医院感染管理质量检查及持续改进记录本

。医院感染治理质量检查及持续改进记录本〔临床科室局部〕科室:二一三年度1。目 录一、临床科室医院感染治理小组组织治理医院感染治理监控小组名单 2医院感染治理小组质量把握要求 2医院感染治理小组职责 3医院感染监控医师、护士职责 3二、医院感染治理质量科室自查记录科室医院感染治理自查记录〔医疗局部5科室医院感染治理自查记录(护理局部) 29三、医院感染治理学问培训考核打算科室医院感染学问培训记录 53医院感染学问考试成绩表 55多重耐药菌的把握措施 68多重耐药菌感染病例登记 71科室监控小组会议 73医院感染大事记录 76职业暴露锐器伤登记表 79科室医院感染治理年度工作总结 83医院感染治理小组质量把握要求2。员的科室医院感染治理小组。感染治理学问技能培训考核打算并落实；每月组织本科室在医院感染治理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌治理、手卫生、医疗废物治理等方面进展自查；准时组织感染病例争论，把握医院感染爆发，降低医院感染率。录、准时组织科室人员争论分析缘由、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。3。————科室医院感染治理小组名单组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染治理小组职责打算的实施，监视本科室医院感染治理制度的执行。感染率。三、制定本科室抗菌药物合理应用打算，落实本科室抗菌药物专项整治目标。四、依据制度要求准时上报医院感染病例，准时送检病原标本，4。准时依据药敏试验更换抗菌药物。五、一旦觉察严峻医院感染病例、特别感染病例、清洁手术切口措施，把握医院感染的流行。六、制定本科室医务人员医院感染治理学问技能培训考核打算，乐观参与医院感染治理科组织的相关培训考核。七、对医院感染治理科检查反响的问题准时组织分析争论，并落实整改，追踪整改效果，到达质量的持续改进。监控医生职责染监控打算的实施。执行状况。三、对疑似和确诊的感染病例要准时进展细菌培育和药敏试验，推断可疑的传播途径，实行有效措施把握医院感染的续发和集中。感科，乐观帮助感染专职人员开展流行病学调查和落实把握措施。五、依据医院规定完成各项医院感染的监测资料上报工作。监控护士职责5。染治理制度、消毒隔离制度，无菌技术操作常规等落实状况。并留取标本送细菌学检查和药敏试验。三、督导检查病房日常消毒、终末消毒、传染和多重耐药菌感染病人的隔离消毒治理状况。四、督导检查病房配置和使用消毒药械状况，以及一次性医疗用品使用和处置状况。五、做好高危易感人群的保护性隔离。六、督导检查卫生员、配餐员的清洁消毒和配餐卫生状况。七、负责对本科室患者进展有关医院感染学问的宣传教育，组织本科室人员学习及参与有关医院感染学问的培训。科室医院感染治理自查记录(医疗组每月一次)6。检查日期：2023年1月 日 检查者：项目 检查内容组 科室感染治理小组名单、职责；织 2.医院感染治理规章制度落实；管3.科室人员参与院感学问培训；理5.科室感染治理自查。感1.依据《医院感染诊断标准》进展院感染病例初步诊断，准时进展病原微生物检病测；医院感染散发病例24小时上报院感例科，监35测群相像或疑似有一样感染源感染的马上报告，并实行防控措施、保存相关原始资料帮助调查；准时登记医院感染病例登记本；争论或会诊。多1.加强多重耐药菌的监测，依据病原学重药敏试验结果合理使用抗菌药物；耐2.MDRO上报并登记；药3.对确定或高度疑似MDRO感染或定植菌患者，实施接触隔离措施；管4.MDRO理抗1.知晓抗菌药物分级使用原则并落实；菌2.使用抗菌药物有记录；药3.围术期用药执行规定；物4.治疗使用抗菌药物前，准时留取相关使标本，据药敏准时调整敏感抗菌药物。用无1.操作时衣帽干净，洗手、戴口罩；菌2.严格遵守无菌操作标准；技3.严格执行消毒隔离制度；术4.严格执行无菌物品使用要求。

