我国医疗卫生服务体系建设的现状与展望

我国医疗卫生服务体系建设的现状与展望

中国正处于快速城市化发展阶段，与可持续发展的社会经济相比，教育、医疗等公共资源分配相对落后。其强的增长趋势是经济和社会全面改善的总趋势。十七大报告明确提出到2020年建立一个人人享有基本医疗卫生服务的制度,提高全民健康水平,这也是建设和谐社会的保障。因此有必要对医疗卫生资源的优化配置进行研究,促进其在不同区域分布的相对公平性,提高公众的福利水平,向健康城市化方向发展。一、医疗卫生资源配置原则(一)医疗卫生资源的属性定位医疗卫生资源作为城市公共资源的一种,以实现公共利益最大化为目标。计划经济时期,我国城市医疗卫生资源完全由政府配置。此时的医疗卫生资源,属于保罗·萨缪尔森研究的“纯公共产品”范畴。2000年国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》公布,医疗卫生改革走上了完全市场化道路,恶性竞争激烈,究其本质,对医疗卫生资源的属性定位模糊成为一个重要原因。按照阿特金森、斯蒂格利茨的理论,医疗卫生资源大量存在的形式是准公共产品,因此可进一步细分为三类:提供计划免疫、传染病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生服务的部分属于典型的纯公共产品,由政府向公众免费提供,其中部分可由第三方组织来配置;提供基本医疗服务的部分属于准公共产品,由政府主导的公立机构配置;提供保险等非基本医疗服务的部分属于私人产品,可以完全市场化,采取市场补给的供给方式。不同的经济属性决定了不同的配置原则。(二)效率原则的含义公平与效率是福利经济学配置公共产品时的两大基本原则,制度经济学派主张“平等优先”,不考虑效率而把不公平降到最低限度;新自由经济学派和货币学派主张“效率优先”,消除政府管制,极力推崇市场的作用;但是应该认识到,公平和效率是两个同等的目标,实际上两者也有一致之处,实现公平某种意义上是为了使资源配置更加有效率,而效率原则本身就包含了公平的含义。长期以来,我国医疗卫生资源采取“一刀切”的传统配置方式,或者单一地由政府供给以满足公平,或者完全市场化以追求效率,“看病难、看病贵”已经成为亟待解决的一大民生问题。因此医疗卫生资源的配置应遵循“公平效率适度”的弹性准则,促进不同区域分布的相对公平性,经济落后地区以政府投入为主,首先保障全体居民的基本健康需要。二、基层城市社会经济发展水平低,城市公共资源配置相对落后2004年深圳在宝安、龙岗两区全面推行农村城市化,成为全国第一个没有镇和村的城市。分析深圳市统计年鉴历年数据可以发现,全市城市化水平由2003年的81.09%一跃而至2004年的99.78%,并最终于2005年达到了100%,实现了全面城市化,但医疗卫生、教育等城市公共资源配置的相对落后,在经济高速发展、人口急剧增加的同时,医疗卫生资源面临的压力越来越大。龙岗区是深圳市面积最大、人口最多的区,包含龙岗、龙城、布吉、平湖、横岗、坪地、坑梓、坪山、葵涌、大鹏、南澳十一个街道,社会经济发展水平却一直居于深圳六区之末,2004年常住人口800.80万人,其中暂住人口占79.4%,整体发展水平中西部地区远远领先于东部。龙岗区卫生局统计资料显示,截至2004年,全区共有各类卫生机构349间,其中国有卫生机构133间,社会医疗机构216间。随着外来人口的大量涌入,龙岗区社会医疗机构发展迅速,集中于外来人口密集地区,市场化配置特征明显,但医疗机构布局不合理、医疗卫生体系不健全等问题仍急需改善,经济落后地区居民的医疗服务水平有待提高。(一)基层医疗卫生服务资源组织结构不科学龙岗区医疗卫生服务体系目前仍采用传统的“市—区—街道”三级网络配置模式,一级服务网由市级医院组成;二级服务网由区级医院、区血站共同组成;三级服务网由街道医院、社区健康服务中心、社会医疗机构等基层医疗服务机构组成。