肝脏疾病肝胆胰外科课件

肝脏疾病

郑州大学第一附属医院

肝胆胰外科1

肝脏疾病

郑州大学第一附属医院

肝胆胰外科1

肝脏解剖与生理概要

2

2肝脏人体最大的实质性器官肝脏人体最大化工厂肝脏肿瘤恶性程度最高肝脏血供最复杂肝脏血供最多肝脏的再生能力最强(切除70~80%肝脏,6周恢复正常的重量)3肝脏人体最大的实质性器官3肝脏大小肝是人体内最大的实质性脏器重约1200～1500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm4肝脏大小肝是人体内最大的实质性脏器4肝脏部位与形态位于右上腹部隐匿在右侧膈下和季肋深面左外叶横过腹中线而达左上腹呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄5肝脏部位与形态位于右上腹部5肝脏毗邻凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻6肝脏毗邻凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附6肝脏的韧带

左三角韧带、右三角韧带、左冠状韧带、右冠状韧带、镰状韧带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带7肝脏的韧带

788肝蒂肝十二指肠韧带又称肝蒂（hepaticpedicle）内有胆总管、肝固有动脉和门静脉呈倒“品”字排列

肝十二指肠韧带内的主要结构和解剖位置9肝蒂肝十二指肠韧带又称肝蒂（hepaticpedicle）肝内管道系统Glisson系统:被包裹在Glisson纤维鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管的管道肝静脉系统：肝血液的流出管道10肝内管道系统Glisson系统:被包裹在Glisson纤维第一肝门：肝脏面横沟内门静脉、肝动脉、胆总管各自分出向左右侧的支干，再进入肝实质第二肝门：肝左、中、右静脉汇入下腔静脉第三肝门：数支肝短静脉直接汇入下腔静脉1111第一肝门第二、三肝门12第一肝门第二、三肝门12肝脏的分叶、分段

五叶四段法：左外叶、左内叶、右前叶、右后叶、尾状叶(左外叶、右后叶各分上下两段)

Couinaud分段法：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ段13肝脏的分叶、分段13肝的分段左右半肝八个段Couinaud分段14肝的分段Couinaud分段141515CT片中可根据肝内血管走向辨别各肝段Couinaud分段16CT片中可根据肝内血管走向辨别各肝段Couinaud分段16肝脏显微结构肝小叶中央静脉肝动脉门静脉胆管肝细胞索肝窦Kupffer细胞17肝脏显微结构肝小叶17肝脏血液供应肝动脉:25％～30％,供氧量50％门静脉:70％～75％18肝脏血液供应肝动脉:25％～30％,供氧量50％181919肝脏生理

（1）分泌胆汁:正常量600~1000ml，帮助脂肪的消化和脂溶性维生素的吸收（2）代谢功能:蛋白质、脂肪、糖类、激素、维生素等的代谢（3）凝血功能:合成凝血物质（4）解毒功能:内源性和外源性毒素（5）吞噬和免疫功能:

（6）造血和调节血液循环:20肝脏生理20肝脏再生肝的再生能力和潜力很大动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原来的重量人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量21肝脏再生肝的再生能力和潜力很大21肝脏缺血耐受对缺氧非常敏感常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过10～20分钟22肝脏缺血耐受对缺氧非常敏感22肝脓肿

