临床护理评价量表及应用樊娟

高危病人风险评估及护理安全

樊娟学习内容高危患者护理风险评估及护理措施护士安全行为准则特殊环节安全控制小结致谢学习内容高危患者护理风险评估及护理措施护士安全行为准则特殊环节安全控制小结致谢4护理——安全管理重于泰山安全无处不在护理风险1、压疮高风险2、跌倒/坠床高风险3、有疼痛的危险4、人工气道脱出危险5、误吸、窒息危险发生猝死危险6、静脉炎、血栓危险7、深静脉脱管、堵管危险8、有感染的危险9、有痰堵的危险10、有出血的危险11、有发生低血糖的危险Question

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Braden量表NoPage

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Braden压疮风险评估Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构欧洲压疮专家组推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。Page

8Braden压疮风险评估量表

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Braden量表原文翻译表NoPage

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Braden量表应用指南NoPage

12Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者3、坐轮椅患者，手术患者4、病重、病危患者、意识不清患者Page

13测评频率1、首次评估：为每一位新入院患者实施压疮风险评估.2、再次评估：新入院病人评估，评分＜17分，每周评估一次；带入压疮根据患者压疮分期每周至少评估两次，＜12分班班记录；病重患者当日评估一次，并每周二再次评估。病危患者每周评估两次。3、病情变化时要随时评估。Page

14评估方法—问原发病持续时间日常饮食结构每日排泄状况Page

15评估方法—视神志瞳孔下滑现象疼痛刺激反应Page

16评估方法—查温度痛觉潮湿度Page

17评估方法—论Page

18评估方法—断19-23分无危险15～18分低危——1周1次灵敏度50-60%，压疮1期13～14分中危——1周2次或3天1次灵敏度65-90%，压疮深度1-2期10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次灵敏度90-100%，2期以上压疮Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。Page

19注意事项1、操作前统一培训2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。4、病情加重2h内进行评分。5、高危患者当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态。6、动态观察计分结果，修正措施。举例1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗—3分3.活动能力：活动受限：卧床—1分4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分有皮肤损伤（压疮）危险措施1．接收新入院、转入患者，应认真检查皮肤情况，进行风险评估。高危患者，每周至少再评估一次，病情变化时及时评估。2．保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤清洁。对于水肿部位及红肿的皮肤，不要盲目行局部皮肤按摩，以免损伤皮肤。3．改善营养状况，纠正低蛋白血症。4.及时更换体位，避免局部长期受压，选择合适的减压装置9No

Morse跌倒评估量表Page

23Morse跌倒评估量表Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse等人1989年制订，并在多个国家及地区医院使用。有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施，为护士防跌倒工作提供依据。跌倒风险评定量表Morse跌倒危险因素评估量表9No

Morse跌倒评估量表应用指南评估方法—行走辅助平衡能力活动能力评估方法—步态评估方法—认知状态Morse跌倒评估量表注意事项

不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念

2、以询问代替观察

3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。

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30测评频率1、首次评估：为每一位新入院患者实施风险评估.2、再次评估：新入院病人评估，评分＞45分，每周评估一次；病重患者当日评估一次，并每周二再次评估。病危患者每周评估两次。3、病情变化时要随时评估。有跌倒/坠床危险措施:1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施，做好交接班。2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部位皮肤情况，做好记录。3．定期检查床单位，除治疗及转运状态下，保证床在任何时候均处于最低水平，床的轮子随时保持上锁状态。轮椅或平车转运病人拉起两侧扶手确保安全转运

为防止跌倒/坠床希望您（或您的家人）注意：1、穿合适的裤子，并穿防滑鞋。2、湿性拖地后避免不必要的走动。3、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。4、请您将信号、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。5、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床。6、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。7、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。8、请您尽量将私人常用物品固定放置，保持走道通畅预防跌倒/坠床告知书

有疼痛的危险33有疼痛的危险

数字分级法(NRS)：用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为：0：无痛；I度1-3：轻度疼痛；为间歇痛，可不用药，生活正常，睡眠无干扰II度4-6：中度疼痛；为持续痛，影响休息睡眠，需服用止痛药III度7-9：重度疼痛；为持续痛，不用药不能缓解疼痛；需用镇痛药Ⅳ度10：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化有人工气道脱出的危险插管病人适当约束，妥善固定标识管路，每日更换胶布两次，必要时随时更换。

2.班班交接气管插管外露长度、位置、状况并记录。

3.翻身、更换体位时防止管道扭曲，变形，移位。常见管道的分类（作用）供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。排出性管道——指通过专用性管道引流出液体、气体等。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。常作为治疗、判断预后的有效指标。

常见管道的分类（作用）监测性管道——指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。综合性管道——具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲；2.在胃肠手术后,可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和量。导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管鼻肠营养管三腔二囊管造瘘管深静脉置管腹腔引流管导管分类（风险程度）-中风险导管导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管有误吸窒息的危险1．患者卧位抬高床头20-30度保持呼吸道通畅，备好吸引器及吸痰用物。

2．吞咽困难者进食时精力要集中，进食时小口，少量，慢速。

3．鼻饲患者鼻饲前抬高床头30-45度，吸痰，回吸胃液，确定胃管位置，有无胃潴留，鼻饲100-150ml/h，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呕吐物。

4.进食后半小时避免吸痰、搬动病人及翻身扣背。有猝死的危险1.密切观察生命体征，及时发现异常变化，做好急救物品、药品准备。2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必要时报告医生。3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，保持大便通畅。有发生静脉炎静脉血栓的危险1.尽量避免下肢输液，加强输液监测，避免体液外渗。

2.输入刺激性强的药物如甘露醇，多巴胺，硝普钠时，确保输液通畅。

3.出现静脉炎的部位禁止再次输液。

4.加强下肢主动被动运动。深静脉有堵管、脱管的危险1.妥善固定，加强巡视，班班交接管路情况。输入血液制品及蛋白后及时更换输液管道。

2.按规定及时换药（每周2次），敷料污染、潮湿、松动随时更换。

3.注意药物配伍禁忌。输入血液制品及蛋白后及时更换输液管道。有感染的危险1.严格落实手卫生操作规范。2.加强体温检测，准确测量体温。3.严格执行无菌技术操作规程。4