存在问题及缘由分析7。手1.卫 不方生便洗手时用快速手消毒剂；娴熟把握六部洗手法。医1.疗2.医疗废物分类正确放置于相应包装及废容器内。物科室整改措施签字：科 ：室整改评价签字：院感科评价签字：8。科室医院感染治理自查记录〔护理局部每月一次〕检查日期：2023年1月日 项目 检查内容有科室医院感染治理小组名单、职

存在问题及缘由分析组 责；织 2.医院感染治理规章制度落实；管 3.科室人员院感学习每月一次；院感理 考试每月一次；健全院感治理文档；科室感染治理自查。酒精擦拭；每半年强度监测一次；用后消毒晾干备用；病人转院出院需消 进展终末消毒；毒 3.拖布分区使用有标记，用后清洗消隔 毒，晾干离 备用；特别感染患者单间隔离或床边隔离，有隔离标识；治疗车、病例车配备手消毒剂；消毒剂检测记录符合要求；吸湿材料去除污染，再清洁消毒；8.复用的医疗器械物品，按标准要求进展消毒检测、记录存放。无1.罩；菌2.4h技3.术72h不得使用，溶媒超过24h不得使用；〔棉球、纱布、治疗巾等〕一经翻开，使用时间不超过24h；期内使用。9。手 1.依据洗手指征在操作前后准时洗卫 手，不方生 便洗手时用快速手消毒剂；娴熟把握六部洗手法；清洁。医 1.医疗废物分类放置，标识清楚；疗 2.医疗废物到达包装物、容器的3/4时废 封口、贴标签、交接、运送等环节规范，登记内容齐全，资料保存3年；物 3.传染性废物双层黄色袋包装，准时密封。卫 1.干净手术室，每个干净房间每年空生 气监测不少于一次；学 2.高风险科室每季度空气、手监测；监 3.物体外表每月度监测；测 4.使用中的灭菌剂每月、消毒剂每季度监测。科室整改措施 签字：科室整改评价院感科评价0。医院感染培训记录要求技能的培训考核打算，并组织落实。室医护人员进展相关学问的培训、考核，每月不少于一次，并做好记录。记录的内容包括：举办培训的时间、内容〔课件或讲稿、主讲人、参与人员。三、培训后组织相应的考核〔考核不限形式，可笔试、可提问、可争论，考核要有试卷或提问、争论记录，并有成绩存档。科室感染学问技能培训考核打算日期 内 容 形式 主持人1。培训时间2023-06-20培训地点八楼泌尿外科医生办公室主讲人培训时间2023-06-20培训地点八楼泌尿外科医生办公室主讲人赵伟科主任培训题目医疗废物治理制度〔1〕参与人员赵伟科主任，张延春副主任医师，吕清东副主任医师，牛庆祝住院医师，王蒙住院医师及韩英护士长及其他护理人员等2。1、为加强医疗废弃物的治理，防止疫病传播，保护环境，保障人体安康，依据中华人民共和国36生气构医疗废物治理方法》等有关法律、法规的要求，对医疗废物进展严格治理。2、建立健全医疗废物治理责任制，我院法人代表为医疗废物治理的第一责任人；医院感染治理科负责全院医疗废物分类治理及污水处理质量的监视检查；临床效劳中心、院生活效劳公司负责医内疗废物分类、收集及运送、去除、登记及污水的无害化的处理工作。o3、医院废物按生活垃圾、医疗废物〔〕分类收集处理，医疗废物收集袋摘及其它容器应符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定要料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋内密闭运送，无害化处理，盛放废物的容器要清洁并每日消毒处1〔针头、刀片、穿刺针、载薄片等〕用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，按医疗废物处理。四周环境清洁，每天垃圾运走后应流水彻底清洁并消毒地面。6废物转移时严格执行危急废物转移联单治理制度。严格依据徐州市《医疗废弃物治理方法》的要求，将医疗废物交付由徐州市政府指定的环保部门燃烧处理。〔02版〕的要求进展无害化治理，药物性废弃物，封存使之自动失效，再与其它医疗废物一起转运。9、感染治理科定期对执行医疗废物处理的工人进展相关学问的培训。10、执行医疗废物处理的工作人员应自觉做好职业防护。工作中应穿工作3。多重耐药菌把握措施记录要求进展登记。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〔MRSA〕耐万古霉素肠球菌〔VRE〕产超广谱β-内酰胺酶〔ESBLs〕细菌泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药铜绿假单胞菌等多重耐药结核分枝杆菌二、进入或转入病情较重，院外住院时间较长患者，依据病情准时进展病原检查，对耐药菌感染者准时进展上报，并登记。4。耐甲氧西林金葡菌感染患者的隔离措施序号工程隔离措施1患者安置单间或同种病原同室隔离2隔离标志床边注明感染标记，醒目3人员限制限制，削减人员出入，包括探视人员4手部卫生后用流淌水洗手。5眼、口、鼻防护近距离操作，如吸痰、插管等戴防护镜6隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣7仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌8物体外表500mg/l”含氯消毒液擦拭，保证一桌一布，抹布用后彻底消毒9终末消毒床单位消毒10保洁用具单独使用。11标本运送密闭容器运送12生活物品无特别处理13医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒14解除隔离临床病症好转或治愈5。耐万古肠球菌〔VRE〕感染患者的隔离措施序号工程隔离措施1病人安置单间隔离2隔离标志床边注明感染标记，醒目3人员限制专人诊疗护理4手部卫生进入病室戴手套，脱手套后洗手和/手消毒5面部防护入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜6隔离衣必需穿一次性隔离衣7仪器设备专用，用后严格清洁与灭菌8物体外表擦拭消毒，抹布专用9保洁用具病房、治疗室、处置室、洗手间、走廊和值班室分开使用。10终末消毒出院后进展终末消毒，病人用物、医疗器材污染或可疑被污染时均要进展清洁、消毒、再灭菌前方可使用。11空气消毒房间每天通风换气3次，每次不少于30min。12标本运送防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋13生活物品清洁、消毒后，方可带出污染环境14医疗废物双层污袋，防渗密闭容器运送，利器置利器盒15解除隔离好转或治愈，连续两次培育阴性6。其他多重耐药菌感染患者的隔离措施序号工程1、患者安置