从资源配置结构的角度来看,商业化、市场化的服务方式导致医疗服务资源在层次布局上向高端集中,在地域布局上向高购买力地区集中,使医疗卫生服务的可及性大大降低。城市的高层级医院聚集了各种先进的技术设备和高质量的人才,相比之下,街道等基层社区卫生资源数量少且质量不高。城市医疗资源配置出现的“倒三角”与居民卫生服务需求“正三角”的局面不相适应(图1)。(二)医疗卫生资源相对集中的区域分布在城市社区的尺度上,从医疗机构分布数量、病床位分布及卫生技术人员配置三方面来考察医疗卫生资源的空间配置情况,龙岗区存在“区际差异大、集中程度高”的问题。从分布地域看,现有医疗机构分布最密集的是中心城和布吉两个城市社区(图2),葵涌、大鹏、南澳等东部边远地区则比较稀疏。病床位和卫生技术人员集中分布在中心城、布吉、坪山、横岗、平湖等中西部地区(图3、4),东部的葵涌、大鹏和南澳配置相对落后。不难看出,医疗卫生资源相对集中于人口稠密、经济发达的中西部地区,尤其是中心城和布吉,东部的葵涌、大鹏、南澳比较匮乏。这种空间配置不均衡现象导致流动人口聚居区和边远地区的社区居民等弱势群体难以享受到高质量的医疗卫生服务,严重违背了公共产品“服务于所有居民,实现公共利益最大化”的特性,医疗卫生资源的公平性得不到保障。三、影响医疗卫生资源配置的因素分析影响医疗卫生资源配置的因素很多,包括政府行为、当地的市场化需求等等,可以从供给和需求的角度归结为以下几种。(一)供应1.改革办医,调整结构政府行为主要通过以下两个方面引导其区位分布和配置结构。一是制定相应的政策法规,通过一系列政府和社会手段实现社会的公平与公正。1999年《深圳市医疗卫生体制改革方案》提出改革办医,引入市场化机制,龙岗区各民营医院、门诊部迅速增加,过于追求经济效益造成目前全区医疗体制管理混乱,恶性竞争愈演愈烈。二是调整财政投入,通过提高公共卫生支出在财政支出和GDP中的比重,保证卫生事业费的增长与国家财政经常性增长同步。以1996年为基数,龙岗区财政支出逐年增加,卫生事业支出并未保证与财政支出的增长同步(图5),公共卫生投入不足。2.卫生资源规划城市规划直接决定了医疗机构的场所选址和布局的宏观区位,卫生规划对某一区域的床位、卫生技术人员、设备和经费进行了总量上的配置,龙岗区的医疗卫生资源配置,一直遵循《深圳市城市规划标准与准则》和《龙岗区卫生事业“十一五”规划》。(二)需求1.东南角山东大区医疗卫生资源主要为城市居民提供医疗救治、预防保健等医疗卫生服务,面向社会公众,这也就导致了医疗卫生资源的配置与人口分布形态之间密切相关。从某种程度上来说,城市社区人口分布的现状特征引致对医疗卫生资源的特殊需求,从而决定了其整体配置格局。经过分析,龙岗区主要表现出三种需求特征。第一,医疗卫生资源总量需求与人口密度成正比。龙岗区目前平湖、布吉和中心城三个社区的人口密度最高,相应地,这三个社区卫生资源配置总量远远多于其他几个社区。第二,外科急救医疗需求集中于外来人口密集地区。目前除南澳外的九个城市社区,外来人口占常住人口比例均在80%左右,其中大部分是外来务工的产业工人,工伤事故引致的外科急救需求特征明显。第三,妇幼保健服务需求集中于人口年龄结构偏轻地区。龙岗区人口年龄结构普遍偏轻,35岁以下人口占总人口的比例均达到了50%以上,平均在60%左右,人口年龄构成呈现典型的“金字塔”型。大批青壮年外来务工人员的涌入,导致了对妇幼保健类资源需求的不断增加,应受到足够的重视。2.基本医疗保险的水平和思维能力较强城市经济发展水平同样影响着医疗卫生资源的配置。从医疗卫生资源提供的服务看,经济发达地区人民生活水平较高,在公共卫生服务和基本医疗的范围之外,对各种形式的医疗保险需求较大,购买力较强。这里需要强调的是,经济发展水平只是影响医疗卫生资源配置的一个因素,不能把某个地区的经济发展水平作为主要的配置依据,否则容易造成医疗卫生资源向“高购买力”地区集中,形成区域分布不公平的局面。