因为心脏移植属于异体器官移植，受体对其具有免疫排斥可能，对于心脏移植患者来说，出现免疫排斥的风险始终存在，所以必须长期应用免疫抑制剂。但是免疫抑制剂具有一定的副作用，如增加感染的可能性，出现感觉异常、易发肿瘤等。还有部分患者术后可能发生肾功能不全。环孢素：西药，适用于预防同种异体肾、肝、心、骨髓等器官或组织移植所发生的排斥反应；预防及治疗骨髓移植时发生的移植物抗宿主反应。本品常与肾上腺皮质激素等免疫抑制剂联合应用，以提高疗效；近年来有报道试用于治疗眼色素层炎、重型再生障碍性贫血及难治性自身免疫性血小板减少性紫瘢、银屑病、难治性狼疮肾炎等。用法：口服：剂量依病人情况而定，一般器官移植前的首次量为每日每千克体重14〜17.5mg，于术前4〜12小时1次口服，按此剂量维持到术后1〜2周，然后根据肌酎和山地明血药浓度，每周减少5%，直到维持量为每日每千克体重5〜10mg止。同时给激素辅助治疗。口服液在服用前一定要用所附的吸管，以牛奶、巧克力或桔子汁等稀释，温度最好为25°C。打开保护盖后，用吸管从容器内吸出所需山地明量（一定要准确），然后放入盛有牛奶、巧克力或桔子汁的玻璃杯中（不可用塑胶杯）。药液稀释搅拌后，立即饮用，并再用牛奶等清洗玻璃杯后饮用，确保剂量准确。用过的吸管放回原处前，一定要用清洁干毛巾擦干，不可用水或其他溶液清洗，以免造成山地明药液混浊。静注法仅用于不能口服的病人，首次静脉注射量应在移植前4〜12小时，每日每千克体重5〜6mg(相当于口服量的1/3)，按此剂量可持续到手术后，直到可以口服山地明为止。使用前应以5%葡萄糖或等渗盐水稀释成1:20至1:100浓度，缓慢地于2〜6小时内滴完。不良反应：1、 较常见的有厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应，牙龈增生伴出血、疼痛、约1/3用药者有肾毒性，可出现血清肌酎、尿素氮增高、肾小球滤过率减低等肾功能损害、高血压等。牙龈增生一般可在停药6个月后消失。慢性、进行性肾中毒多于治疗后约12个月发生。2、 不常见的有惊厥，其原因可能为该品对肾脏毒性及低镁血症有关。此外该品尚可引起氨基转移酶升高、胆汁郁积、高胆红素血症、高血糖、多毛症、手震颤、高尿酸血症伴血小板减少、微血管病性溶血性贫血、四肢感觉异常、下肢痛性痉挛等。此外，有报告该品可促进ADP诱发血小板聚集，增加血栓烷A2的释放和凝血活酶的生成，增强因子皿的活性，减少前列环素产生，诱发血栓形成3、罕见的有过敏反应、胰腺炎、白细胞减少、雷诺综合征、糖尿病、血尿等。(过敏反应一般只发生在经静脉途径给药的患者，表现为面、颈部发红，气喘、呼吸短促等。)严重各种不良反应大多与使用剂量过大有关，防止反应的方法是经常监测该品的血药浓度，调节该品的全血浓度，使能维持在临床能起免疫抑制作用而不致有严重不良反应的范围内。有报道认为如在下次服药前测得的该品全血谷浓度约为100〜200ng/ml，则可达上述效应。如发生不良反应，应立即给相应的治疗，并减少该品的用量或停用。禁忌：1、 病毒感染时禁用该品：如水痘、带状疱疹等。2、 对环孢素过敏者禁用。3、 严重肝、肾损害、未控制的高血压、感染及恶性肿瘤者忌用或慎用。注意事项：1、 该品经动物实验证明有增加致癌的危险性。在人类虽也有并发淋巴瘤、皮肤恶性肿瘤的报告，但尚无导致诱变性的证据。2、 该品可以通过胎盘。应用2〜5倍于人类的剂量对鼠、兔胚胎及胎儿可产生毒性，但按人类常规剂量用药，未见到该类动物的胚胎有致死或致畸的发生。3、 下列情况慎用：肝功能不全、高钾血症、感染、肠道吸收不良、肾功能不全、对服该品不耐受等。4、对诊断的干扰：⑴用该品最初几日，血尿素氮及肌酎可升高，这并不一定表明是肾脏移植的排斥反应；⑵血清丙氨酸氨基转移酶［ALT(SGPT)］、门冬氨酸氨基转移酶［AST(SGOT)］、淀粉酶、碱性磷酸酶、血胆红素可因该品对肝脏的毒性而升高；⑶血清镁浓度可减低，此与该品的肾毒性有关；⑷血清钾、血尿酸可能升高。5、 若该品已引起肾功能不全或有持续负氮平衡，应立即减量或至停用。6、 若发生感染，应立即用抗生素治疗，该品亦应减量或停用。7、 若移植发生排斥，该品剂量应加大。8、 在预防治疗器官或组织移植排斥反应及治疗自身免疫性疾病方面，该品的剂量常因治疗的疾病、个体差异、用该品后的血药浓度不相同而并不完全统一，小儿对该品的清除率较快，故用药剂量可适当加大。孕妇及哺乳期妇女用药该品可进入乳汁。对哺乳的婴儿可产生高血压、肾毒性、恶性肿瘤等不良作用的潜在危险性，故用该品期间不宜哺乳儿童用药小儿常用量：器官移植初始剂量按体重每日6〜11mg/kg，维持量每日2—6mg/kg。老年患者用药老年患者因易合并肾功能不全，故应慎用该品。注意事项：1、 该品与雌激素、雄激素、西咪替丁、地尔硫卓、红霉素、酮康唑等合用，可增加该品的血浆浓度。因而可能使该品的肝、肾毒性增加。故与上述各药合用时须慎重，应监测患者的肝、肾功能及该品的血药浓度。2、 与吲哚美辛等非甾体消炎镇痛药合用时，可使发生肾功能衰竭的危险性增加。3、 用该品时如输注贮存超过10日的库存血或该品与保钾利尿剂、含高钾的药物等合用，可使血钾增高。4、 与肝酶诱导剂合用：由于会诱导肝微粒体的酶而增加该品的代谢。故须调节