中医内科学(7.3)-痰饮

痰饮学习要求要求：1．掌握痰饮的概念、病性、分类，以及各证候之主症、治法和方药。2．熟悉痰饮的诊断、辨证要点、治疗原则。3．了解痰饮的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。

一、概述

（一）概念

痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰饮既可是病因，也可是病理产物或临床表现，还可以是疾病过程中的病机概括。痰与饮广义上相互涵盖，狭义上各有特点又相互转化，且常常同时存在而密不可分，故一般痰饮并称。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。

一、概述（二）源流

◆先秦《神农本草经》已有“留饮痰癖，大腹水肿”、“胸中痰结”、“留饮宿食”等记载。

◆《素问·经脉别论》详细论述了水液代谢生理，为痰饮病因病机的论述奠定了基础。

《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水经四布，五经并行。”◆《金匮要略·水气病脉证并治》

首创痰饮病名,并立专篇讨论

有“血不利则为水”论述，提示血滞可生痰

提出痰饮有广义、狭义之分

提出“以温药和之”的治疗原则一、概述◆隋·巢元方《诸病源候论·痰饮病诸候》系统论述痰病病因、痰饮证候、所生诸病及治疗原则等。◆唐·孙思邈《备急千金要方·胆虚实》创制了治痰名方温胆汤。

◆元·朱丹溪《丹溪心法》提出“百病中多有兼痰者”的观点，首创“痰夹瘀血，遂成窠囊”之说，注重痰瘀同病。◆明·张介宾《景岳全书·杂证谟》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾”，强调了脾肾在致痰病因中的主导地位。◆清·叶天士《临证指南医案》提出“外饮治脾，内饮治肾”之说，丰富了张景岳的脾肾痰饮思想。

“饮人于胃，游溢精气，上输于牌，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问·经脉别论》“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《素问·灵兰秘典沦》

“痰饮者，肺肾之病也，而源于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水；肾主藏水，水温升则化气；阳衰土湿则肺气壅滞不能化水；肾气凝瘀不能化气，气不化水则郁蒸于上而为痰，水不化气则停聚于下而为饮。”《四圣心源·痰饮》一、概述一、概述

（三）范围支饮——慢性支气管炎、支气管哮喘、

肺源性心脏病悬饮——渗出性胸膜炎痰饮——慢性胃炎、胃下垂、胃扩张、胃肠功能紊乱、幽门梗阻溢饮——肾炎水肿、功能性水肿二、病因病机（一）病因

寒湿侵渍中阳受困饮食不节伤及脾阳

劳欲久病脾肾阳虚

肺不布津脾失健运肾失蒸化水液停聚不化二、病因病机（二）病机1、

三焦气化失职，肺、脾、肾功能失调是形成痰饮病的主要病机。三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。2、肺、脾、肾功能失调，水液代谢失司是痰饮形成的基础。

三脏之中，脾运失司，首当其冲。中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。

3、本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。

三、诊查要点

（一）诊断依据

1．痰饮心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。

2．悬饮胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。

3．溢饮身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。

4．支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。

5、多有感受寒湿、或嗜食生冷、或冒雨涉水等经历。6、多有反复发作的病史。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》：问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。三、诊查要点

（二）相关检查四饮所涉及的疾病颇多，临证应注意结合有关检查。如胸部X线及B超探查表明有胸腔积液，胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的诊断。肺毛细血管楔嵌压(PCWP)增高，或颈静脉压增高，有助于左心衰或右心衰的诊断。尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。三、诊查要点

（三）病证鉴别1．悬饮与胸痹

胸痹悬饮两者均有胸痛。胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候三、诊查要点

2．溢饮与风水证水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。三、诊查要点支饮肺胀喘证哮病上述病证均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成喘证是多种急慢性疾病的重要主症哮病是呈反复发作的一个独立疾病3.支饮与肺胀、喘证、哮病三、诊查要点四、辨证论治（一）辨证要点

1.辨标本的主次阳虚阴盛，本虚标实

本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。因饮为阴邪，易于闭遏阳气，临床常表现为阳虚阴盛之症候，而又有偏于阳虚、或偏于阴盛饮聚、或阳虚与阴盛俱显之不同，此与患者平素正气的强弱有关。2.辨病邪的兼夹

