产科危重症的早期识别

产科危重症的早期识别龙岩市第一医院林生英2019年11月

什么是危重症？什么是潜在危重病？

表面上没有特定某一器官衰竭的明显表现，若没有及时有效的干预处理，可能在数小时至数天后病情急剧发展甚至危及患者的生命.病情恶化前6-24小时往往可以观察到某些生理参数指标的异常变化80％心跳骤停50％死亡仅1/4会被护士察觉、重视并汇报给医生!80％意外再次入住ICU预防原则

早期识别及干预的必要性

必要性院内患者不良事件发生率高生理指标恶化常被忽视早期识别预警可改善患者预后早期监测危重指标有重要临床价值心脏骤停患者，高达80％死亡率!2004年加拿大院内患者不良事件发生率为7.5％严重感染：血乳酸监测急性肾功能衰竭：尿量监测

常见危急重症的范畴通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，病情越危重(两个以上称多脏器功能衰竭）；最危重的情况：心跳骤停。1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝…2.各种休克：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性。3.呼吸衰竭：分为急性与慢性，l型呼衰与型呼衰。4.心力衰竭：急性左心衰竭(肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6.肾功能衰竭：分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（尿毒症)一、严重产科并发症与合并症：◆重度子痫前期、早发型子痫前期、子痫、HELLP综合征、重度妊娠期胆汁淤积症、早产（≤32周）、前置胎盘大出血、凶险性前置胎盘、近足月完全性前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、复杂类型双胎（双胎输血综合征、双胎一死一活、双胎发育不均衡、双胎之一合并畸形)，三胎及以上多胎；◆妊娠合并巨大子宫肌瘤，妊娠合并严重子宫畸形；◆产后出血≧1000ml、严重软产道裂伤、先兆子宫破裂及子宫破裂、忽略性横位、脐带脱垂、肩难产、羊水栓塞、严重感染、晚期产后出血、疤痕子宫放弃胎儿引产。

产科常见的急危重症﹡﹡2010版卫生部《国家临床重点专科产科评分标准》之“重症疾病标准”二、严重内、外科合并症：1）妊娠合并严重血液系统疾病（血友病、白血病、再障、重度血小板减少症、严重贫血等）；2）妊娠合并心脏病（风心、先心、冠心、心脏病换瓣后长期抗凝者、心力衰竭、严重心律失常）；3）妊娠合并糖尿病（有并发症者）；4）妊娠合并甲亢危象；5）妊娠期急腹症（指卵巢囊肿蒂扭转、子宫肌瘤红色变性、急性阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎、胃穿孔、腹膜炎、肾结石、胰腺炎等）；6）妊娠合并风湿病（SLE及干燥综合征等合并器官损害）；

产科常见的急危重症﹡二、严重内、外科合并症：7）妊娠合并急慢性肾功能不全8）妊娠严重肝病（合并肝硬化、妊娠期急性脂肪肝、重症肝炎）；9）妊娠合并呼吸系统疾病（重症肺炎、成人呼吸窘迫综合症、哮喘持续状态）10）妊娠合并神经系统疾病（脑血管意外、多发性硬化、格林巴综合征、脑炎、各种原因引起的颅高压等）；11）产科各种部位栓塞。

产科常见的急危重症﹡2010版卫生部《国家临床重点专科产科评分标准》之“重症疾病标准”

定义危重孕产妇（maternalnearmiss,MNM)●世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)定义危重孕产妇为在妊娠期、分娩和产后42天内，出现危及生命的产科并发症、合并症，或偶然或经过及时、有效的医学干预最终幸存的患者。●某些危重症如产后出血、感染、妊娠期高血压疾病等已经成为孕产妇死亡的主要原因。

孕产妇死亡率孕产妇死亡（/10万全国城市农村201520.119.820.2201619.919.520.0201719.616.621.2201818.3

孕产妇死亡原因分析城市主要死因构成％20162017产科出血19.730.3羊水栓塞8.511.2合并心脏病2.710.1妊娠期高血压2.85.6农村主要死因构成％20162017产科出血26.127.9羊水栓塞11.415妊娠期高血压9.512.4合并心脏病9.08构成比有升高趋势!

