骆晓林-睡眠障碍诊疗实用技术2

睡眠障碍诊疗实用技术湖南省脑科医院骆晓林多导睡眠仪匹茨堡睡眠量表

睡眠电生理睡眠的电生理表现及分期健康成人的脑活动分为三种状态:清醒状态(wake)非快速动眼睡眠状态(NREMsleep)快速动眼睡眠状态(REMsleep)睡眠电生理健康年轻成人的睡眠具有以下特征:从清醒状态进入睡眠状态时,首先进入NREM睡眠.整夜睡眠中,NREM睡眠和REM睡眠大致以90分钟的节律交替出现若将整夜睡眠时间分成3等份,最初的1/3以NREM3.4期睡眠为主,后1/3时间段内以REM睡眠为主.睡眠电生理整夜睡眠中醒觉时间应少于5%NREM1期睡眠时间约占2%-5%NREM2期睡眠时间约占45%-55%NREM3期睡眠时间约占3%-8%NREM4期睡眠时间约占10%-15%因此,NREM睡眠时间共约占75%-80%,REM睡眠时间约占20%-25%,整夜睡眠中REM睡眠出现4-6次.睡眠生理NREM期﹡生长激素分泌水平明显增高,尤其是S4期﹡免疫系统活性高﹡恢复疲劳效果好正常睡眠REM期﹡与学习记忆密切相关﹡大脑活动与先前获得的信息有关﹡可能与情绪创造力和性功能有关控制觉醒和睡眠的神经解剖学基础上行唤醒系统源于脑干上部胆碱能神经核,即脑桥脚核和背外侧被盖核PPT/LDT

源于脑干上部和下丘脑尾侧部的单胺能神经核群(包括去甲肾上腺素能蓝斑核,血清素能背侧和内侧中缝核,多巴胺能腹侧水管周围灰质以及组胺能结节乳突核的上行投射)促进睡眠系统

VLPO(下丘脑腹外侧视前区)神经元

LHA(下丘脑侧部)增食素能神经元

控制觉醒和睡眠的神经解剖学基础睡眠性疾病的分类失眠症1睡眠相关性呼吸疾病2中枢原因性嗜睡症3异常睡眠伴随事件45睡眠相关运动病CCMD－3：失眠症是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦虑、抑郁，或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。【症状标准】1）几乎以失眠为惟一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；2）具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。【严重标准】对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。【病程标准】至少每周发生3次，并至少已1个月【排除标准】排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。【说明】如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。失眠的分类根据病程分类：一过性或急性失眠：病程小于4周；短期或亚急性失眠：病程大于4周小于3-6月；长期或慢性失眠：病程大于3-6月。依据严重程度分类：轻度失眠：偶尔不发，对生命质量影响小；中度失眠：每晚发生，中度影响生命质量，伴有一定的症状（易激惹、焦虑、疲乏等）；重度失眠：每晚发生，中度影响生命质量，临床症状表现突出（易激惹、焦虑、疲乏等）依据临床表现形式分类：入睡期失眠；睡眠维持期失眠；睡眠结束期失眠失眠症的医疗现状患病率高就诊率低：认识上存在误区，有人认为睡眠问题不一定是疾病确诊率低：专业医师非常缺乏,大多数医师缺乏相关知识治疗有效率低病人方面：睡眠卫生不良，依从性差医生方面：诊断错误、治疗方法不当、选药不当危害性大：危害健康、危害家庭、危害社会加强对失眠认识失眠经常漏诊并且治疗不当（一般都是常规开安定类药物）病人都不太愿意讨论睡眠疾病通常对失眠听天由命而不寻求医疗帮助医生是履行以下职责的最佳人选强调睡眠质量和睡眠习惯对于身体健康的重要性早期诊断失眠向病人提供针对失眠的行为和药物治疗方法决定是否将病人转诊至睡眠专科医生处失眠诊断流程图Step1病史和查体是否提示有躯体疾病？Yes查出躯体疾病原因Step2有无明显焦虑、抑郁或其它精神症状？Yes精神疾病相关性失眠Step3有无经常或超量使用催眠药物或酒精？Yes药物相关性失眠Step4睡眠正常，是否发生在错误时间？Yes昼夜生物节律障碍Step5在睡眠中有无踢腿或腿感到不舒服？Yes周期性肢体运动或不宁腿综合症Step6睡眠中有无鼾声或不规律呼吸？Yes睡眠呼吸疾病Step7对心理生理失眠治疗的反应如何？Yes心理生理失眠治疗Step8是否考虑原发性失眠？Yes原发性失眠多导睡眠仪失眠诊断的金标准多导睡眠图检查是通过同步检测躯体的多种生物电活动和生理活动来观察和研究睡眠的重要手段.同步记录脑电图,眼动图和肌电图是判断觉醒,睡眠和睡眠分歧所必须的.多导睡眠检测还包括检测睡眠时的鼾声强度,体位,呼吸,心电,血压,血氧浓度等其他生理活动指标.失眠症患者必须用多导睡眠仪检查的：1中老年失眠症最常见原因：睡眠呼吸紊乱周期性肢体运动病的患者3失眠症患者有慢性生物钟节律疾患：如睡眠时相后移综合征2诊断不明，经药物行为治疗疗效欠佳的患者多导睡眠仪电极安放图示多导睡眠仪记录的整夜睡眠周期多导睡眠仪的睡眠分期NREM睡眠的第1阶段：发生于睡眠的开始。占总睡眠的2%-5%。一般持续1至7分钟。在此阶段睡着的人很容易醒，表明阶段睡眠有较低的唤醒阈值（然而，在此阶段90%的人被叫醒时，却没感受到睡眠）。特点：θ节律波（4-7Hz）占优势多导睡眠仪的睡眠分期NREM睡眠的第2阶段：接着进入睡眠的第2阶段。占总睡眠的45%-55%。一般持续10至25分钟。特点：可见到睡眠纺锤波和K复合波（8-16Hz）。

