《论语》阳明病分类问题

《论语》阳明病分类问题

关于阳明病的分类，我们不能忽视两个方面。1）记录阳明病中冷症状的人没有充分考虑，也认为应该将其归类为太阴病。2）将阳明湿热黄疸和阳明出血综合征分类为阳明病的同时或改变综合征。以上所谓被“公认”的分类或说归类，从某种程度上难合张仲景经旨，故有再讨论之必要。1““阳明病，若能食，名中寒”阳明之为病的共性特征是“胃家实”。外邪侵犯阳明，胃肠功能失职，导致宿食、糟粕停留胃肠，以大便秘结或不大便为主要表现的均称为阳明病。关于阳明病的性质分类，见原文190条：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”。凡素体胃阳偏旺，感受风热、燥热（或感寒化热）等阳热类病邪，导致以胃肠燥热为主要病机，以不大便或大便硬结为主要症状且“能食”者，皆属阳明中风；凡素体胃阳不足，感受风寒、寒湿等阴寒病邪，导致以胃阳虚弱为主要病机，以不大便或大便硬结为主要症状，且伴见呕吐、呕逆而“不能食”者，称为阳明中寒。考《伤寒论》阳明病篇，绝大多数原文是讨论阳明中风类的，而讨论阳明中寒的原文仅有7条，但不能因此而忽视中寒证的存在。2阳明病的共性特点阳明病的发生有邪气直犯阳明者，也有由他经转属阳明者，故有两类不同成因的阳明病。原文179条以3种不同成因举例说明阳明病的共性特点都是大便秘结或不大便，而原文180条讲的是，无论成因如何，阳明病共性特点就是“胃家实”。为何正阳阳明以“胃家实”论之，而不以脉症论？原因是阳明病的证候类型具有多样性，而惟有“胃家实”可以高度概括以大便不通为主要表现的阳明病的多种表现形式。2.1原发型阳明病从原文来看，凡阐述阳明燥热炽盛者，既可由太阳病、少阳病转属，也可由外邪直犯阳明而发。凡以“阳明病”冠于原文之首，其所论病证非阳明中寒者，即属原发型阳明病中风类证，如原文199、200、201、202、203条等30余条；凡不以“阳明病”冠于原文之首，且由太阳病或少阳病发展而成的阳明病中风证即为转属阳明中风证，如原文181条：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实大便难者，此名阳明也。”再如185、250条等。2.2不能正常摄食纵观涉及阳明病中寒证的7条原文，多以“阳明病”冠首，惟243条“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”7条原文皆论阳明中寒证，均以不能正常进食为主症，如原文190条“阳明病……不能食”，191条“阳明病，若中寒者，不能食”，192条“阳明病，初欲食”（后不欲食），194条“阳明病，不能食”，195条“阳明病，脉迟，食难用饱”，197条“阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳”等。《伤寒论》中有关阳明中寒证相关条文，多以阳明病冠首，而无误治转属之文，故阳明中寒证只有原发类型而无转属类型。3阳明病和转属类型中风与中寒是阳明病基本性质的分类，原发和转属是阳明病发病形式的分类。从阳明病篇角度讲，有必要对证候类型进一步细化，才能充分反映《伤寒论》经旨，用以指导临证。3.1肠中掳充证，所见为邪热充结阳明病中风类的证候，以“胃家实”为病机特点，以182条所言的外证“身热、汗自出、不恶寒、反恶热”为基本表现，由于阳明邪热的表现形式有邪热充斥与结聚的不同，其“外证”或“河戢然微汗出”的情况也必不相同。通常，其证候可分为邪热充斥证、邪热结聚证、充斥结聚兼夹证、邪热弥漫三阳证、湿热发黄证与血热证等。3.1.1邪热充斥证阳明邪热未与肠中糟粕互结，表现为邪热充斥状态，一般是以“外证”显著为特征，结合《伤寒论》原文来看，其发病大多为原发类型，其证候有阳明邪热独盛邪热充斥证、阳明邪热充斥气津两伤证、阳明邪热上攻证。如原文219条：“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿……若自汗出者，白虎汤主之。”