本病临床所见以寒证居多，但也有郁久化热者。

初起若有寒热见症，为夹表邪；

饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞四、辨证论治四、辨证论治二、治疗原则

痰饮的治疗以温化为原则。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出：“病痰饮者，当以温药和之。”

虚实分治为辨治痰饮的要领，凡饮邪壅实者，当因势利导以祛除饮邪；阳虚饮微者，当以健脾温肾为主，阳气通则饮自化。遣方施治则根据表里虚实的不同，采取相应的处理。如：①水饮壅盛者，应祛饮以治标；②阳微气衰者，宜温阳以治本；③在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；④正虚者补之；邪实者攻之；⑤如属邪实正虚，则当消补兼施；⑥饮热相杂者，又当温清并用。标水饮壅盛者----祛饮以治标本阳微气衰者----温阳以治本表----温散发汗表里同病----温里发表里----温化利水虚----温补邪实正虚----消补兼施实----攻逐邪饮热相杂----温凉并用分证论治

痰饮

脾阳虚弱证、饮留胃肠证悬饮

邪犯胸肺证、饮停胸胁证、络气不和证

阴虚内热证溢饮

表寒里饮证

支饮

寒饮伏肺证、脾肾阳虚证四、辨证论治

三、分证论治（一）痰饮

1.脾阳虚弱证症状：胸胁支撑胀满，心下痞闷，胃脘有振水声，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，或饮入易吐，或口渴不欲饮水。伴头晕目眩，心悸气短，纳食量少，大便或溏，形体逐渐消瘦。舌苔白滑，脉弦细而滑。证机概要：脾阳虚弱，清阳不升，水饮停胃。治法：温脾化饮。代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。

方药桂枝、甘草——通阳化气白术、茯苓——健脾渗湿半夏、生姜——和胃降逆若眩冒、小便不利：加泽泻、猪苓以渗湿升清若脘部冷痛，吐涎沫：酌配干姜、吴萸、川椒壳、肉桂温中降逆和胃四、辨证论治2．

饮留胃肠证症状：心下坚满，脘痛，自利，利后而反快，虽利心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，或腹满，或便秘，口舌干燥。舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。治法：攻下逐饮。代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。方药甘遂、甘草——相反相激，逐饮降逆半夏——散结除痰白芍，蜂蜜——酸甘缓中，顾护正气大黄、葶苈子——攻下逐水防己、椒目——辛宣苦泄，逐水利尿（二）悬饮1.邪犯胸肺证症状：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热却不恶寒，有汗但热不解，咳嗽痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸或转侧则疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。治法：和解宣利。代表方：柴枳半夏汤加减。四、辨证论治柴枳半夏汤《医学入门》

柴胡——和解少阳黄芩——清热半夏——化痰散结瓜蒌仁，杏仁——降气化痰，润肠通便枳壳，桔梗——一升一降，宣降肺气青皮——行气化痰甘草——调和诸药2.饮停胸胁证症状：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，但呼吸困难加重，咳嗽气喘，呼吸急促，难于平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑。证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。治法：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。四、辨证论治椒目瓜蒌汤《医醇剩义》

椒目——利水消肿，祛痰平喘橘红，半夏——理气燥湿化痰桑皮，苏子，瓜蒌仁——化痰散结葶苈子——温肺豁痰利气，散结通络止痛茯苓——健脾助运蒺藜——平肝解郁3.络气不和证症状：胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨更甚。可见病侧胸廓变形，舌苔薄，舌质黯，脉弦。证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。治法：理气和络。代表方：香附旋覆花汤加减。四、辨证论治香附旋覆花汤《温病条辨》

香附——理气活血，通络止痛旋覆花——降气消痰，行水止呕苏子，半夏，杏仁，桔梗——理气化痰茯苓，苡仁——健脾化痰柴胡，延胡——疏肝解郁桃仁，红花，当归，赤芍——活血化瘀4.阴虚内热证症状：咳呛时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或伴午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦。舌质偏红，少苔，脉小数。证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，肺气不利。治法：滋阴清热。代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减

