风湿病疼痛的治疗

漳州市医院血液风湿科2011年12月11日风湿科疾病疼痛治疗1疼痛分类及评分方法、治疗目的和用药原则NSAID抗炎药曲马多缓释片糖皮质激素内容提要

风湿病常用的可控制疼痛的药物2疼痛的定义Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.TheinternationalAssociationforthestudyofpain(IASP)疼痛是一种与真正的或潜在的组织损伤有关的令人不愉快的感觉和情绪方面的经历。——国际疼痛研究协会(IASP)3

疼痛分类医生通常使用四条标准将疼痛分类：••••程度（轻度，中度或者重度）持续时间（急性，慢性和突发性疼痛）病理生理（伤害性和神经性）部位（表面，深部或内脏）躯体，内脏和神经病理4

疼痛的分类——疼痛的程度轻度疼痛

：通常被定义为轻度不适。患者可意识到疼痛但不会显著地影响日常生活。中度疼痛

：影响日常活动和患者的工作。重度疼痛

：非常强烈，以至于它充满整个意识而停止所有其他的活动。5

疼痛强度评分方法疼痛强度的评估

根据主诉疼痛程度分级法（VRS）

数字分级法（NRS）

视觉模拟法（VAS）

疼痛强度评分Wong-Baker

脸

（用于老人和弱智

儿童）6患者主诉简易分级法（VRS法）–

0级：无痛；–Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰–Ⅱ级(中度)：

疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；–Ⅲ级(重度)：

疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受

严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。7目测模拟法

(VAS-划线法)

•

划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，

另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己

疼痛程度之处划一交叉线无痛剧痛•由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度8重中轻无

持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药。持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰。数字测定评分（numberical

rating

Scale

NRS）

疼痛评估语言测定评分（verbal

rating

scale

VRS）：0级-3级；无痛-重度疼痛9Wong-Baker面部表情疼痛分级量表无痛稍痛有点痛

痛得较重

非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。10

疼痛治疗慢性目的

长期治疗

稳定的疗效，持续的镇痛效果

提高患者的生活质量11世界卫生组织的三阶梯治疗原则按阶梯给药按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂口服首选剂量个体化注意具体细节关注危险因素12常见的镇痛药分级第一阶梯缓解周围性疼痛轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥(阿西美辛）泰诺(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）西乐葆(塞来昔布)第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因（可待因+对乙酰氨基酚）氨酚待因（可待因+对乙酰氨基酚)第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美施康定（硫酸吗啡控释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针13NSAID抗炎药糖皮质激素曲马多缓释片

是治疗急、慢性风湿性疾病的常用药。作用快，称一线药，仅次于抗菌素、维生素的第三大类药。风湿病常用的可控制疼痛的药物是最强大的抗炎药物，同时也是把“双刃剑”。独特的双重作用机制：具有弱阿片受体激动作用及部分抗抑郁作用；改善免疫系统功能的作用：更适用于免疫受累或癌症患者。14

非甾体抗炎药

（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）

15NSAID的历史1853年法国化学家戈尔哈特（CharlesF.Gerhardt）以柳树皮为原料提取出性能不稳定的原始乙酸水杨酸。1899年拜尔公司以“阿斯匹林”为商标出售性能稳定的乙酰水杨酸制剂。1964年推出首款非甾体抗炎药（NSAIDs）“布洛芬”。1971年科学家范尼（JohnVane）提出阿司匹林及相关的非甾体抗炎药的作用机理在于阻止环氧酶的产生，从而抑制前列腺素的产生，进而终止了发炎过程。范尼爵士由于这项发现而荣获诺贝尔奖。1989-1990尼德尔曼博士和他在华盛顿大学的同事们提出存在着两种形式的环氧酶，即COX-1和COX-2。COX-1被认为是“起积极”作用的酶，可促使胃壁膜和血液的细胞维持正常功能。而COX-2会对炎症的刺激（如与前列腺素相关的关节炎）作出反应，加重炎症。16分类酸类：阿司匹林、布洛芬等大多数。非酸类：乙酰氨基酚。COX-1特异性抑制剂：阿司匹林（小剂量）。COX-1非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯酚酸等。COX-2选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸等。COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布等。其他。17NSAID作用机制

