肺部疾病-外科学课件-1

肺部疾病的外科治疗支气管树目的与要求掌握肺癌的病因、病理、临床表现（症状及体征）、诊断、鉴别诊断及治疗原则。熟悉肺癌早期诊断方法及重要意义了解肺癌的转移途径了解肺癌于肺部其他良性疾病的鉴别诊断要点

气管、支气管、叶及段支气管病因吸烟，职业接触（石棉），大气污染，肺内疾病，遗传因素（基因突变）等病理学分型大体分型：周围型肺癌:起源于支气管开口以远，位于肺周围部分的中心型肺癌:起源于支气管开口以近，位置靠近肺门的中心型肺癌

起源于主支气管、叶支气管及肺段支气管，位置靠近肺门。交医胸外

起源于肺段以下支气管，在肺的周围部分。周围型肺癌组织学分型组织学分型通常分为：①非小细胞肺癌（Non-smallcelllungcancer，NSCLC）包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌、肉瘤样癌、类癌、唾液腺型癌、未分化癌。②小细胞肺癌（Smallcelllungcancer，SCLC）各类癌的特点鳞状细胞癌

与吸烟关系密切，男性占多，鳞癌占多。淋巴及血行转移发生较晚腺癌：已超越鳞癌成为最常见的肺癌，发病年龄低于鳞癌和小细胞癌多为周围型，淋巴及血行转移发生较早。大细胞癌：相对较少，与吸烟有关，老年男性占多，周围型多见。分化低预后不良。小细胞癌：与吸烟关系密切，老年男性占多，中心型占多，神经内分泌起源，恶性程度高，生长迅速。很早即出现淋巴及血行转移。对放疗及化疗非常敏感，但可迅速耐药，预后很差。肺鳞状细胞癌中心型肺癌肺腺癌周围型肺癌肺转移癌

转移途径直接扩散支气管、肺内、邻临近组织器官淋巴转移肺段、叶、肺门纵隔、远处血行转移肝、脑、骨骼、肾上腺种植转移医源性诊断一、临床表现(症状及体征）二、影像学检查三、病理学检查方法早期肺癌的五种症状一、【临床表现】1、肺部症状早期肺癌特别是周围型肺癌无任何临床症状多在胸片或CT检查时发现。

①胸闷、气促或呼吸困难②刺激性干咳③胸痛④血痰：痰中带血丝或少量咯（ka）血⑤发热，不明原因发热2、胸内转移症状①侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。②侵犯喉返神经，引起声音嘶哑。③压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、水肿。上腔静脉综合征。④侵犯胸膜可引起疼痛及血性胸腔积液。⑤侵及纵隔或纵隔林巴转移压迫食管引起吞咽困难。⑥肺上沟瘤(Pancoasttumor）侵犯上纵隔或压迫锁骨下静脉、臂丛及颈交感神经支，引起胸肩臂痛，右上肢静脉怒张、水肿及运动障碍；压迫颈交感神经引起Horner氏综合征：同侧眼睑下垂、瞳孔缩小，眼球内陷、颜面汗闭。3、远处转移症状转移到脑、肝、骨、肾上腺等器官而产生相应的症状。4、非特异性症状（肺外症状）少数肺癌，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征（杵状指、关节痛等）、重症肌无力、男性乳腺增大等肺外症状，称为副癌综合症。这些症状在切除肺癌后可能消失。二、影像学检查

1．X线检查

右周围型肺癌：胸片显示右肺中上野一个边缘清楚之肿块，密度均匀，无钙化，分叶状。影像学检查X线检查右中央型肺癌：胸片显示右肺门区圆形肿块阴影，边缘呈分叶状。可压迫气管或支气管致肺不张，不张的上肺及肺门肿块联合形成“反S征”特征影像。纵隔肿块或转移淋巴结致肺门增大或纵隔增宽。右中央型肺癌：

胸片显示右肺门区圆形肿块阴影，边缘呈分叶状。可压迫气管或支气管致肺不张，不张的上肺及肺门肿块联合形成“反S征”特征影像。纵隔肿块或转移淋巴结致肺门增大或纵隔增宽。左周围型肺癌：肺窗显示左肺上叶圆形肿块影，边缘分叶状，周边有短毛刺及胸膜嵌入征。右中央型肺癌：右肺门肿块影边缘不规则，密度不均匀。肿物可以被强化，强化后CT值明显增高。影像学检查2．CT扫描特征分叶正、毛刺征、空泡征、支气管充气征、肿瘤滋养动脉、血管切迹和集束征、胸膜凹陷征或牵拉征、厚壁偏心空洞征等等。还有磨砂玻璃阴影、阻塞性肺不张胸腔积液。