三阳合病后，阳明燥热独盛，据燥热充斥与结聚以何为主而选择当下、当清之法。其中，原文明确讲燥热以充斥外达为主的“若自汗出”者，为阳明邪热独盛邪热充斥之证，故可选“白虎汤主之”，否则，不以“汗出”突出主症者，则为燥热充斥与结聚并存或偏于结聚，恐当选用白虎汤、承气汤之合方。承接原文221条，下后有形之结聚已去，无形之邪热仍处充斥状态，气津已明显耗伤，即222条所言“若渴欲饮水，口干舌燥者”，以“白虎加人参汤主之”，当属阳明邪热充斥气津两伤证，原文168、169条也属此类。阳明中风之证，有邪热上攻与不上攻之证。如原文198条：“阳明病，但头眩，不恶寒。故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。”阳明中风证见“头眩”、“能食而咳”、“咽痛”，属阳明邪热上攻之证。而“头眩”、“能食”则为其早期诊断指征。3.1.2“热”以“和”尚“治疗”阳明邪热与糟粕互结导致的邪热结聚证，为阳明病中风类另一大类型，此类证候有燥热糟粕初结证、燥热糟粕互结证、燥热糟粕结聚证、燥屎复结证、阳明三急下证、脾约证、津亏便硬证等不同证型。燥热糟粕初结之证，如207条：“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”此针对204条呕多，言不吐；并且“不下”（不大便），作出燥热与糟粕初结的诊断。原文248条讲太阳病发汗后，即“发汗不解”，据“蒸蒸发热”之热型及发汗津伤的病机，作出了“属胃也”的诊断，即将形成阳明腑实燥热糟粕初结之证，故“调胃承气汤主之”。除此之外，伤寒的发汗后，未形成虚证或虚实兼夹证的腹胀满，也可诊为燥热糟粕初结之证。即249条：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”燥热糟粕互结证较燥热糟粕初结之证为重，也可认为是初结之发展，但燥屎尚未形成。如原文213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”由于阳明病腑实证燥屎的形成有一个过程，本条所言“多汗”正是邪热外越，津液外出，胃津渐耗的动态演变过程，当汗出由多转少时，反映其内结程度必然由轻转重，在尚未形成燥屎时，其治疗仍以小承气汤为宜。又如原文250条：“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。”太阳病无论误治、正治，凡治疗后邪气入里化热，津液偏渗膀胱，出现小便数、大便硬者，皆属转属阳明之“太阳阳明者”。由于燥热与糟粕互结程度比燥热与糟粕初结者为重，但尚未至燥屎形成阶段，故可选用小承气汤。燥热糟粕结聚之证是指其程度在“初结”、“互结”之上，燥屎已经形成，当用大承气汤治疗的一类证候。其形成可以是转属，也可以原发。阳明腑实燥热糟粕结聚之证发生于伤寒转属者，如原文212条：“伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状……大承气汤主之。若一服利，则止后服。”阳明腑实燥热糟粕结聚之证，发于“二阳并病”之后者，如原文220条言：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足水水幸丸幸丸汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”燥屎复结之证，发生于阳明腑实燥热糟粕结聚之证攻下之后，由于余热未尽，津液未复，调护失当而导致燥屎再次复结。如原文238条：“阳明病，下之，心中懊忄农而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。”强调燥屎复结者，仍可用大承气汤，但未复结者，不可与。若病人情况如原文239条所言“病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者”，即“此有燥屎，故使不大便也”，同样可以使用大承气汤。因病人体质及宿食有无的不同，下后可能再度形成燥屎。