通过抑制COX，减少PG合成，实现镇痛、解热、抗炎、抗风湿作用18

NSAIDs共同特征:

镇痛、解热、抗炎、抗风湿。

长期应用无耐受性和成瘾性。

有“封顶效应”。

19NSAID的适应症控制轻-中度疼痛。各种急、慢性炎性关节炎

风湿（类风湿）关节炎、骨关节炎、强柱、痛风性关节炎、反应性关节炎等。

多种软组织痛。运动系统退行性疾病。

痛经、头痛、牙痛、术后痛、癌痛等非感染性发热预防血栓形成其他。20上消化道出血（溃疡在15-30%）；肝毒性；肾毒性（慢性肾功能不全患者中20%可追踪到用NSAIDs史）；血液系统损害；过敏性损害；神经系统损害。NSAIDs的常见不良反应21危险因素年龄大于60岁动脉硬化，或同时服用利尿剂者血肌酐

2.0mg/d1，肾功下降者肾低灌注：如低钠，低血压，肝硬化，肾病综合症，充血性心衰，使用利尿剂等22应用NSAIDs的常见问题胃肠道反应1,2消化道溃疡;出血食道炎和食道狭窄大小不等的消化道溃疡病灶抑制血小板凝集增加出血倾向可逆性急性肾功能衰竭水电解质平衡紊乱/水肿慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化间质性肾炎肾病综合征使下列疾病及症状恶化高血压充血性心力衰竭心绞痛出血倾向3心肾毒性123提高NSAID治疗的胃肠道耐受性

与食物同时服用与水同时服用直位服用减少诱发胃炎的因素

如：酒，烟24预防NSAID所致上消化道溃疡/并发症H2拮抗剂奥美拉唑硫糖铝米索前列醇否/是是否是否否否是药物溃疡并发症25剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物中、小剂量退热止痛，大剂量有抗炎作用选用一种药，渐加量。在足量2-3周后无效可更改另一种，有效后渐减。不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加26有2-3个胃肠道危险因素存在时，应加用预防溃疡病的药物有2个以上肾危险因素时，避免使用注意与其他药物的相互作用。如受体阻断剂氨酰心安可降低NSAID效应，应用抗凝剂，避免服用乙酰水杨酸；与洋地黄合用，防止洋地黄中毒NSAID不能根治炎症，也不能防止组织损伤27NSAIDs可以分为非特异性的、COX－2选择性或COX－2特异性抑制剂；NSAIDs对COX－1和COX－2的抑制活性以IC50值的形式来表示；COX－2的选择性以COX-2/COX-1IC50的形式表达对COX－2选择性较强的药物如尼美舒利，与其他NSAIDs相比，在产生同等抗关节炎疗效的剂量下，引起的胃肠道不良反应发生率较低；萘丁美酮、尼美舒利和美洛昔康的结构和安全性(尤其是胃肠道安全性)与传统的NSAID并无差别，上述药物充其量只能算是选择性COX-2抑制剂；西乐葆(塞来昔布)、万络（罗非昔布）是COX-2特异性抑制剂。28阿司匹林（aspirin）又名乙酰水杨酸最有效的适应症有两种:1.由炎症造成的疼痛,如急性风湿性关节炎。对于抗风湿,目前仍是首选药物。2.癌症转移到骨的疼痛（抑制PGE2)。其抗血小板聚集作用,可防止血栓形成。对内脏疼痛治疗效果更好。镇痛用法：成人用量0.3～1.0g/次，3/日。29是非酸类非甾类消炎药－pKa为中性－血浆蛋白结合率低(20%-40%)，全身均匀分布－仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双重作用－通过抑制COX3同工酶，抑制周围和脊髓前列腺素释放－对有脊髓止痛作用的血清素有一定效应－可减少中枢NO产生是疼痛治疗的一线药物－严重副作用发生率低，主要表现在肝脏,以中枢作用为主－剂量不超过4克/天或合剂不超过2克/天－当大剂量（10-15克）使用时，可能出现严重的肝脏副作用对乙酰氨基酚(扑热息痛)30美洛昔康（莫比可）

选择性cox-2抑制药

适用于:类风湿性关节炎和痛性骨关节炎的对症治疗。成人：7.5mg～15mg/次,1/日。慎用：有胃肠道疾病史,正在用抗凝剂治疗的病人，严重肝功能不全、非透析的严重肾功能不全病人。31塞来昔布（celecoxib,西乐葆）

