2022年肠内营养制剂的分类及选择完整

肠内营养制剂的分类及选择

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以不同方式，通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品及非处方医用食品。是用于临床肠内营养支持的各种产品的统称。其营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质、膳食纤维等。肠内营养制剂的概念优点优点：随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官，同时是重要的免疫器官。正因为如此，较之胃肠外营养(Parenteralnutrition,PN）支持，EN的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理、给药方便、费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。故在决定提供何种营养支持方式时，首选EN已成为众多临床医师的共识。肠内营养制剂的分类2002年“国家基本药物目录”将EN制剂按氮源分为三大类

（1）氨基酸型肠内营养制剂

（2）短肽型肠内营养制剂

（3）整蛋白型肠内营养制剂

上述三类进一步可分为（1）平衡型肠内营养制剂

（2）疾病适用型肠内营养制剂

在营养密度、是否含纤维素以及各种营养素比例等方面仍有差异此外，尚有模块型（Moledu）制剂（营养组件）：氨基酸/短肽/整蛋白模块，糖类制剂模块、中/长链脂肪乳剂模块、膳食纤维模块、维生素模块肠内营养制剂的评价参数主要参数次要参数能量密度渗透压蛋白质含量脂肪含量蛋白质来源脂肪来源投给途径膳食纤维含量糖类含量（特别是乳糖含量）电解质、矿物质及维生素含量剂型临床验证价格选择性质、价格适合患者实际需要的肠内营养制剂，以达到最佳支持效果配方选择时应考虑的因素（1）年龄婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配方胃肠道功能胃肠道功能正常者，采用整蛋白为氮源的制剂胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸能力下降，以中链甘油三酯代替长链脂肪酸，同时间断补充长链甘油三酯配方选择时应考虑的因素（2）糖耐受情况疾病情况对于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他双糖的患者应避免选择含有上述物质的配方对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相适应的配方，以避免出现代谢并发症常见的疾病特异性配方：糖尿病、肝病、免疫增强型、肺病和肾病型配方患者评估配方评估现病史和既往病史糖、蛋白质和脂类的组成年龄热氮比热量和营养需要渗透压浓度胃肠道功能肾溶质负荷肝功能PH肾功能残留物/纤维素含量呼吸情况粘度能量密度应用便利性细菌学安全性费用配方选择时应考虑的因素（3）主要取决于蛋白质及钠、钾、氯等电解质基本临床状况营养需求胃肠道功能配方选择时应考虑的关键因素正确配方选择的基础了解每种配方的组分了解特殊配方的变化，在使用特殊配方前应评价其效果，应同时考虑其益处与危害依据病程进展随时调整如何选择合适的肠内营养制剂？胃肠道功能完整与否

——选择肠内营养制剂的金标准Ifthegutworks,useitfirst.

胃肠道有功能（不论完整与否）——选择肠内营养胃肠道无功能——选择肠外营养“要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。……根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。”中华外科学会临床营养支持学组“临床肠内及肠外营养操作指南”.中华外科学会临床营养支持学组.2004年3月胃肠道功能与肠内营养配方的选择消化功能受损害或吸收功能障碍者，需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等）消化道功能完好，可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的配方“临床肠内及肠外营养操作指南”.中华外科学会临床营养支持学组.2004年3月什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维(尤其是含可溶性膳食纤维)的整蛋白型肠内营养中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006选择肠内营养配方的适应证胃肠道有功能，且安全时，使用肠内营养①吞咽和咀嚼困难②意识障碍或昏迷③消化道瘘④短肠综合征⑤肠道炎性疾病⑥急性胰腺炎⑦高代谢状态⑧慢性消耗性疾病⑨纠正和预防手术前后营养不良⑩特殊疾病禁忌证麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克均是EN的禁忌证。严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症也应当慎用。否危重病人肠内营养决策流程图病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？经口进食(能摄入80％以上的营养)标准配方整蛋白配方肠外营养短肽制剂高热卡配方否是是否否是是全面营养，全科应用

——肠内营养制剂在各个科室的应用神经内科神经外科老干科ICU普外科胸外科呼吸科肿瘤科急诊科消化科肠内营养制剂肠内营养制剂的应用肠内营养肠内营养（EnteralNutrition,EN）是经胃肠道口服或管饲来提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。原则：Ifthegutworks,useit.

当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。蛋白质碳水化合物（糖）脂肪矿物质维生素水人体每日所需六大营养肠粘膜屏障机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等。

内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）

内毒素&细菌肠粘膜屏障1.5kg20m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALTEN维护肠屏障功能的机制维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。研究发现,只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【中国国家处方集】，年版。氨基酸型肠内营养制剂的特点低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。短肽型肠内营养制剂的特点有乳剂、混悬剂和粉剂；容易被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液。整蛋白型肠内营养制剂的特点有乳剂、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能EN适应证1、经口摄食不足或不能经口摄食者。①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。EN适应证2、胃肠道疾病。①胃肠道瘘：②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);③短肠综合征;④消化道憩室疾病。EN适应证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；EN适应证9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。EN禁忌证1、小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄<3个月的婴儿。EN管饲途径分类无创置管技术（鼻-胃管、鼻-十二指肠管）有创置管技术（经皮内镜下胃造口术等）鼻胃/肠管短期EN的首选

