直肠癌根治性前切除手术的加速康复外科治疗

直肠癌根治性前切除手术的加速康复外科治疗

加快康复训练（ts）是治疗烧伤患者的一系列优化措施，以获得医学证据，缩短或降低手术患者在生理和心理创伤中的积极性，以便患者在快速恢复中获得快乐。在腹部外科中,早期开展加速康复外科研究的领域是结肠切除手术,结果病人术后2~3d就可以康复出院。本研究选择20例直肠癌前切除病人作为加速康复组进行外科治疗(加速康复组),与同期传统的直肠癌前切除病人(传统方法组)22例作为传统方法组进行对照研究,观察直肠癌前切除术能否如同结肠癌切除手术一样,实施加速康复外科治疗具有良好的安全性及有效性。1数据和方法1.1传统处理病例选择2006年11月至2007年6月对直肠癌行根治性前切除手术,20例采用加速康复外科治疗,22例按传统方法处理,两组病例做非随机对照。病人入选标准:年龄<80岁;术前未接受过化疗等抗肿瘤治疗;均为择期经腹前切除根治性治疗病人;征得病人及家属同意;无严重器官功能障碍;无完全性肠梗阻的病人。两组病人年龄、性别、手术时间、术中出血量、术后病理等一般资料差异均无显著性意义(P>0.05)(表1)。1.2每周治疗方法传统治疗组采用传统的围手术期处理方法。加速康复组病人采用一系列围手术期处理的新方法(表2~4)。1.3手术前后体重下降情况术后住院天数,治疗总费用,术后首次肠道排气时间,停止静脉输液的时间,手术前后1周的体重下降情况;术后恶心、呕吐、腹胀、腹痛、切口感染、腹腔感染及吻合口瘘等并发症。1.4术后随访及随访出院标准:完全恢复经口饮食,不需静脉输液;口服止痛药,无痛;无任何引流或减压导管;可以自由下床行走;愿意回家康复。两组均执行相同的出院标准。随访计划:出院后24h内,进行第一次电话随访;术后1周进行门诊随访,讨论病理结果,决定下一步治疗的方案。以后每周1次电话随访;直到术后30d结束。有固定的人员及联系方式与病人进行联络,一旦病人有需要或不适,可以及时联系,必要时可及时再入院治疗。2术后并发症发生情况2.1加速康复组与传统方法组相比,术后住院天数显著缩短;术后首次排气时间显著提前;停止静脉输液时间显著提前;术后体重下降显著减少;治疗总费用显著下降(表5)。2.2术后并发症观察术后并发症,加速康复组仅发生1例切口渗液;传统方法组发生切口渗液、尿路感染、肺部感染各1例。两组并发症发生率差异无显著性意义(P>0.05)。两组术后均无死亡发生。3术后康复措施影响病人术后康复速度的因素是多方面的,主要包括手术创伤的大小,以及围手术期的一些处理措施如放置鼻胃管、腹腔引流管、导尿管、长时间的禁食、卧床、术后疼痛等。近年来由于围手术期处理措施优化研究的进展,一些影响病人康复的围手术期处理措施正被逐渐废弃。在早期的研究中已显示,结肠切除手术中应用加速康复外科治疗的理念,病人可以获得早期康复出院。直肠癌前切除术比结肠癌切除术创伤大。目前关于直肠癌前切除术的加速康复外科研究尚不多,国外亦仅有少数报道。本研究结果显示,加速康复外科治疗的方法同样适用于直肠癌前切除病人。本文加速康复组与传统方法组比较,前组术后住院时间缩短[(5.8±1.2)对(9.5±2.2)d,P<0.01];治疗费用减少;术后首次肠道排气时间提前;停止静脉输液时间提前;手术后体重丢失减轻;两组术前并发症发生率差异无显著性意义。加速康复外科还大大地提高了病人的满意度及生活质量。针对病人开展宣教工作在实施快速康复外科治疗中具有重要作用,应重点向病人介绍治疗的主要内容、各阶段的要求、以及住院的大概过程,便于病人配合术后康复及早期出院计划,应让病人知道在此计划中自身所发挥的重要作用,包括术后早期进食、早期下床活动等。这将有助于克服传统观念的不良影响。术前机械性灌肠准备对病人是一个应激反应,并将导致脱水及水电解质失衡,特别是对老年人。最近的荟萃分析结果表明,肠道准备对结肠手术病人无益处,肠道准备还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。因此,施行结直肠切除无需常规进行机械性灌肠准备,肠道准备仅适用于需要术中进行结肠镜检查的病人。也不需要常规术前给予口服抗生素,建议手术前30min给予1次预防性抗生素,如果手术>3h,再追加1次抗生素即可。目前有研究显示,手术前夜和麻醉前2h口服含碳水化合物的液体,可以降低病人口渴、饥饿及烦躁的发生率,并且显著地减少术后胰岛素抵抗现象,不必像以往一样,术前1d就完全禁食、进行静脉输液治疗。目前认为麻醉前2h进食清流质,麻醉前6h进食固体饮食是安全的,不会增加气管插管时返流误吸的危险。最近有证据表明,手术及麻醉过程中严格地控制液体及钠盐的输入量,不仅减少了术后并发症、缩短住院时间,而且加速了胃肠功能的恢复。围手术期液体治疗问题仍是快速康复外科治疗中的重要问题。在不影响根治切除术的基础上,尽量缩短手术切口,目的是尽可能地减少术后伤口疼痛。另外,缝合皮肤伤口时采用皮内连续缝合,术后不需要拆除缝线,既达到了美容的效果,又有利于病人的早期出院。避免术中低温对内分泌代谢和交感反应,以及对纤溶-凝血平衡系统产生的影响,减少冷应激的不良反应。荟萃分析研究结果表明,在择期手术中常规放置鼻胃管减压的做法应予废弃,这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。也无需常规放置腹腔引流管,这并不会增加吻合口瘘及腹腔感染的发生率。我们在加速康复组病人还使用了医用生物蛋白胶封闭手术野,有利于进一步减少创面的渗出与炎性反应。经腹前切除手术易发生尿潴留,术后一般留置导尿管24~48h,早期拔除导尿管,将有利病人的早期活动。有一些研究认为进行胸段硬膜外麻醉可以阻滞应激反应,有利于减轻术后肠麻痹。但最近的一个单中心大样本的研究对此有益性提出了质疑,硬膜外麻醉及术后止痛也存在着一些缺点,如失败率高、护理要求高、硬膜外出血和感染的危险等。本研究中,我们在加速康复组中对麻醉用药进行了优化,尽量选用短半衰期的麻醉药如七氟醚和瑞芬太尼等,可以使病人手术结束后很快清醒,在手术当天就可以进行康复活动。加速康复组术后采用联合多模式止痛的方法,但减少了阿片止痛药的使用量,而不过多地影响术后肠运动功能的恢复。在加速康复外科中营养管理十分重要,有别于以往许多传统概念。目前认为不应以肠鸣音恢复作为肠麻痹已经解决或恢复口服进食的标志,而在手术结束后5~6h就开始少量进水,术后第1天开始进食少量流质,争取第3天完全口服液体及流质,停止静脉输液。根据病人的自主需要以及胃肠耐受情况,遵循少量多次,逐渐增量的原则进行术后早期进食,并不增加术后腹胀、恶心、呕吐的发生率。术后早期下床活动有利于促进合成代