选择性cox-2抑制药

用途：用于急慢性骨关节炎、类风湿关节炎、癌痛和术后疼痛。剂型：200mg/片用法：100或200mg/次2/日不良反应：上腹痛，腹泻和消化不良。禁忌症：对其他非甾体抗炎药和对磺胺类药过敏者。32糖皮质激素在风湿性疾病中的应用33ThomasAddison确定了肾上腺以及某些相关功能障碍的后果1855年第一个商品化的糖皮质激素（可的松）上市1935年糖皮质激素首次被用于一例29岁的类风湿关节炎的病人，并获得意想不到的临床疗效1948年糖皮质激素抗炎免疫抑制由于人们逐渐认识到糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制等多方面的作用，逐渐将其应用到更广泛的临床领域，而且不断研发出新的糖皮质激素糖皮质激素临床使用的发展34临床上缺少有关糖皮质激素使用的权威指南使用过于保守与滥用现象并存各个科室间缺乏有关激素使用的交流临床应用中过分依赖于经验地域之间，不同级别医院之间也存在着在认识上和临床实践中的巨大差异糖皮质激素临床使用的现状和问题35肾上腺皮质激素分类

按激素来源分类天然肾上腺糖皮质激素氢化可的松（皮质醇、可的松）人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素

醋酸可的松(cortisoneacetate)可的松(cortisone,考的松,皮质素)醋酸泼尼松(prednisoneacetate,强的松)泼尼松龙(prednisolone,强的松龙,氢化泼尼松)甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙)曲安西龙(triamcinolone,去炎松)曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安缩松)地塞米松(dexamethasone,氟美松)倍他米松(betamethasone)帕拉米松(paramethasone)氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟轻松,肤轻松)等

与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍36糖皮质激素的生理效应糖代谢蛋白质代谢脂肪代谢水盐代谢对钙的影响37使肝外组织蛋白质分解代谢加强，蛋白质合成抑制，血清中氨基酸含量和尿中氮排出增加，造成负氮平衡。大量长期应用会造成生长缓慢、肌肉消瘦、创伤难愈、皮肤变薄等。糖皮质激素的生理效应-蛋白质代谢蛋白质分解代谢同化作用负氮平衡糖皮质激素抑制蛋白合成的作用多出现在长期大量应用时，在儿童及创伤病人表现得尤为明显，能使生长发育延迟、肌萎缩、骨质疏松和伤口愈合不良。38大剂量长期应用会升高血浆胆固醇，激活四肢皮下的脂酶，分解的脂肪重新分布在脸、上胸、颈背、腹及臀部，形成水牛背、满月脸的向心性肥胖。糖皮质激素的生理效应-脂肪代谢39低血钙维生素D3的转化小肠对钙的吸收肾小管对钙的再吸收尿钙排泄维生素D2必须转化为1,25-二羟维生D3才能促进肠对钙的吸收糖皮质激素糖皮质激素的生理效应-对钙的影响40糖皮质激素的药理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用41糖皮质激素作为抗炎药物下调促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4……….上调抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ

抑制炎症42糖皮质激素—免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子的生成抑制抗体反应……43肾上腺糖皮质激素类药物适应证利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病：自身免疫性疾病自身免疫相关性疾病过敏性疾病器官移植排异反应严重感染或炎性反应预防某些炎性反应后遗症抗休克血液系统疾病内分泌性疾病：补充或替代治疗其他，如皮肤科、眼科、肾脏等疾病。

44应用糖皮质激素的风湿性疾病所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可

用糖皮质激素来控制疾病活动，常见的有：

系统性红斑狼疮

系统性血管炎

肌炎/皮肌炎

类风湿关节炎

其他风湿性疾病

……..

45常用糖皮质激素类药物比较药物作用时间血浆半衰期糖皮质激素盐皮质激素等价剂量

（h）（min)效能效能（mg）短效药物

皮质醇8～12901120可的松8～12300.80.825中效药物

泼尼松12～3620040.85泼尼松龙12～3620040.85甲泼尼龙12～3620050.54阿赛松12～36200505长效药物

地塞米松36～54300