健康管理基本过程与策略-疾病管理

疾病管理课程名称：健康管理学请输入标题内容三维目标知识目标能力目标思政目标理解疾病管理的概念和内容熟悉疾病管理的过程和步骤能说出疾病管理的流程培养团队协作精神和提高人际沟通能力目录01020304疾病管理的定义疾病管理的内容、目标，特点和方式疾病管理机构体系要素疾病管理的过程和实施01疾病管理的定义一、疾病管理的定义美国疾病管理协会：疾病管理是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性（病人自我管理）。为患有特定疾病（慢性病）的个体和群体提供需要的医疗保健服务，主要是在整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。

该协会进一步表示，病人必须监督自己疾病进展，在各个方面改善自己的行为（如坚持服药、饮食和症状监控等）。病人必须每天和医护人员交流自己的疾病状态。慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重复看病的频率降低。02疾病管理的内容、目标，特点和方式二、疾病管理的内容1、人群识别；2.循证医学的指导；3、医生与服务提供者协调运作；4、病人自我管理教育；5、过程与结果的预测和管理；6、定期报告/反馈。二、疾病管理的目标

加强患者和医生之间的沟通，通过健康产业链的各组织和部门间的相互协作，提供持续、优质的健康保健服务，以提高成本效益或得到最佳效果，并在此基础上提高疾病好转率和目标人群对健康服务的满意度。三、疾病管理的特点和方式特点：1、目标人群是患有特定疾病的个体2、关注个体与群体连续性的健康状况与生活质量

（不以单个病例和/或其单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量）3、强调医疗卫生服务及干预措施的综合协调方式：临床和非临床相结合的干预方式03疾病管理机构体系要素三、疾病管理机构体系要素（1）建立信息系统：包括资料收集、整理和管理等资料库建立的一系列内容（2）持续的质量改进系统（CQI)：有三个重要的组成部分：患者、医务人员和信息系统。（如高血压患者经过管理后，治疗率、控制率、并发症发生率、转诊情况、个案分析等信息均需要持续监测，且将结果及时反馈给质量改进系统，找出不足的环节，以提高疾病管理质量。（3）医疗保险：医疗保险的支付方式导致卫生保健提供的方式逐渐转向疾病管理。三、疾病管理的特点和方式疾病管理体系要素：（1）部门的合作。（2）体系的畅通：

各医疗机构内部如社区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、康复中心等之间也应密切合作，共享信息，建立转诊关系。04疾病管理的过程和实施三、疾病管理的过程疾病管理的过程应该包括筛查患者、患者分层、制订疾病管理计划、执行计划、效果评价5个阶段。（1)筛查患者:疾病管理的目标人群，主要是疾病的高危人群和疾病患者，对高危险度、高医疗费用的人群开展早期预防和治疗，开展疾病管理工作。最适合疾病管理的疾病，必须满足以下的基本条件:①依照循证医学，容易并能够制定疾病治疗和疾病预防的疾病;②疾病管理的结果是可以衡量的;③5年内容易看到成效;④耗费医疗成本极大的疾病。三、疾病管理的过程根据国内外相关文献资料，最适合进行管理的疾病依次为糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、哮喘、前列腺疾病、皮肤疾病和心理健康疾病如抑郁症等；其次适合的疾病为：高血压、肾脏透析、药物滥用和消化道溃疡、艾滋病等。这些疾病往往会花费较高的医疗费用，但通过健康管理会大大提高患者的治疗效果和治疗依从性，减少并发症和死亡率，降低医疗费用等。三、疾病管理的过程筛查患者通常可用以下几种方法:1)从已建立的健康档案中寻找所需要管理的患者2)对常规体检发现属于管理范围的患者进行登记;3)对常规门诊就诊属于管理范围的患者进行登记;4)其他途径，如流行病学筛查等。（2）患者分层

患者分层后,可确定第3层人群需加强干预；第2层将给予支持和健康教育;第1层可以给予咨询或者发放健康教育宣传材料。（3）

制订保健计划三、疾病管理的过程（4）执行保健计划、定时随访：1）方法：常见的疾病管理干预方式有电话咨询指导、邮寄健康教育资料或上门家访。2）患者自我管理：疾病管理成功的关键是患者是否具有足够的自我管理能力，或患者自我管理能力是否有提高。患者的自我管理能力包括以下几个方面：患者对自己疾病的认识度、对就医的配合度或依从性、对不良生活和行为方式的矫正能力等。3）培训：医师要理解和贯彻有关专业的技术指南和规范，定期参加培训。4）协调：协调是健康管理专业人员进行疾病管理的一项重要内容，主要是协调卫生保健服务，为患者建立双向转诊和急诊通道。三、疾病管理的过程在协调这个环节，健康管理专业人员起着非常重要的作用，担负的职责有:①为患者制订个性化的保健计划②为患者及家属提供最新的循证医学信息。③危险因素干预。④指导临床评价:连续观察患者病情及治疗依从性的变化，了解患者需求并及时向医生反馈患者病情，帮助患者提高自我管理能力及获得家庭和社会的支持。⑤与保健队伍其他人员沟通，必要时进行转诊。三、疾病管理的过程（5）疾病管理效果评价评价干预效果应考虑以下几个方面：①临床治疗情况：临床指标、并发症、发病及死亡情况等。②经济情况：医疗费用、住院次数、急诊和门诊次数、误工天数、生活质量等。③患者表现：患者对医生的依从性、患者的自我管理能力。④服务质量：患者的满意度、医生的满意度和管理者的满意度。三、疾病管理实施以高血压病患者个体管理实施方案为例：一般而言,疾病管理实施的流程有以下几个主要方面:

(1)收集临床评估资料，筛选患者(2)患者血压水平分级(3)完善相关检查(4)确定危险分层(5)制定个体管理方案三、疾病管理实施1、一级管理①管理对象:高血压1级，低危②管理要求:至少3个月随访一次2、二级管理①管理对象:高血压2级或者1~2级，同时有1~2个其他心血管疾病危险因素，中危②管理要求:至少2个月随访一-次三、疾病管理实施3、三级管理①管理对象:高血压3级，高危

②管理要求:至少1个月随访一次效果评价1)根据个体情况每半年到1年进行1次。2)进行眼底检查和实验室检查复查。3)进行生活质量评估。4)进行危险因素评估。三、疾病管理实施方法：①根据血压控制情况讲行评估，结果分为优良、尚可和不良3个等级；②根据危险分层标准进行重新评估；③根据重新评估的级别出具个体管理方案。案例：糖尿病的疾病管理计划：（有200多