肝脓肿分细菌性阿米巴性23肝脓肿肝脓肿分23细菌性肝脓肿

病原菌

大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌等。

侵入途径

胆道系统最常见肝动脉门静脉其他临近组织器官感染经淋巴系侵入、外伤24细菌性肝脓肿

24

病原菌侵入肝的途径

25病原菌侵入肝的途径25临床表现

A发热39~40℃,弛张热

B右季肋部或剑突下疼痛，向右肩背部放射，胸痛

C黄疸

D全身中毒症状:乏力、体重减轻、食欲减退、恶心、呕吐

E肝脏肿大

F肝区压痛、叩击痛

G皮肤红肿、凹陷性水肿

H向临近穿破表现:胸腔、腹腔、心包、支气管、胆道、血管26临床表现26诊断

A临床表现B实验室检查WBC20×109~30×109/L，核左移、中毒颗粒，血培养阳性C影象学检查B-US首选，可在其引导下行脓肿穿刺及置管引流DＸ线E

CT扫描27诊断27超声可见肝内液性无回声暗区，超声造影表现为“黑洞征”28超声可见肝内液性无回声暗区，超声造影表现为“黑洞征”282929鉴别诊断

A右膈下脓肿腹腔脏器穿孔、腹部手术后并发症；B-US，CTB胆道感染夏科氏三联征C肝癌肝大、质硬，AFP升高，CT，选择性肝动脉造影D阿米巴肝脓肿30鉴别诊断30细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别

阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史 有胆道等感染病史症状起病缓，病程长 起病急，全身脓毒症体征肝大显著 肝大不显著脓肿较大，单发 较小，多发脓液巧克力色，无臭 黄白色脓液检查找到阿米巴滋养体 涂片及培养见细菌血象白细胞可增加 白细胞明显增加粪便检查找到阿米巴滋养体 无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴药物有效 抗阿米巴药物无效31细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别并发症肝脓肿侵入膈下间隙膈下脓肿穿破膈肌脓胸支气管胸膜瘘支气管胆瘘穿入心包心包积脓、填塞溃入腹腔腹膜炎32并发症肝脓肿侵入膈下间隙膈下脓肿穿破膈肌脓胸支气管胸膜瘘支气治疗

全身支持治疗：营养、纠正水电解质紊乱、补充维生素、保肝、输全血或血浆

抗生素：广谱、大量、联合应用

穿刺置管引流：单个较大的脓肿。脓腔小于2cm可拔管

手术切开引流：较大的脓肿，有穿破的可能、或已穿破；胆源性肝脓肿；肝左外叶脓肿；慢性肝脓肿。经腹腔切开引流、经腹膜外切开引流。

肝部分或肝叶切除术：慢性局限性厚壁脓肿33治疗33手术治疗应注意：

脓肿穿入胸腔同时行胸腔引流胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶多发性肝脓肿不适合手术治疗34手术治疗应注意：34二、阿米巴性肝脓肿(amebicliverabscess)的治疗首选非手术治疗1.抗阿米巴药物2.反复穿刺吸脓3.支持疗法手术治疗经皮肝穿刺引流手术切开引流肝切除术35二、阿米巴性肝脓肿(amebicliverabscess肝恶性肿瘤原发性转移性原发性肝肉瘤primaryliversarcomas原发性肝癌primarylivercancer36肝恶性肿瘤原发性转移性原发性肝肉瘤原发性肝癌36

原发性肝癌

我国常见的恶性肿瘤发病率及死亡率第二位、

自然生存期３~６个月东南沿海多发男性多于女性高发于40～49岁年龄组

（癌中之王）

37

原发性肝癌

我国常见的恶性肿瘤发病率及死亡率第二位、

自然3838病因1.肝硬化

肝组织破坏→增生→间变→癌变2.病毒性肝炎

急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌3.黄曲霉毒素4.亚硝胺39病因39

病理

大体分型

(1)结节型;(2)巨块型;(3)弥漫型。按肿瘤大小分为:微小肝癌(直径≤2cm)小肝癌(直径＞2cm,≤5cm)

大肝癌(直径＞5cm,≤10cm)巨大肝癌(直径＞10cm)

组织学分型

肝细胞癌胆管细胞癌混合型40病理40巨块型41巨块型41结节型42结节型42弥漫型弥漫型转移途径肝内播散：经门静脉系统淋巴转移：肝门淋巴结、胰周、腹膜后血行转移：肺、骨、脑直接蔓延：横膈、临近脏器腹腔种植：肿瘤破裂44转移途径肝内播散：经门静脉系统44小肝癌

