中医内科学(4.5)-泄泻

泄泻[概说]

一、概念

泄泻是指排便次数增多，粪便稀薄，甚则泻出如水样的病证。

1.病有轻重泄——大便溏薄而势缓——轻；泻——大便清稀如水而直下——重。

2.好发季节四季均可发生，但以夏秋两季为多见。二、关于病名

濡泄——因水湿阻于胃肠,脾虚不能制水所致的泄泻，又称“洞泄”。飧泄——泻下完谷不化。脾胃气阳虚弱，或内伤七情，或风、寒、湿、热诸邪客犯肠胃皆可导致。暑泄——因感受暑毒之邪所致的泄泻。大肠泄——泄泻之一。《难经·五十七难》：“大肠泄，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。”二、关于病名

溏泄——指泻下粪便清稀垢秽，犹如鸭粪。骛泄——指泻下水粪相杂，色青黑如鸭粪，小便清，脉沉迟。又称“骛溏”。滑泄——气陷下脱，久泻不禁者谓之滑泄。五泄——见于《难经》，指胃泄、脾泄、小肠泄、大肠泄、大瘕泄。三.沿革1.本病首载于《内经》:有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名。《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论》曰：“暴注下迫，皆属于热。”《素问·阴阳应象大论》：“湿盛则濡泄”、“春伤于风，夏生飧泄”，

2.《难经》五泄:《难经·第五十七难》谓：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有胸泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄。”从脏腑辨证角度提出了五泄的病名。三.沿革3.张仲景在《金匮要略》中将泄泻与痢疾统称为下利。

4.汉唐时代将此病包括在“下利”之中，至宋代以后才统称为泄泻。

《景岳全书·泄泻》“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”提出分利之法治疗泄泻的原则。李中梓在《医宗必读·泄泻》提出了著名的治泻九法，全面系统地论述了泄泻的治法。

四、讨论范围

本篇主要讨论以便次增多，粪质稀薄为主症的病证。现代医学中急慢性肠炎，胃肠功能紊乱，肠结核等肠道疾病，以腹泻为主要表现者，均可参考本篇辨治。[病因病机]

一、病因(一)感受外邪——以湿邪为主

“湿多成五泄”、“无湿不成泄”。

《素问

生气通天论》:“春伤于风,邪气留连,乃生洞泄。”一、病因(二)饮食所伤

《景岳全书

泄泻》：“若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降而泻痢作矣。”一、病因(三)情志失调

《景岳全书

泄泻》：“凡遇怒气而作泻者,……肝木克土,脾气受伤而然。”(四)体虚久病

二、病机

(一)发病关键为脾病湿盛，病理因素主要是湿

1.病理因素:湿外感——以湿邪为主,湿邪入侵,损伤脾胃,运化失常;

内伤——脾虚失运,水谷不化,湿浊内生。

2.病变脏器：脾湿邪困脾或脾虚失运

3.脾病（虚）和湿盛可互为因果暴泻——多以湿盛为主，因湿盛而致脾病；久泻——多以脾虚为主，因脾虚而湿邪壅滞。二、病机（二）脾失健运,小肠受盛和大肠传导功能失常,清浊相挟而下

《景岳全书

泄泻》：“泄泻之本,无不由于脾胃。”

(三)久泄除脾虚外,还涉及肝肾肝气不舒,土虚木乘,脾不健运,肝脾不调——痛泻阵作(四)病理性质有虚实之分,可兼夹、转化

暴泻

迁延日久

久泻(由实转虚)

久泻

复受湿、食所伤

急性发作(虚中夹实)[诊查要点]一、诊断依据1.以大便粪质溏稀为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，或大便次数增多，每日三、五次以至十数次以上。2.常兼有腹胀腹痛、腹鸣、纳呆。3.起病或急或缓，暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素诱发。二、病证鉴别

1.泄泻与痢疾的鉴别：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主证，大便不带脓血，也无里急后重，腹痛或无。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为特征。

二、病证鉴别

2.泄泻与霍乱的鉴别

霍乱是一种上吐下泻同时并作的病症，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；所泻之物多为黄色粪水，如米泔，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。

三、相关检查

1.粪便检查:粪便的量、质及颜色；显微镜下粪检包括观察血细胞数及病原体；粪便培养可找出病原菌等；2.慢性泄泻可行结肠内窥镜、小肠镜检查；3.X线检查，慢性腹泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化钡餐检查，以明确病变部位；腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊断；4.此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。[辨证论治]

一、辨证要点

(一)辨虚实寒热寒——大便清稀如水,或完谷不化,腹痛肠鸣,得温痛减热——大便色黄褐而臭,泻下急迫,腹痛,肛门灼热;

实——发病急骤,病程短,泻下腹痛,痛势急迫拒按,泻后痛减;

虚——起病较缓,病程较长,反复发作,腹痛不著,喜温喜按。(二)辨证候特点

食滞肠胃——腹痛肠鸣,泻下粪便臭如败卵;

肝郁乘脾——胸胁胀满,嗳气纳少,与情志有关;

脾胃虚弱——大便时溏时泻,夹见水谷不化,与饮食不当有关,面黄肢倦;

肾阳虚衰——多发于黎明前,腹痛肠鸣,泻后则安,形寒肢冷,腰背酸楚。

二、治疗原则

肝郁——配合抑肝扶脾肾虚——补火暖土虚实夹杂者，适当兼顾。三、证治分类泄泻证治——1泄泻证治——2

四、其它疗法(一)简验方

(二)灌肠疗法

1.黄连6g,黄芩15g,黄柏15g,云南白药1支,锡类散2支。主治久泻湿热未尽，粪便夹有粘冻或血迹者。

2.党参.白术.苡仁.芡实.乌梅各15g,苍术10g,陈皮.木香各6g,诃子肉12g,白及粉10g.适用于脾虚泄泻,大便溏薄,或有粘冻。

(三)针灸[预防调护]

1.起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志。

2.饮食有节，饮食宜清淡、富营养、易消化,避免进食生冷不洁及忌食辛热炙煿、肥甘厚味、荤腥油腻食物。

3.若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气，或及时补液。[结语]

1.泄泻是临床常见的病证，以排便次数增加和粪便有量与质的改变为特点。

2.病因有外感寒热湿邪、内伤饮食及情志、失调；病机复杂多变，常有兼夹或转化，但脾虚湿盛是泄泻发生的关键病机。

3.辨证首先辨虚实。急性者多为实证，以寒湿、湿热、伤食泄泻多见，久泻者以肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰多见，以虚证为主。

4.治疗总以运脾祛湿为主，暴泻应以祛邪，风寒外束宜疏解，暑热侵袭宜清化，饮食积滞宜消导，水湿内盛宜分利。久泻以扶正为主，脾虚者宜健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虚实相兼以补脾祛邪并施。

[临证备要]

(一)泄泻属虚实夹杂者,应补脾与