周围型肺癌：三维显示分叶状肿块改变。3、放射性核素肺扫描(PET-CT)定性：放射性核素对肿瘤及转移灶/淋巴结有何强的亲和力。SUV＞2.8有意义。对肺癌分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤的复发转移监测有重要意义。影像学检查4、磁共振成像（MRI）确定肿瘤的部位大小及淋巴转移情况，便于分期、及疗效判定治疗。对肺上沟瘤(Pancoasttumor）侵犯上纵隔或压迫锁骨下静脉、臂丛及颈交感神经支提供诊断信息。影像学检查5、超声检查除对腹部超声（肝肾脾胰、肾上腺及腹腔淋巴结等）。胸腔积液定量及定位、锁骨上淋巴结检查有重要意义。影像学检查6、骨扫描检查采用Tc标记的亚甲基二磷酸盐（Tc-MDP)进行骨代谢显象主要是筛查肺癌骨转移的重要手段。三、病理学检查法1、痰细胞学检查准确率80％中心型肺癌3-5次反复送检2、支气管镜检查

有创性、中心型术前评估术后疗效判定3、经胸壁针吸细胞学或组织学检查（TTNA）在CT/B超引导有创性准确定性并发症气胸、血胸、感染及针道种植转移4、支气管镜内超声引导针吸活检（EBUS-TBNA)

肺癌确诊及淋巴分期病理学检查法4、支气管镜内超声引导针吸活检（EBUS-TBNA)

肺癌确诊及淋巴分期5、胸水检查离心涂片细胞学确诊6、纵隔镜检查有创性/淋巴活检确诊TNM分期病理学检查法

7、胸腔镜检查有创性/肿瘤及淋巴活检确诊TNM分期8、转移灶活检怀疑转移的淋巴结穿刺活检或切取活检。9、开胸活检开胸探查后无法切除，只取活检

肺癌的TNM分期

非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC2009）。分期中ＴＮＭ的规定如下：T分期(1）原发肿瘤（T）。TX：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的瘤。T0：没有原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T分期

T1a：肿瘤最大径≤2cm。T1b：肿瘤最大径＞2cm且≤3cm。T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径＞3cm；但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径＞3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2b：肿瘤最大径＞5cm且≤7cmT分期T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径＞7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。

N分期（2）区域淋巴结（N）。NX：区域淋巴结不能评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。M分期（3）远处转移（M）。MX：远处转移不能评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。

M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。

M1b：胸腔外远处转移TNM分期分期TNM隐形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0ⅠAT1a,b，N0，M0ⅠBT2a，N0，M0ⅡAT1ab.N1.M0

T2a.N1.M0

T2b.N0.M0ⅡBT2.N1.M0

T3.N0.M0TNM分期ⅢAT1.N2.M0

T2.N2.M0

T3.N1.M0

T3.N2.M0

T4.N0.M0

T4.N1.M0ⅢBT4.N2.M0

任何T.N3.M0Ⅳ任何T，任何N，M1a,b

【鉴别诊断】肺结核结核球易与周围型肺癌多见于青年，病程长，部位，密度不均有钙化有卫星病灶粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌发热、盗汗，全身中毒症状、化验肺门淋巴结核与中心型肺癌

结核球肺结核空洞肺结核空洞周围型肺癌

周围型支气管肺癌(鳞癌空洞)

周围型支气管肺癌(腺癌癌空洞)

肺泡癌空洞细支气管肺泡癌弥漫型肺部炎症

支气管肺炎肺脓肿肺脓肿与癌性空洞交医胸外肺脓肿空洞

曲霉菌病空洞

结核空洞继发曲霉菌球间断咳嗽、血痰1月，恶心呕吐20天；支气管镜见大量真菌

胸部其他肿瘤

肺部良性肿瘤肺部孤立性转移癌纵隔淋巴肉瘤支气管腺瘤炎性假瘤交医胸外良性肿瘤肺癌交医胸外【治疗】

治疗原则是以手术为主的综合性治疗。

治疗方法有手术、放疗、化疗、免疫及中医中药治疗。交医胸外

手术治疗仍是当前非小细胞肺癌的首选疗法。但仅有20%的病人适合手术，手术后5年生存率约20%---40%。外科手术治疗交医胸外手术适应症无远处转移，包括实质性脏器，肺外淋巴结及骨骼等。未向胸内临近脏器如心包，主动脉，上腔静脉，食道等广泛侵袭，无广泛纵隔、肺门淋巴结转移，无癌性胸膜炎。无严重心、肺、肝、肾功能不全，全身情况较好。交医胸外手术适应症早期肺癌外科手术治疗通常能达到治愈的效果ⅠⅡ期和部分经选择的ⅢA期（T3N1M0)的非小细胞肺癌（NNSCLC)已明确淋巴转移（N2）的手术应在（新辅助）化疗/放疗后进行ⅢbⅣ手术不列为主要治疗手段手术方式

肺叶切除术全肺切除术袖状肺叶切除术肺段或肺楔形切除术电视胸腔镜手术外科学术后并发症1.肺感染、肺不张，胸膜腔感染、胸腔积液、脓胸。切口感染、延迟愈合。2.支气管胸膜瘘3.复发及转移手术疗效手术切除率85％--97％非小细胞肺癌（NSCL）Ⅰa-b期T½N0M0约50％可获得长期生存，五年生存率大于70％Ⅱ、Ⅲ期1年生存率大于80％,3年生存率大于50％.5年总生存率30--40％,10年生存率10%以上围手术期死亡率低于2％

局部消灭肺癌的一种手段。小细胞肺癌对放疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最