四、发挥政府调控作用,优化医疗卫生服务体系在“公平效率适度”弹性配置准则的指导下,龙岗区应认真分析本区的社会经济特点和因此引致的医疗服务需求,加大政府调控力度,从医疗卫生服务体系和资源空间布局两个层面进行优化。(一)逐步转化为“城市—积极探索两级医疗卫生服务体系改革模式长期以来龙岗区一直延续着计划经济时期形成的三级医疗卫生服务体系,2004年取消“镇—村”建制后医疗服务体系现状为“区级医院—街道医院—社区健康服务中心”。随着医院由“部门垂直隶属”关系逐渐转为“归属地管理”,这种三级卫生服务体系将会逐渐分化,向“城市—城市社区”两级模式转化。经过优化调整,龙岗区在城市层面,以区为单位配置一定数量的城市医院,包括综合医院和各类专科医院;在城市社区层面,以街道为单位,每个城市社区至少配置一个社区医院,下属的每个基层社区至少配置一个社区健康服务中心。强化医疗水平高的综合医院和专科医院的资源配置,强化城市社区卫生资源配置,对于现有处于中间地位的区属街道医院进行分化转型以适应新机制下的社会需求,形成城市医疗中心与城市社区卫生服务中心互补的二级医疗服务体系(图6)。(二)医疗机构的配置对不同的城市来说,次区域的经济社会发展水平存在很大差别,按照“公平效率适度”原则,制定城市卫生规划时应有所考虑,在“城市—城市社区”两级模式指导下,城市社区层面以社区健康服务中心为建设重点,实现全覆盖目标;城市层面应结合不同社区对医疗卫生资源的需求,制定分区域的配置导则,对经济发达地区可以提高商业属性医疗机构的配置比例,对经济落后地区则应发挥政府的调控作用,保障公共属性医疗机构的配置。以龙岗为例,首先从效率出发,根据人口总量、经济发展水平等影响需求的量化指标将十个城市社区进行聚类分析,确定需求结构相似的分区域,然后总体层面发挥政府主导作用,公平效率适度,编制分区配置导则(图7)。一区:中心城是龙岗区的综合服务中心,深圳核心城区的组成部分,除满足城市社区的需要外,还应立足于为整个龙岗区服务的高度,医疗卫生需求层次较高。二区:布吉是龙岗区人口最多、经济总量最大的城市社区,医疗卫生需求较大。在基本卫生需求得到保障的前提下可鼓励配置一定数量的商业性医疗机构,缓解就医压力的同时也可向居民提供多层次的医疗商品服务。三区、四区:平湖、横岗外来务工人员较多,坪地、坑梓、坪山、葵涌属于东部工业组团,人口在未来一段时间还会大幅度增加,三区与四区的需求结构比较类似,因此采取相同的配置准则,以满足基本医疗需求为主。五区:属于龙岗发展比较落后的地区,外来人口较少,人口分散。重点保障居民基本医疗需求的满足,政府加大对该区的卫生投入,同时利用其良好的生态环境,可以发展康复医疗等特色医疗服务。(三)促进区域配置的公平性加强医疗卫生体系与城市规划体系的衔接,且不仅仅局限于发展目标层面。与正在进行中的医疗卫生体系改革形成对比的是,大部分城市规划准则中医疗卫生设施用地的配置指标偏低,滞后于快速增长的医疗卫生需求,应对其进行调整。龙岗全区半数以上的社康中心用地是医院方面租用或者购买的居民住宅楼,主要原因是现有居住区规划中并未对社康中心的单独占地问题做出规定,导致医疗业务用地严重缺失。上海、北京、南京等城市已经做了一些探索,重新研究公共服务设施的配置指标。另外,针对目前国家对“产业基地”建设模式的大力扶持,对深圳这样工业快速发展,外来人口迅速增长的城市,还应加强产业医疗的配套建设,重点配置急救、外科类医疗资源。龙岗区工业基础良好,工业的经济主导地位明显,深圳市大工业区(出口加工区)设在区内,工厂众多。占全区80%的外来人口中,大部分是青壮年的外来务工人员,工伤事故占据了基本医疗服务门诊量的一大部分,特殊的人口结构导致了对外科业务用房需求的大幅增加。为了进一步促进医疗卫生资源区域配置的公平性,还应注意以下两点。第一,政府主导的干预地位不可取代。医疗卫生资源是一种公共性很强的产品,以医疗保险等非基本医疗为代表的私人产品只是医疗卫生资源的一小部分,任何时候政府的主导作用都是不可动摇的。第二,明确政府和市场在提供医疗卫生服务中的地位,积极推进医疗卫生体制改革。注释:(1)