中国肝癌协作组标准：单个癌结节最大直径不超过5厘米，多个癌结节数目不超过2个，其最大直径之和应小于3厘米。45小肝癌454646小肝癌病理特点：①包膜较完整；②门静脉分支癌栓少见；③癌细胞分化较好，恶性程度较低；④癌周淋巴细胞较多；⑤病人免疫状态较好；⑥单结节者占大多数；⑦合并肝硬化程度较轻。临床上无症状和体征，手术切除率高(80%)，预后好(5年生存率60~70%)。47小肝癌病理特点：47临床表现

早期无任何症状及体征,中晚期肝癌可有表现。48临床表现48（1）肝区疼痛

隐痛或胀痛，可向右肩放射，破裂时可出现剧烈疼痛（腹膜炎＋内出血）。

（2）肝肿大和肝脏肿块

最主要体征（3）全身及消化道症状

乏力、消瘦、食欲减退、发热、腹胀等，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血、恶病质。（4）并发症

肝昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染。49（1）肝区疼痛隐痛或胀痛，可向右肩放射，破裂时可出现剧烈诊断(1)定性诊断

甲胎蛋白(AFP)及AFP异质体测定

对流电泳法阳性或放射免疫法≥400ug/L且持续4周，或≥200ug/L且持续8周,并排除妊娠、活动性肝炎及生殖腺胚胎源性肿瘤，阳性率70%左右。

血清酶学测定

碱性磷酸酶（AKP)、r-谷氨酰转肽酶(r-GT)、5-核甘酸磷酸二酯酶Ⅴ(5-NPDasc-V)、铁蛋白（Ferritin）、癌胚抗原（CEA）

肝穿刺检查腹腔镜检查50诊断50（2）定位诊断

B-US

首选，能发现直径1厘米肿瘤，显示肿瘤大小、位置、门静脉有无癌栓，符合率90%

CT

显示直径1厘米的肿瘤，诊断符合率90％以上，增强扫描有助与肝癌和肝血管瘤的鉴别诊断。

选择性肝动脉造影

准确率在90%以上，对小肝癌的定位诊断目前最好。能发现直径1cm的肿瘤。

MRI

放射性核素扫描

X线检查51（2）定位诊断51肿瘤外周“声晕征”B超肿瘤外周“声晕征”B超53535454原发性肝癌的诊断标准临床诊断：①如无其他肝病证据，AFP对流法阳性或放射免疫法≥400ug／L，持续4周以上,或≥200ug／L，持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤和继发性肝癌。55原发性肝癌的诊断标准临床诊断：55②影象学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并且有下列条件之一者：（a）AFP≥200ug／L；（b）典型的原发性肝癌影像学表现；（C）无黄疸而AKP或r－GT明显升高（d）远处有明确的转移性病灶或血性腹水，或在腹水中找到癌细胞；（e）明确的乙肝标志物阳性的肝硬变56②影象学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性原发性肝癌肝良性肿瘤转移性肝癌肝硬化临近器官肿瘤鉴别诊断57原发性肝癌肝良性肿瘤转移性肝癌肝硬化临近器官肿瘤鉴别诊断57治疗

以手术为主的综合治疗

积极、早期、综合是治疗本病的三大原则

早期发现、早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键58治疗以手术为主的综合治疗58治疗1.手术治疗2.B超引导下的微创治疗3.介入治疗4.免疫治疗5.放射治疗6.分子靶向治疗7.中医药治疗59治疗1.手术治疗59治疗手术是目前治疗肝癌首选的最有效的方法1.肝癌切除术2.肝动脉结扎或灌注化疗3.肝癌消融治疗4.肝移植60治疗手术是目前治疗肝癌首选的最有效的方法1.肝癌切除术60肝癌切除术病人的一般情况：1.无明显重要脏器病变2.肝功能A级3.肝功能B级，短期治疗可恢复至A级4.肝外无广泛肿瘤转移61肝癌切除术病人的一般情况：1.无明显重要脏器病变61肝癌切除术的手术适应证肝中央区大肝癌，残肝代偿明显虽有肝门部淋巴结转移，但原发瘤可以切除I段、Ⅷ段巨大肝癌