即原文241条：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”热结旁流，是下后燥屎复结的另一种表现形式。如原文242条所论“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧”者，也为“有燥屎也”，也“宜大承气汤”。以上诸多证候均属燥屎复结之证。阳明三急下证多发生于阳明腑实证发生发展过程之中，尽管尚未形成燥屎之证，本不应使用大承气汤，但由于阳明邪热程度重笃，其真阴有将被耗竭之势，尽管燥屎未成，不攻下其燥热，则有发生阴竭阳脱之可能，故须采用急下存阴之法。如外感病的六七日，已无表证，而腹满痛等特异性指征也未出现，仅大便排出困难，不能诊断为燥屎。由于病人已经出现了真阴严重被耗竭的表现，如“目中不了了，睛不和”，故当采用急下存阴之法，即原文252条所言：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。”同样，阳明病胃家实，大便不通，虽未形成燥屎，病人却出现亡阴表现，阴津耗竭近在眉睫，不下燥热则真阴难保，故原文253条曰：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。”此外，外感病邪在肌表者，自当发汗，汗后大便虽已不通，但毕竟日数较短，一般不会形成燥屎。若病人已出现腑气壅塞，气血不通的表现，必是燥热闭结势急，真阴亦必难保，故也当急下燥热，救护真阴。即原文254条所云：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”脾约证为阳明病燥热结聚之轻证类型，系胃热轻浅，脾之转输津液功能被约。从原著来看，大多发生于太阳病失治、误治之后。原文179条“太阳阳明者，脾约是也，原文244条“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕”者，属太阳病中风证类。由于“医下之”，见“心下痞”者，当属痞证兼表，应遵表里原则而治。“如其不下者，病人不恶寒而渴者”，当属“此转属阳明”也。其表现为“小便数”者，其“大便必硬”，从“不更衣十日，无所苦也”来看，确与阳明腑实之证不同。因证属脾约，故不可与三承气汤。原文245条承前条所言，太阳病未经误治，而“脉阳微”且“汗出少”者，“为自和也”，若“汗出多”者，则“为太过”，因津液耗伤，故可能发展为阳明病；若“阳脉实”表邪较重，“因发其汗”，汗出不多也可痊愈，但“出多者”，“亦为太过”。所谓“太过者”，是阳热与阴津相比“为阳绝于里”，邪热伤津，“亡（失）津液”，“大便因硬也”，而发生阳明病。“阳绝于里”其脉象自然会有所改变，即原文246条所言“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴；浮芤相搏”，则“胃气生热”，故“其阳则绝”。若未见寸口脉的变化，当如何诊断脾约呢？原文247条明确讲“趺阳脉浮而涩”，其理“浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏”，其表现“大便则硬”，其证“其脾为约”，故“麻子仁丸主之”。津亏便硬证大多发生于阳明病治疗后，热势已去，而津液未复之时。阳明中风类本有汗出，一般不当以汗法治之，但原文203条所云却系汗后转轻之实例。虽非常见，但也的确存在。“阳明病，本自汗出”，“医更重发汗”，反而“病已差，尚微烦不了了”，所谓“不了了”即是“此大便必硬故也”。因为“亡津液，胃中干燥，故令大便硬”。不必用药而“当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出”。因为“今为小便数少，以津液当还入胃中”，肠中津液恢复“故知不久必大便也”，此津亏便硬证不药而愈者。同样，原文233条“阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导”，也属津亏便硬之证，但属须导而治之者。