中煤安集团哈密市分公司机械设备租赁服务

二、授权委托书本人（姓名）系（服务商名称）的法人代表，现授权（姓名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、提交、撤回、修改《中煤建安集团哈密市分公司机械设备租赁服务CGSQ-XJ001-2023-00076》货物响应文件、签署合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。本授权书于年月日起有效，代理人无转委托权。特此声明。被授权人身份证复印件被授权人联系电话：；被授权人邮寄地址：；被授权人邮箱地址：；供应商：（单位公章）法定代表人：（签字或盖章）身份证号码：委托代理人：（签字或盖章）身份证号码：年月日

三、供应商廉洁承诺书为维护公平竞争的市场秩序，我方自愿在参与贵方组织的商业往来活动中，加强有关人员廉洁从业管理，恪守商业道德，从源头预防和遏制违法、违规、违纪行为发生，特作以下承诺：一、严格遵守国家有关法律法规，坚持诚实守信原则，恪守商业道德，规范商务人员廉洁从业行为。二、不伙同他人串标、围标或非法排挤竞争对手，不在商业活动中提供虚假资料，损害贵方合法权益。三、不为贵方工作人员提供回扣、礼金、有价证券、贵重物品和报销个人费用。四、不为贵方工作人员安排有可能影响公平、公正交易的宴请、健身、娱乐等活动。五、不为贵方工作人员投资入股、个人借款或买卖股票、债券等提供方便。六、不为贵方工作人员购买或装修住房、婚丧嫁娶、配偶子女上学或工作安排以及出国出境、旅游等提供方便。七、不违反规定为贵方工作人员在我方相关企业挂名兼职、合伙经营、介绍承揽业务等提供方便。八、不利用非法手段向贵方工作人员打探有关涉及贵方的商业秘密、业务渠道等。九、贵方对涉嫌不廉洁的商业行为进行调查时，我方有配合提供证据、作证的义务。十、未经贵方同意，我方不向任何新闻媒体、第三人述及有关贵方工作人员恪守商业道德方面的评价、信息。我方自愿接受社会及贵方监督，如有违反约定，承诺及时对相关工作人员进行处分处理，并限期整改；如导致贵方工作人员受到纪律处分、组织处理或构成违法犯罪的，愿意按照双方约定赔付违约金，并列入永久禁入中煤市场黑名单；给贵方造成重大社会影响或重大经济损失的，同意解除、终止双方尚未履行完毕的业务合同，暂停结算合同未支付款项，赔偿贵方遭受的经济损失，并列入永久禁入中煤市场黑名单。承诺方：（盖章）授权代表：（签字）地址：电话：年月日（四）报价人基本情况表采购名称：中煤建安集团哈密市分公司机械设备租赁服务采购编号：报价人名称（盖章）注册资金成立时间注册地址邮政编码联系方式（联系人）联系方式（电话）法定代表人（单位负责人）姓名法定代表人（单位负责人）电话基本账户开户银行基本账户银行账号报价人关联企业情况（包括但不限于与报价人法定代表人（单位负责人）为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位）备注

（五）近年业绩情况采购名称：中煤建安集团哈密市分公司机械设备租赁服务采购编号：序号项目名称项目所在地承租人名称合同量合同价格

（万元）合同服务期限日期备注备注要求及承诺：1、应提供满足租赁服务商资格要求的至少1份业绩合同；2、应附上合同关键页扫描件，同时提供用户证明（加盖用户印章，格式附后），体现合同服务期限、价格及合同量；3、我公司承诺对所提供业绩资料真实负责，若贵公司发现我公司有提供虚假资料情况，贵公司有权取消我公司参与报价资格。报价人：法人、企业负责人或委托代理人：日期：2023年月日

用户证明（格式）兹证明公司于年月至年月期间在我公司项目提供机械设备租赁服务，服务合同量为，结算价格为万元，服务期间履约情况评价如下：生产进度：（良好、（一般、（差；生产质量：（良好、（一般、（差；安全管理：（良好、（一般、（差；用户单位名称（盖章）：日期：2023年月日（六）近2年发生的诉讼及仲裁情况；近年发生的诉讼及仲裁情况我公司承诺自___年以来没有发生诉讼及仲裁情况等不良行为记录。若有虚假一经查实，愿意承担一切责任，并承担由此造成的一切损失。特此承诺!申请人:（盖单位章）法定代表人或其委托代理人：（签字或盖章）年____月日

（七）拟在本标段派驻管理人员组成表采购名称：中煤建安集团哈密市分公司机械设备租赁服务采购编号：职务姓名职称证书情况备注备注要求及承诺：1、应提供满足本项目所需要的项目负责人、安全、生产及其他相关管理人员信息，其中安全人员必须做到持证上岗。2、应附上相应岗位证书。申请人：法人、企业负责人或委托代理人：日期：2023年月日

（八）拟投入本标段的主要施工设备表采购名称：中煤建安集团哈密市分公司机械设备租赁服务采购编号：设备名称型号及规格主要参数数量备注备注要求及承诺：1、申请人所报设备应满足第二章“申请人须知”采购范围中单标段（单个设备租赁服务商）设备需求；2、上述所报施工设备，申请人可视自身情况附产权证明扫描件（主要设备应提供部分证明），3、对填报内容不符合资格预审文件要求及存在遗漏、错误、歧义、矛盾或不明确的，将不予通过资格预审。申请人：法人、企业负责人或委托代理人：日期：2023年月日

（九）拟投入本标段劳动力计划表采购名称：中煤建安集团哈密市分公司机械设备租赁服务采购编号：序号设备操作司机、维保及后勤人员职业数量备注合计备注要求及承诺：1、该表结合拟投入的机械设备填报。申请人：法人、企业负责人或委托代