多导睡眠仪的睡眠分期NREM睡眠的第3阶段：占总睡眠的3%-8%。显示高伏慢波的EEG活动特点。特点：20%-50%的δ节律波（0.5-2Hz）。多导睡眠仪的临床分期NREM睡眠的第4阶段：占总睡眠的10%-15%。显示最慢的EEG活动特点。因此，NREM睡眠的第3阶段、第4阶段又称为慢波睡眠（Slow-wavesleepSWS），或叫δ睡眠。第3阶段、第4阶段具有较高的唤醒阈值，又称深睡眠。特点：>50%的δ节律波（0.5-2Hz）多导睡眠仪的睡眠分期REM睡眠：具有与NREM睡眠不同的生理学上的改变。占总睡眠的20%-25%。脑的代谢是最高的，具有低伏混合频发的非α波EEG活动特点。骨骼肌是松弛的，快速眼球运动，呼吸、心跳加快，阴茎勃起。另外，REM睡眠又叫矛盾性睡眠，因为此阶段的EEG类似觉醒时的EEG，但在此阶段动物和人都是难以唤醒的。多导睡眠仪监测系统临床应用范围睡眠呼吸暂停障碍性疾病失眠症精神疾病引起的睡眠障碍焦虑症抑郁症精神分裂症躁狂症强迫症PTSD等发作性睡病周期性嗜睡症睡眠肢体运动障碍(不宁腿综合征等)觉醒障碍(睡行症夜惊症等)睡眠神经障碍(偏头痛睡眠癫痫等)定义失眠的客观参数生活质量睡眠潜伏期睡眠维持睡眠质量日间效应失眠多导睡眠检测失眠症治疗的方法和策略失眠症药物治疗WHO原则最小有效剂量间隙治疗短期使用非药物治疗睡眠卫生认知行为身心放松呼吸练习提高生活质量睡眠障碍的监测与评估积极治疗身心疾病睡眠相关性呼吸疾病睡眠呼吸暂停综合征中枢性阻塞性混合性低通气/低血氧综合征睡眠呼吸暂停／低通气综合征中枢性阻塞性混合性低通气白天过度困倦睡眠频繁觉醒因气短而憋醒ＰＳＧ中枢性＞５次／小时白天困倦常憋气唤醒鼾声响亮呼吸中断ＰＳＧ阻塞性＞５次／小时同时存在中枢性和阻塞性的问题ＰＳＧ显示频繁低通气表现中枢原因性嗜睡症发作性睡病患者几乎每天都有白天过度困倦症状,至少持续3个月以上存在明确或可疑的猝倒病史PSG检测提示:平均睡眠潜伏期<8分钟或整夜睡眠中出现超过2次的睡眠起始快眼动嗜睡不能用其他睡眠疾病,躯体或神经疾病以及药物和毒品应用解释.异常睡眠伴随事件梦游症诊断标准:

睡眠中离床活动离床活动仍处于睡眠之中,