经皮内镜下胃造口术我院临床目前应用的肠内营养制剂简介

成分列表

名称氮源能量密度蛋白质脂肪碳水化合物MCTGln渗透压NaPro:Fat:Car膳食纤维乳糖特点瑞代整蛋白0.9Kcal/ml500ml/瓶3.4g/100ml大豆蛋白必需AA1.83g/100ml非必需AA1.72g/100ml3.2g/100ml大豆油无ω312g/100ml缓释淀粉70%；果糖30%（-）0.61g/100ml320Na63mg/100ml、K107mg/100ml15：32：53NPC：N=165：11.5g/100ml(-)高血糖患者首选瑞能整蛋白1.3Kcal/ml200ml/瓶5.85g/100ml酪蛋白7.2g/100ml植物油(MCT)、鱼油，ω30.3g/100ml，ω6：ω3=2.5：110.4g/100ml麦芽糖糊精、膳食纤维2.3g/100ml提供16%能量0.4g/100ml350Na80mg/100ml、K172mg/100ml18：50：32NPC：N=139：11.3g/100ml≤0.1g/100ml肿瘤及肺部疾病病人首选瑞先整蛋白1.5Kcal/ml500ml/瓶5.6g/100ml牛奶蛋白、大豆蛋白5.8g/100ml葵花籽油、椰子油(MCT)、菜籽油SFA：MUFA：PUFA=1:1:1ω6：ω3=4.918.8g/100ml麦芽糊精、玉米淀粉、改良膳食纤维系统（菊粉/燕麦纤维/抗性淀粉）1.9g/100ml0.62g/100ml310Na100mg/100ml、K207mg/100ml15：35：50NPC：N=167：12g/100ml<0.04g/100ml高能，长期使用不影响血脂瑞素整蛋白1Kcal/ml500ml/瓶3.8g/100ml酪蛋白88%+大豆蛋白12%3.4g/100ml大豆油、椰子油（MCT）ω6：ω3=6.5必需FA37%13.8g/100ml麦芽糊精1.2g/100ml占脂肪24%、0.44g/100ml250Na75mg/100ml、K125mg/100ml15：30：55NPC：N=184：1(-)<0.02g/100ml围手术期使用，经济，无渣瑞高整蛋白1.5Kcal/ml500ml/瓶7.5g/100ml酪蛋白5.8g/100ml大豆油、椰子油(MCT)ω6：ω3=817g/100ml麦芽糊精3.3g/100ml1.44g/100ml300Na120mg/100ml、K234mg/100ml20：35：45NPC：N=125：1(-)(-)低蛋白血症患者首选

标准型营养配方，性价比高，适用于有胃肠功能的营养不良或摄入障碍的患者无膳食纤维，营养完全吸收，无残留，适用于术前营养支持含动植物双蛋白，可完善氨基酸组合，提高蛋白质生物学效价40TP

（totalprotein）

第一个获得SFDA批准的糖尿病专用型营养配方符合ADA（糖尿病学会）推荐标准改良的碳水化合物系统，平稳血糖、经典安全TPF-D

（totalproteinfiber-Diabetes）瑞代®中碳水化合物的消化吸收明显延迟

瑞代®平稳血糖

-不同于通用型肠内营养制剂的消化吸收过程麦芽糖糊精葡萄糖麦芽糖糊精葡萄糖缓释淀粉普通肠内营养制剂瑞代和普通肠内营养制剂相比，

平稳餐后血糖

唯一获得SFDA批准的肿瘤专用型营养配方富含

-3脂肪酸，延缓恶液质进展高脂低糖、营养机体、抗击肿瘤瑞能：为肿瘤病人设计的肠内营养制剂.根据肿瘤患者的正常组织通过脂肪动员、氧化而供能；而肿瘤组织主要依靠无氧糖酵解供能，对脂肪利用较差的特点，给予高脂肪、低碳水化合物、高蛋白配方。同时配方中富含免疫增强剂n-3脂肪酸，增强机体免疫，此外，富含维生素A、C、E能帮助机体清除氧自由基。TPF-T（totalproteinfiber–Tumer）瑞能®中

-3脂肪酸含量最高,抑制肿瘤细胞生长瑞能®中

-6/

-3比例最低2.5:1抑制肿瘤细胞生长①-④①ArtimisP.SimopoulosOmega-6/Omega-3EssentialFattyAcidRatioandChronicDiseaseFOODREVIEWSINTERNATIONAL2004vol.20,No.1PP.77-90②Gastroenteroly.1993Nov:105(5):1317-22③EurJCancerPrev1995,4:231-237④A.P.SimopoulosL.G.ClelandWorldReviewofNutritionandDietetes:Vol.92.P148ω-3脂肪酸显著降低炎性因子的产生瑞能显著改善机体免疫功能血清前白蛋白浓度显著上升P<0.05血清CD4/CD8比值显著上升血清ＩＬ－６浓度显著下降P<0.05P<0.01P<0.05P<0.01

浓缩型高蛋白、高能量(1.5kcal/ml)营养配方，减少输注时间和液体量，适用于液体摄入受限的患者含有膳食纤维，可溶性：不溶性=2:1，适用于长期肠内营养支持的患者优化脂肪配方，高MCT含量(19g/L),SFA:MUFA:PUFA=1:1:1，适用于血脂代谢异常且营养不良的患者TPF（totalpr