半肝内巨大肝癌，残肝代偿明显总数3-5个，不超过半肝姑息性肝切除多发瘤，总数小于3，局限在一叶内单发小肝癌单发微小肝癌根治性肝切除单发向外生长的大肝癌转移灶和原发灶均可切除者62肝癌切除术的手术适应证肝中央区大肝癌，残肝代偿明显虽有肝门部禁忌症：

①瘤体体积＞70％肝实质：②门静脉主干内癌栓；③肝功能差：④凝血机制障碍；⑤明显肾功能不全；③严重高血压、冠心病、心功能不全63禁忌症：63常用术式：

①规则性肝切除②不规则性肝切除③二期肝切除④根治性肝切除断端及余肝无残癌存留，AFP降至正常。⑤姑息性肝切除64常用术式：64并发症：

出血；肝功能衰竭；膈下脓肿；胆瘘；胸腔积液

术式选择：以病变根治和病人耐受为原则，具体根据肿瘤的大小、数目、部位、肝硬变程度、和全身情况而定。

65并发症：65不能切除的肝癌的手术治疗

肝动脉结扎肝动脉栓塞化疗（TACE）冷冻治疗（氩氦刀）微波凝固酒精癌内注射射频

高强度聚焦超声（HIFU)66不能切除的肝癌的手术治疗肝动脉结扎66肝癌破裂的外科治疗肝动脉结扎加填塞止血急诊肝叶切除严密观察

67肝癌破裂的外科治疗肝动脉结扎加填塞止血67术后复发的再手术治疗根治性切除术后病人定期随诊监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查早期复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次切除68术后复发的再手术治疗根治性切除术后病人定期随诊68肝移植手术治疗方法之一对于小肝癌疗效确切主要问题是肝癌复发69肝移植手术治疗方法之一69化学药物治疗介入肝动脉栓塞化疗

术前、术后的配合治疗；不能切除的肝癌、复发肝癌无法再切除肝癌破裂出血。70化学药物治疗介入肝动脉栓塞化疗70全身化疗一般疗效不确切，应联合用药。放射治疗免疫治疗中医中药7171

转移性肝癌

身体其他部位的肿瘤转移到肝，并在肝内继续生长、发展，其组织学特征与原发肿瘤相同。常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、胆囊癌、肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌等。72转移性肝癌72转移性肝癌癌转移到肝的途径有：经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。经淋巴回流转移，如胆囊癌。直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。73转移性肝癌癌转移到肝的途径有：73局限性病变:靶形或牛眼征74局限性病变:靶形或牛眼征74CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征。环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。75CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛肝右叶

+Ⅳ段=70%被切除保留Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段结肠癌肝脏转移手术切除无新辅助化疗肝切除是治疗转移性肝癌最有效的方法76肝右叶+Ⅳ段=70%被切除保留Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段结肠癌肝脏转移不能切除者：冷冻、微波、射频肝动脉化疗争取二期切除根据原发癌的性质化疗77不能切除者：77肝良性肿瘤少见，多无明显症状，多为女性局灶性结节增生focalnodularhyperplasia肝腺瘤hepaticadenoma肝海绵状血管瘤cavernoushemangiomaoftheliver最常见78肝良性肿瘤少见，多无明显症状，多为女性局灶性结节增生肝腺瘤肝肝海绵状血管瘤病程长，常见于中年患者多为单发，也可多发左、右肝的发生率大致相等肿瘤生长缓慢达数年79肝海绵状血管瘤病程长，常见于中年患者798080临床表现瘤体较小时无任何临床症状增大后表现为肝肿大或压迫症状，引起上腹部不适、腹胀、暖气、腹痛等体检：表面光滑，质地柔软，有囊性感压缩感81临床表现瘤体较小时无任何临床症状81诊断临床表现B型超声肝动脉造影CT放射性核索扫描MRI82诊断临床表现82CT平扫低密度影,增强表现为

(1)动脉期均匀强化,强化程度