腺苷在复杂先心病直视手术中心肌保护作用的临床观察

辛梅;张近宝;岳琴;欧阳辉;邬晓臣浏小燕;高峰;魏晓红【摘要】目的观察腺苷在复杂先心病直视手术中的心肌保护效果.方法40例复杂先心病直视手术患者随机分为两组，每组20例,分别为对照组(含血心脏停搏液)、实验组(含血心脏停搏液中加入外源性腺苷).测定围术期血浆肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)水平.临床观察心脏停跳时间、自动复跳率、术后正性肌力药物的用量、术后机械通气时间、ICU滞留时间结果对照组心脏停搏时间明显长于实验组.主动脉开放后对照组CK-MB及cTnI高于实验组(P<0.05).结论腺苷可减轻心肌缺血再灌注损伤，能显著提高心肌保护效果.%ObjectiveToobserveprotectiveeffectsofadenosineonmyocardiumduringopenheartsurgeryforcomplicatedcongenitalheartdisease.Methods40patientsscheduledforopenheartsurgerywererandomlydividedintotwogroups(n=20).Inexperimentalgroup,exogenousadenosinewasaddedintocardioplegicsolutionduringcardiopulmonarybypass,butincontrolgroup,onlycardioplegicsolutionwasused.Thelevelsofcardiactreponin-I(cTn-I),creatinekinase-MB(CK-MB).lactatedehydrogenase(LDH)weremeasuredduringperioperativeperiod.Cardiacarresttime.automaticrebeatingrate,postoperativeconsumptionofnotropicagent,postoperativemechanicventilationtimeanddurationtimeinICUwereobservedorrecorded.ResultsCardiacarresttimewassignificantlylongerincontrolgroupthanthatinexperimentalgroup.Moreover.thelevelsofcTn-IandCK-MBweresignificantlyhigherincontrolgroupthanthoseinexperimentalgroup(P<0.05).ConclusionAdenosinecanrelievemvocardialischemicreperfusioninjuryandmarkedlyenhancemyocardialprotectiveeffects.【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷)，期】2011(021)006【总页数】3页(P615-617)【关键词】腺苷;先天性心脏病;心脏直视手术;心肌保护【作者】辛梅涨近宝;岳琴;欧阳辉;邬晓臣浏小燕;高峰;魏晓红【作者单位】610083,成都，成都军区总医院心胸夕卜科;610083,成都,成都军区总医院心胸夕卜科;610083,成都,成都军区总医院心胸夕卜科;610083,成都，成都军区总医院心胸夕卜科;610083,成都,成都军区总医院心胸夕卜科;610083,成都,成都军区总医院心胸夕卜科;610083,成都,成都军区总医院心胸夕卜科;610083,成都,成都军区总医院心胸夕科【正文语种】中文【中图分类】R541.1近年来,各种复杂先天性心脏病(先心病)手术策略和技术都有新的发展,无论是以往比较成熟的手术，还是一直存在技术难点和障碍的手术都有所突破，尤其是在体外循环直视手术中心肌保护技术的提高，使得心脏手术病死率逐年降低，其中，腺苷注射液有改善机体代谢的作用和心肌保护作用〔1〕，而在停搏液中加入腺苷具有安全性，并能减少术后24h多巴胺等心血管活性药物的用量。自2009年6月~2011年1月我中心将腺苷用于复杂先心病患者直视手术中，观察其心肌保护效果。1资料与方法1.1临床资料40例复杂先心病直视手术患者随机分为两组，每组20例。分别为对照组(含血心脏停搏液)、实验组(含血心脏停搏液中加入外源性腺苷)，两组情况基本相似。1.2麻醉及ECC方法两组均采用静脉复合麻醉。使用进口膜式氧合器，Stockert人工心肺机。预充液选用羟乙基淀粉和乳酸林格液，中度血液稀释(Hct0.20-0.30),常规建立体外循环，鼻咽温度降至30~32°C，阻闭升主动脉。对照组首次灌注冷血心脏停搏液，腺苷组首次灌注含腺苷1mmol/L的冷血停搏液。两组首次灌注20ml/kg，复灌半量不含腺苷冷血停搏液。主动脉关闭不全患者采用切开升主动脉，经左右冠状动脉窦分别灌注。