孕产妇特点1、年轻，多数没有基础病，代偿能力强。当生理指标显著异常时，病情已十分严重2、病情急，发病快，好得快。3、正常向异常转换在顷刻之间。4、诊治处理关系到母子两条命。5、出现问题病人不理解，纠纷多。6、既有妊娠并发症，又有妊娠合并症。7、妊娠期特发的疾病--妊娠高血压疾病、ICP、急性脂肪肝、围产期心肌病等8、妊娠进展、分娩过程对病情的影响

二胎开放后，孕产妇特点1.高龄2.疤痕子宫3.辅助生殖技术多胎4.合并症增加病情复杂程度增加5.经产妇，依从性下降，身体状况不如一胎

危重孕产妇早期识别、预警●尽管孕产妇的病情变化急骤，但病情骤变之前常会有一些危重征象的出现，若能早期识别并及早采取干预措施，40%~50%的产科死亡是有可能避免的。加利福尼亚州公共卫生部报告指出，大量的孕产妇死亡前都曾经历过识别、诊断和治疗的延迟。●早期识别孕产妇的危重征象，是危重孕产妇管理的重要环节，对改善孕产妇不良结局至关重要，受到世界卫生组织与研究者的高度关注。

危急重症的快速识别生命八征T体温P脉搏R呼吸BP血压C神志A瞳孔U尿量S皮肤粘膜交感神经反应支持治疗的强度

体温◆正常成人体温随量部位不同而异，口腔舌下温度为36.3～37.2℃，腋窝温度为36.～37℃，直肠温度为36.5～37.5℃，◆昼夜周可有轻微波动，清晨稍低，起床后逐渐升高，下午或傍晚稍高，但波动范围不超过1℃◆皮肤温度（大腿内侧）与中心温度差（直肠内、距肛门10cm)：正常小于2℃，是了解外周灌注是否改善的有价值的指标

心率快的常见原因心率：反应循环功能的敏感指标，心率快为机体在疾病状态下的代偿反应◆低血压◆低血容量◆心衰◆缺氧◆疼痛◆高热◆甲亢◆心脏本身节律问题成人心率持续在120次/分以上，应考虑低血容量存在，除非有确凿的证据排除其他的可能性

呼吸呼吸频率10-18次/分有自主呼吸存在的病人，呼吸频率变化是病情变化的敏感指标最直观、最易忽视呼吸频率增快一一提示机体已启动呼吸代偿机制

血压血压：是血液循环流动的前提，在多种因素调节下保持正常，从而提供各组织器官以足够的血量，以维持正常的新陈代谢。血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。●收缩压-一心肌收缩力和心排量决定，正常>100mmHg●舒张压--维持冠状动脉灌注压，反应外周血管阻力●脉压差--每搏输出量和血容量决定●平均动脉压（MAP）--脑和肾灌注的重要指标，正常>70mmHg休克一定低血压吗？组织灌注不足的表现：意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈时间延长，少尿及代谢性酸中毒

神志正常：神志清楚、对答如流，格拉斯哥评分＞9分；如果病人烦躁、紧张不安→提示休克早期；神志模糊或嗜睡→即将发生昏迷；意识状态的显著恶化→代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病→患者病情严重，需要立即进行支持性治疗。

尿量正常：正常＞30ml/h；少尿：＜25ml/h尿闭或无尿：＜5ml/h→脱水、休克或者急性肾功能衰竭

皮肤粘膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC毛细血管再充盈时间：患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。用手指压迫患者指（趾）甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化，撤除压力后，局部皮肤颜色由白转红的时间≤2s为正常，试验阴性。由白转红时间>3s，或呈斑点状发红为试验阳性，说明循环功能障碍

急危重症病情评估的一般原则

初始评估了解危及患者生命的紧急问题初始化治疗或复苏二次评估对病史、体格检查和实验室检查进行必要的补充反复修正最初诊断气道完整性、呼吸和循环状况

提示病情危重的指标指标数值血压收缩压＜90或平均压＜70mmHg心率＜50或＞150min呼吸频率＜8或30次/min意识状态格拉斯哥昏迷评分（GBS)＜12少尿＜0.5ml/(kg/h)钠＜120mmol/L或＞150mmol/L钾＜2.5mmol/L或＞6mmol/LpH＜7.2碳酸氢根＜18mmol/L尽快由经验丰富的医生进行评估

呼叫医疗急救团队的标准*侯青敏，孟彦苓，杜斌，危重病患者的病情评估[J].协和医学杂志，2010，02（1)：215-217对患者情况感到担心气道发生危险，出现喉鸣心率发生急性改变，<40或＞140次/min收缩压发生急性改变，<90mmHg呼吸频率发生急性改变，<8或＞30次/min脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下<90%意识状态发生急性改变尿量发生急性改变，4小时尿量<50m1

