腰椎滑脱病例分享课件

郴州骨科医院腰椎滑脱病例分享

郴州骨科医院腰椎滑脱病例分享患者基本情况姓名：张X年龄：60岁性别：女婚姻：已婚联系电话：1817**30病史陈述者：患者本人出生地：郴州市北湖区民族：汉职业：农民住址：湖南省郴州市北湖区石盖塘镇入院方式：步行患者基本情况姓名：张X出生地：郴州市北湖区主诉：腰部疼痛伴左下肢麻木20年现病史：自诉于20年前无明显诱因出现腰部疼痛伴左下肢麻木，反复发作，持续性加重，站立行走负重及弯腰症状明显，卧床休息后减轻，经理疗及口服药物治疗，症状未明显改善，为求治疗而来我院。经拍片检查以“第四腰椎滑脱”收入院。自发病来，患者神志清，精神正常，睡眠欠佳，饮食正常，大小便如常，体重无明显改变。主诉：腰部疼痛伴左下肢麻木20年现病史：一般病史既往史：否认"高血压病"、"糖尿病"、"冠心病"等病史，否认"伤寒"、"结核"、"肝炎"等慢性传染性病史，否认重大外伤史及手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，无长期外出居住史，居住环境好，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，否认毒物、放射性物质接触史及不洁性生活史。月经史：14岁初潮，行经5-6天，周期28-30天，48岁绝经。阴道无异常流血，白带正常。婚育史：23岁结婚，育有2女1子，子女体健。家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史、传染病史及此类病史。一般病史既往史：否认"高血压病"、"糖尿病"、"冠心病"等病体格检查T：36.3℃P：68次/分R：20次/分BP：111/79mmHgWt56Kg发育正常，营养一般，神志清楚，自如面容，对答切题，自主体位，检查合作。

体格检查T：36.3℃P：68次/分R：20次/分BP专科情况脊柱生理弯曲存在，腰部疼痛，前屈：45°、后伸：10°，左侧弯：0°，右侧弯：10°，腰1-骶1棘上棘旁压痛、叩击痛，以第4腰椎左侧间隙为甚，向左下肢放射痛至小腿，腰4-5棘突可触及明显台阶感，“4”字试验腰部疼痛加重，左侧直腿抬高15°，右侧直腿抬高50°，左膝腱反射减弱，右膝腱反射及双跟腱反射正常，左大腿前外侧、小腿内侧、第一足趾皮肤浅感觉减退，踇背伸力减弱，左下肢肌力IV级，右下肢肌力V级，双下肢肌张力、足背动脉搏动正常。专科情况脊柱生理弯曲存在，腰部疼痛，前屈：45°、后伸：10辅助检查辅助检查：DR示：腰椎序列失稳，腰4椎弓崩裂并腰4椎体向前滑脱（I°），腰椎退行性变。辅助检查辅助检查辅助检查：辅助检查斜位片可显示峡部崩裂情况资料斜位片可显示峡部崩裂情况资料资料资料腰椎MRI示：1.腰椎退行性变，腰椎失稳，2.腰4椎体I度滑脱，椎弓峡部不连。3.腰4-5椎间盘膨出并突出，4.腰2-3、3-4椎间盘膨出，变性。

辅助检查腰椎MRI示：1.腰椎退行性变，腰椎失稳，2.腰4椎体I度滑血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血糖、风湿四项、电解质、凝血功能、输血前四项未见明显异常。心脏彩超示：1.主动脉瓣退行性病变伴轻度关节不全。2.左室舒张功能减低。3.左室收缩功能测值正常值低值，双下肢血管彩超示：双下肢动静脉暂未见明显异常声像。腹部彩超示：肝、胆、胰、脾及双肾、膀胱未见明显异常。一般辅助检查血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、一般辅助检查鉴别诊断腰背肌筋膜炎腰背部疼痛，呈游走性，与受凉劳累不良姿势有关，清晨时疼痛加重，活动后减轻。腰椎间盘突出症：腰部及下肢的放射痛，可伴麻木，经卧床休息等保守治疗后症状可缓解，活动后加重，CT及MRI检查可发现腰椎间盘突出症。腰椎肿瘤腰椎或腰骶椎管原发或者继发肿瘤可能出现腰部疼痛加重，疼痛持续性加重，可出现括约肌障碍，椎管造影及MRI可见椎管内占位性病变。鉴别诊断腰背肌筋膜炎入院诊断：1.第4腰椎滑脱（I°）2.腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者腰部疼痛伴左下肢麻木，2、腰部功能受限3、休息后减轻，活动后加重。4、DR示：腰椎序列失稳，腰4椎弓崩裂并腰4椎体向前滑脱（I°），腰椎退行性变。腰椎MRI示：1.腰椎退行性变，腰椎失稳，2.腰4椎体I度滑脱，椎弓峡部不连。3.腰4-5椎间盘膨出并突出，4.腰2-3、3-4椎间盘膨出，变性。诊断入院诊断：诊断上级医师查房欧阳兆书副主任医师仔细阅读病例，详细查体看病人，同意目前诊断及手术治疗方案，并指示：完善术前准备。上级医师查房欧阳兆书副主任医师仔细阅读病例，详细查体看病人，文献-资料应用文献————实用骨科学第四版文献-资料应用文献————实用骨科学第四版术前讨论邓恒松医生：根据患者病史、体征及检查，可诊断为：1、腰4椎体滑脱症2、腰椎间盘突出症，非手术治疗无效，有手术适应症。同意拟行腰椎后路椎管减压、椎间盘髓核摘除、植骨融合内固定术治疗方案。患者及家属同意手术治疗。手术时小心暴露，脊髓、神经的副损伤。术后指导患者康复锻炼。马西耀副主任医生：患者诊断明确，有手术适应症，无明显手术禁忌症，患者及家属同意手术，内科医师已经查看病人及阅读病历，患者无严重的内科器质性病变，无明显不适，身体各器官能耐受手术，可拟行手术治疗。总结：刘社庭主任：患者诊断为：1、腰4椎体滑脱症2、腰椎间盘突出症，有手术适应症，拟定在腰硬联合麻醉下行腰4-5椎后路椎管减压、椎间盘髓核摘除、植骨融合内固定术治疗方案正确。做好术前准备，备血，同病人及家属充分沟通。术前讨论医患沟通完善术前检查，经全院专家会诊，与患者及家属对该手术治疗方案，及术中可能出现的风险，术后产生的并发症做仔细认真沟通讲解，取得患者及家属对治疗方案的认同并签写手术知情告知书医患沟通完善术前检查，经全院专家会诊，与患者及家属对该手术治手术场景手术场景DR提示：内固定术后改变，内固定装置无松动。术后复查DRDR提示：内固定术后改变，内固定装置无松动。术后复查DR

给予预防感染、手术切