3.1.3邪热充放电型阳明中风类，其汗出一般是河戢然的、周身的，但汗出的多少、遍布情况往往受邪热内聚之程度及邪热外达之多少的影响而表现不一。反之，汗出的多少、遍布情况，又可作为初步判定邪热内聚程度及邪热外达多少的重要指征。如原文201条：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；但浮者，必盗汗出。”其脉“浮紧”说明邪热结聚、充斥两种状态并存。邪热充斥程度之不同，故可见“河戢然”汗出、“盗汗”两种不同的汗出类型。“潮热发作有时”者，表明邪热以结聚状态为主；其脉“浮”者，表明邪热以充斥状态为主。“脉但浮者，必盗汗出”者，是因为当邪热充斥的力量绝对大于卫气调节开合之力时，必河戢然连绵汗出；当邪热力量非绝对大于卫气调节开合之力，即卫气功能之降低（入寐）时，邪热迫津外泄，而出现盗汗。阳明病腑实的发生未必单纯成实，205条219条就是明证。221条是讲阳明热证与实证的兼夹，燥热充斥与结聚并见，“阳明病，脉浮而紧，咽燥、口苦，腹满而喘、发热汗出、不恶寒、反恶热、身重。”当然单纯的清法、下法均不适宜，惟以清、下结合之法为宜。此外，228条“下之”之前的证候也属此类。3.1.4热侵犯阳明，肺气失宣张仲景于189条论述了证候复杂的阳明中风三阳受邪的病证。即燥热侵犯阳明则“腹满”，腑气壅滞，传导失畅，肺气失宣则“微喘”；少阳受邪，胆火上炎则“口苦、咽干”；太阳受邪则发热恶寒，脉浮紧。此为表邪尚盛之时，邪热已盛于阳明、少阳，故属邪热弥漫三阳证。3.1.5热重证是阳明病的证候对于阳明病湿热发黄证，大多认为是阳明病的变证，其根本原因是囿于阳明病以经证、腑证分类，凡不属经腑者，便归为变证，这种认识造成了湿热发黄类证与阳明血热诸证归类的失误，笔者认为，《伤寒论》中的湿热发黄当属于阳明病本证，既有原发类型，又有转属类型，一般有湿热发黄之湿与热并重型、湿热发黄之热重湿轻型、湿热发黄之表证未解型等。原文236条、199条之证候为原发阳明病湿热发黄之湿与热并重证候。阳明病无汗，常见于阳明中寒证，但也可见于中风证。由于素体水湿内停，热不能外越而内郁，故无汗，阳明中风类的发黄证即是如此。如原文199条“阳明病，无汗、小便不利，心中懊忄农者，身必发黄”，即是其例。阳明中风，其外证当是发热、汗出，邪热可以外越，就不会出现郁蒸。发热汗不出者，则是瘀热在里，正如199条所言，湿邪素停，而热不能越，必然导致邪热与水湿郁蒸，而出现湿热发黄证。虽236条与260条所论证候均以茵陈蒿汤主之，前者证属原发型，后者则为转属型。湿热发黄之热重湿轻型见于原文261条，原文省略病史只论证候特征，“伤寒身黄”，并强调“发热”，突出其热重的特点，故用“栀子蘖皮汤主之”，本证未以阳明病冠首，而以“伤寒”冠首，故当属转属类型的湿热发黄证。湿热发黄之表证未解型，见于原文262条，其“伤寒瘀热在里”，而“身必发黄”，由于表证的存在，故选用清利湿热退黄而兼以解表的“麻黄连轺赤小豆汤”主之。证以“伤寒”冠首，且其表未解，显属表病内传，故此湿热发黄之证，亦属转属证候。3.1.6“有瘀血，宜抵当汤下”阳明病篇论及血热证候的原文，大多以“阳明病”冠首，见于阳明病的发生发展过程之中，且文中并无误治之论，其病机为无形邪热与血相搏，或迫血妄行、或与血相搏，虽证型多端，其热均源于阳明，均未经误治，自当属于阳明病本证范畴。阳明病血热证一般有衄血证、蓄血证、热入血室证、肠腑瘀血证、便脓血证等证型。阳明血热衄血证之发生，是由于阳明邪热入血，灼伤血络，迫血妄行而发。如202条：“阳明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”阳明病热在营血，血性濡润，故不欲咽，据口渴特点作出热在营血的诊断，同时也作出衄血将发的转归判定。此外，227条：“脉浮、发热、口干、鼻燥、能食者则衄。”即承221条讲下后余热入于血分而发生的衄血之证。阳明病胃家实，其便硬、便难，其色不黑，自属其常。若屎硬，便易，色黑，则必因邪热与素有瘀血相搏而发生阳明蓄血时，方可出现。