四、辨证论治沙参麦冬汤《温病条辨》

沙参，麦冬——滋阴生津，清养肺胃玉竹、天花粉——生津止渴，养阴益胃白扁豆——补中健脾，以助津血之源桑叶——辛凉轻散，宣清凉肺甘草——调和诸药泻白散《小儿药证直诀》

桑白皮——甘寒入肺，泻肺以清郁热，平喘止咳地骨皮——泻肺中之伏火，兼可养阴退虚热，君臣合用，清泻肺火，以复肺气之肃降炙甘草、粳米——养胃和中，培土生金，以扶肺气（三）溢饮表寒里饮证症状：身体沉重疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗。或伴咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴。舌质淡，苔白，脉弦紧。证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。治法：发表化饮。代表方：小青龙汤加减。四、辨证论治小青龙汤《伤寒论》麻黄、桂枝、白芍——解表散寒、和营卫；法半夏——燥湿化痰；五味子——温敛肺气以止咳；干姜、细辛——温肺化饮；甘草——调和诸药。（四）支饮1.寒饮伏肺证症状：咳逆喘满，不得平卧，咯吐白沫痰涎，清稀量多，经久难愈，天冷受寒加重，甚者伴面浮跗肿。或平素伏而不作，遇寒即发，形寒发热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振膶动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。证机概要：寒饮伏肺，遇寒引动，肺失宣降。治法：宣肺化饮。代表方：小青龙汤加减。四、辨证论治2.脾肾阳虚证症状：喘促动则为甚，心悸，气短，或伴咳嗽气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩。舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。治法：温脾补肾，以化水饮。代表方：《金匮》肾气丸合苓桂术甘汤加减。

四、辨证论治《金匮》肾气丸地黄——滋阴补肾山茱萸、山药——补益肝脾精血附子、桂枝——温阳暖肾茯苓、泽泻、白术——健脾渗湿丹皮——清肝活血炙甘草——调和诸药预后转归本病早期及时治疗，预后良好。但若饮邪内伏或久留体内，正气不复，则其病多缠绵难愈，且易因感受外邪、饮食不当、劳欲过度等因素而反复发作，进而导致病势逐渐加重。重者可因阳气衰微，饮邪独盛，导致亡阳暴脱。《金匮要略》提供了根据脉象判断预后的范例，认为久病正虚而脉弱，是脉证相符，可治；如脉反实大而数是正衰邪盛，病为重危候；脉弦而数亦为难治之症，因饮为阴邪，脉当弦或沉，如弦而数乃脉证相反之征。预防调护凡有痰饮病史者，平时应避免风寒湿冷，注意保暖；饮食宜清淡，忌甘肥生冷之物；戒烟酒；注意劳逸适度，以防诱发。临证备要1.扶正与祛邪相宜。痰饮为病，阴盛阳虚者，健脾温肾为正治之法，发汗、利水、攻逐，乃属治标权宜，待水饮渐去，仍当温补脾肾，扶正固本。若痰饮壅盛，其证属实，可相机采用攻下逐饮、理气分消等法，以祛其邪。因攻下伤正，因此在攻下之后又当扶脾益气以固其本。2.注意病证转化。痰饮的转归，主要表现为脾病及肺、脾病及肾、肺病及肾。若肾虚开阖不利，痰饮也可凌心、射肺、犯脾。另一方面，痰饮多为慢性病，病程日久，常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰，痰瘀互结，证情更加缠绵。故应注意对本病的早期治疗。五、临床应用

三方比较葶苈子、大枣十枣汤甘遂、大戟、芫花、大枣控涎丹甘遂、大戟、白芥子

常用药：

葶苈子、桑白皮泻肺逐饮；

苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰；

川椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子利水导饮泻肺降气化痰葶苈大枣泻肺汤攻逐水饮五、临床应用

如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均从小量递增，一般连服3-5日，必要时停二三日再服。必须注意顾护胃气，中病即止，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻；若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。

小结

1、痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类病证。2、痰饮的病机主要为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，致使三焦气化失常，肺、脾、肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成。

3、辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃，悬饮病在胁下，溢饮外溢肌表，支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。

4、治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调理。