术中监测血气，及时调节电解质和酸碱平衡，开升主动脉前，心腔内充分排气，复跳心电图恢复至正常水平，Hct调整至0.28~0.30血流动力学稳定后逐步脱离体外循环。1.3临床观测指标(1)分别于麻醉诱导后、主动脉阻断后10min、主动脉开放后10min、2h、术后1、2d抽取患者静脉血2ml,检测血浆肌钙蛋白-I(cTn-I)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)水平。(2)临床观察心脏停跳时间、心脏自动复跳率、术后多巴胺用量、术后拔管时间、ICU滞留时间。1.4统计学方法各计量数据均以均数士标准差表示,统计学处理由SPSS11.5软件包完成。两组间相同时间段数据比较采用成组设计的两独立样本均数t检验，同组间不同时间段数据两两比较采用单因素方差分析，方差齐时采用LSD,方差不齐时采用Dunnett'sT3,计数资料采用x2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1血浆cTn-I、CK-MB含量体外循环开始后cTn-I、CK-MB均较麻醉诱导后升高，CK-MB开放后2h达到峰值，cTn-I术后1d达到峰值。其中开放后2h的CK-MB实验组较对照组小，有显著差异性；开放后2h、ICU1d的cTn-I实验组较对照组显著降低。2.2临床观察指标两组病例均无死亡，主动脉阻闭时间，术后拔管时间上无明显差异；实验组术后多巴胺、肾上腺素用量较对照组显著减少(P<0.05),见图1。图1两组临床观察指标比较与对照组比较，①P<0.053讨论复杂先心病直视手术，包括完全性房室隔缺损(CAVSD)、大主肺侧支动脉(majoraortopulmonarycollateralarteries,MAPCA)单源化(unifocalization)、完全型大动脉转位(TGA)以及Fontan类手术，患者此时的心肌在结构、代谢和功能以及对缺血、缺氧耐受力方面往往较差，心肌保护方法有其特殊性，目前尚无理想的并被广泛接受的复杂先心病心肌的保护方法。体外循环时心肌必然面临缺血再灌注过程，从而导致心肌缺血再灌注损伤，而各种心肌保护措施的效果评价只能由围手术期心肌损害的程度来说明。cTn-I仅存在于心肌收缩蛋白的细肌丝上，它的变化与心肌缺血损伤的程度呈正相关〔2〕，与目前诊断心肌损伤的其他指标相比,cTn-I具有以下优点:血中出现时间早，因为分子量较小,心肌损伤后更易释放入血，灵敏度高，特异性高〔3〕。CK-MB也是反映心肌损害较敏感的指标。腺苷注射液有改善机体代谢的作用〔4〕，参与体内脂肪、蛋白质、糖、核酸以及核苷酸的代谢，同时又是体内能量的主要来源，当体内吸收、分泌、肌肉收缩及进行生化合成反应等需要能量时，三磷酸腺苷即分解成二磷酸腺苷及磷酸基，同时释放出能量。腺苷有多种心脏保护作用，在心肌缺血期，腺苷能减轻钙超载、抑制去甲肾上腺素释放、抑制血小板积聚、抑制内皮素释放、促进冠状动脉扩张,负性变力效应，减少脂肪分解和中性粒细胞激活使氧自由基产生减少，使缺血心肌ATP敏感性钾通道开放，介导冠脉扩张。腺苷作为内源性ATP的代谢产物在缺血心肌保护中起作用。它是一种嘌呤核苷，是机体能量代谢的底物。腺苷通过与心肌细胞和血管内皮上的腺苷受体结合而产生心肌保护效应，尤其在体外循环手术中，腺苷通过减少再灌注时氧自由基产生，减轻缺血再灌注损伤，从而起到保护心肌组织的作用，其心肌保护机制可能如下〔5〕：(1)含腺苷的停搏液可加快心脏停搏，扩张冠状动脉，有利于停搏液的均匀分布。补充了ATP的前体腺苷，能够增加再灌注心肌的ATP水平；(2)触发和介导心肌缺血预适应(IPC)〔6〕；(3)腺苷能抑制缺血再灌注时中性粒细胞与内皮细胞的相互作用，抑制血小板聚集，减少自由基产物的生成和防止自由基弓I起的损伤；⑷减少心肌细胞肿胀和凋亡。从本研究各组血清CK-MB测定情况充分说明主动脉开放30min后,对照组CK-MB明显高于实验组，从血清cTn-I测定情况充分说明主动脉开放30min后，对照组CK-MB、cTn-I明显高于实验组。从中推断出腺苷注射液作为心脏冷停博液添加剂使用能够减轻术中心肌缺血缺氧，减轻钙超载及氧自由基对心肌的损伤，能够减轻由于CPB术中炎症因子对心肌细胞的损害，为CPB术中心肌保护提供一个新的途径。【参考文献】〔1〕吴卫春，王胜利,赵子牛，等.腺苷预处理对人未成熟心肌缺血再灌注损伤的保护作用[J].临床外科杂志,2006,14(5):301-303.〔2〕BaxterGF.Roleofadenosineindelayedpreconditioningofmyo-cardium[J].CardiovascRes,2002,55(3):483-494.〔3〕HutterMM,SieversRE,BarbosaV,etal.Heat-shockproteininductioninrathearts.Adirectcorrelationbetweentheamountofheat-shockproteininducedandthedegreeofmyocardialprotection[J].Circulation,1994,89(1):355-360.〔4〕李旭光，田立强，康少平.腺苷受