如原文237条“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”。热入血室证见于原文216条，“阳明病，下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，河戢然汗出则愈”，血室属肝，热在血分，故选肝之募穴而泻之，使血分之热透出气分故见“河戢然汗出”而转愈，若于气分不解，则可辛寒清气而解。本条所论虽热在血室，而其热之源则在阳明，属阳明病自身发展之证候，故当属于阳明病本证。阳明肠腑瘀血证见于257条，系论承256条发生阳明与少阳合病后的另一种证型。病人表现非热结旁流而是如原文所言“病人无表里证”，且“发热七八日”，出现阳明病的不大便而无腹部指征及恶寒表现，“脉浮数”与“发热”伴见，说明病初虽为合病，现却属阳明热盛，热邪发展虽具多样性，可能会出现黄疸，也可能会出现热与血搏，目前“可下之”。正因为证情较为复杂才可能出现“假令已下”后的“脉数不解”，说明邪热仍然较重，其转归仍有多种可能。同时，少阳邪热又合于阳明，故“合热”则“消谷喜饥”，乃至于“至六七日，不大便者”，发生邪热灼伤血络，邪热与瘀血相搏，故曰“有瘀血，宜抵当汤”。阳明便脓血之证系承原文257条后的258条所言“若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也”，论邪热灼伤血络的另一种证型，即发生协热便脓血之证，其治疗当以清热凉血止利为基本治法。3.1.7“阳明”应为“下利”，其脉负也阳明病发生同时少阳受邪，故出现潮热已见而胸胁满不去，依表里先后原则而治从少阳。即229条由于“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去”，故“与小柴胡汤”。同样，230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者”，也“可与小柴胡汤”。因枢机运转则“上焦得通，津液得下，胃气因和”，所以“身河戢然而汗出解”。既然三阳可以合病（前已述），二阳可以并病（前已述），阳明中风可以三阳证见，同样阳明少阳也可合病。既然阳明与少阳合病有用大承气汤的可能，那么原文256条所言“下利”，必是热结旁流。由于少阳属木，阳明属土，故须辨其是否发生少阳乘阳明之情况，因此原文256条讲：“阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。”据“脉滑而数者”当属少阳未乘阳明，故其预后良好，故“有宿食也，当下之，宜大承气汤”，否则少阳乘伐阳明，胃气将败而预后不良。3.2“胃家实”证型与阳明中风胃家实大便不通、“能食”相反的另一类阳明病，则是以大便硬结、“不能食”为特点的阳明中寒证。寒邪直犯阳明，导致阳明病中寒证，一般有欲作固瘕、中寒呃逆、欲作谷瘅、寒饮上逆、食谷欲呕等诸证。欲作固瘕证见于原文191条，文中举例阐论阳明中寒证候。“阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足河戢然汗出，此欲作固瘕”，“必大便初硬后溏”，且明确其病机为“以胃中冷，水谷不别故也。”其证候当前为大便“硬”，随胃阳日衰累及脾阳，后必出现便“溏”之症。中寒呃逆证见于原文194条，“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕”。误以大便不通或硬结为热而攻之，则必导致中阳重伤而发生变证。欲作谷瘅证以195条为代表，由于阳明中寒之发生与素体因素相关，而“谷瘅”之证源于阳明中寒。“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难”，此阳明中寒，若失治则可发生黄疸，故说“此欲作谷瘅”。由于阳明病大便秘结似应考虑下之，而病人脉迟反映胃阳不足，故“虽下之，腹满如故”，即原文“所以然者，脉迟故也”之理。误以便硬、脉迟为实热，而下之必致中焦虚寒，寒湿内聚，故“腹满如故