失血量评估方法﹡妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法：非孕期体重（kg）×7%×(1+40%)，或非孕期体重(kg)×10%。常用的估计失血量的方法有：（1）称重法或容积法；（2）监测生命体征、尿量和精神状态，见表；（3）休克指数法，休克指数=心率/收缩压（mmHg)，见表；（4）血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度>150ml/min；3h内出血量超过血容量的50%；24h内出血量超过全身血容量。﹡产后出血预防与处理指南（草案）中华医学会妇产科学分会产科学组中华妇产科杂志2009年7月第44卷第7期554-557产后出血仍然是导致产妇死亡的首要原因产后出血识别

失血量评估方法﹡妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法：非孕期体重（kg）×7%×(1+40%)，或非孕期体重(kg)×10%。常用的估计失血量的方法有：（1）称重法或容积法；（2）监测生命体征、尿量和精神状态，见表；（3）休克指数法，休克指数=心率/收缩压（mmHg)，见表；（4）血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度>150ml/min；3h内出血量超过血容量的50%；24h内出血量超过全身血容量。﹡产后出血预防与处理指南（草案）中华医学会妇产科学分会产科学组中华妇产科杂志2009年7月第44卷第7期554-557张力性——70%，宫缩乏力损伤性——20%，软产道损伤组织性——10%，胎盘因素凝血性——1%，凝血功能障碍

注意有时多种因素常常伴随存在！产后出血的原因分析

失血量评估方法﹡妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法：非孕期体重（kg）×7%×(1+40%)，或非孕期体重(kg)×10%。常用的估计失血量的方法有：（1）称重法或容积法；（2）监测生命体征、尿量和精神状态，见表；（3）休克指数法，休克指数=心率/收缩压（mmHg)，见表；（4）血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度>150ml/min；3h内出血量超过血容量的50%；24h内出血量超过全身血容量。﹡产后出血预防与处理指南（草案）中华医学会妇产科学分会产科学组中华妇产科杂志2009年7月第44卷第7期554-557早期识别并重视引起产后出血的高危因素重视产妇出现的任何症状，并仔细分析严格评估产妇的生命特征，警惕早期产后出血的产妇生命特征可能仍在正常范围准确测量产后出血，尤其要注意少量持续出血，发现不及时后果更严重注意隐性出血的发生早期诊断产后出血应注意

——早期早预防是关键存在严重问题？

出血量严重估计不足

始终警惕：血压与出血量不成比例的休克——羊水栓塞？腹腔内出血？

失血量评估方法﹡妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法：非孕期体重（kg）×7%×(1+40%)，或非孕期体重(kg)×10%。常用的估计失血量的方法有：（1）称重法或容积法；（2）监测生命体征、尿量和精神状态，见表；（3）休克指数法，休克指数=心率/收缩压（mmHg)，见表；（4）血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度>150ml/min；3h内出血量超过血容量的50%；24h内出血量超过全身血容量。﹡产后出血预防与处理指南（草案）中华医学会妇产科学分会产科学组中华妇产科杂志2009年7月第44卷第7期554-557

失血量的评估方法失血分级（以体重70g为例）分级失血量(ml)占血容量（％）心率次/分血压呼吸次/分尿量ml/L神经系统症状Ⅰ＜750＜15≦100正常14-20＞30轻度焦虑Ⅱ750-1500＞15-30＞100-120下降＞20-30＞20-30中度焦虑Ⅲ＞1500-2000＞30-40＞120-140下降＞30-405-20萎靡Ⅳ＞2000＞40＞140下降＞40无尿昏睡

失血量评估方法﹡休克指数与估计失血量低血容量休克的早期诊断：病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降〉40mmHg，或脉压差减少(<20mmHg)、尿量<0.5mL/(kg·h)、心率〉100/min、中心静脉压（CVP）<5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）<8mmlHg等指标。*产后出预防与处理指南（草案）中华医学会妇产科学分会产科学组中华妇产科杂志2009年7月第44卷第7期554-557休克指数失血量占血容量比例＜0.9＜500ml＜20%11000ml20%1.51500ml30%≧2≧2500ml≧50%

危急重症的快速识别﹡难以评估的患者﹡产后出血预防与处理指南(2014）中华医学会妇产科学分会产科学组中华妇产科杂志2014年7月第49卷第9期641-646年轻患者较强的代偿机制可能掩盖其病情的严重程度，直至病情发展到非常危重状态时才会有所表现。这类患者如果出现明显的生理指标异常，通常意味着病情已非常危重老年或免疫功能抑制患者炎症反应可能并不明显，从而可掩盖病情。这些患者的生理储备功能非常有限创伤患者由于创伤机制复杂，难以进行评估。而且，由于某些部位的疼痛而会影响其他部位创伤的临床表现及