隔离措施免疫力低下者同室2、隔离标志 床边注明感染标记，或有其他标记提示医务人员3500mg/L毒4、物品外表 手套；操作时戴一次性手套；操作后及脱手套后用快速手消毒剂消毒双手；接触病人及各项操作前后用流淌水洗手。隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣/或灭菌消毒液擦拭，保证一桌一抹，抹布用后彻底消毒终末消毒

单独使用无特别处理防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒临床病症好转或治愈7。多重耐药菌病例登记日起姓名住院号 诊断 标本耐药菌 把握措施8。多重耐药菌病例登记日起姓名住院号 诊断 标本耐药菌 把握措施9。科室监控小组会议〔每季度一次〕会议时间：参与人员签名:存在的问题及缘由分析：签名： 年月日改进措施：签名： 年月日科室效果评价：0。签名： 年月日院感科追踪效果评价：签名： 年 月 日医院感染大事记录大事经过：缘由分析:改进措施：1。处理结果：科室负责人签字：针刺伤和锐器伤登记表科室： 当事人： 发生日期:本人联系： 职称： 事故发生的地点：是否识别病人源： 是 否 未知病人源是否属高危人群 血制品承受者 血友病 静脉吸毒肝转氨酶上升 性病 血液透析暴露源的病原体： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒被刺伤前是否接种过乙肝疫苗： 是 锐器伤种类：刺伤的部位：受伤后伤口的处理：科主任或护士长确认签字：2。血液和体液暴露登记表科室：当事人：发生日期:本人联系：职称：暴露地点：是否识别病人源：是否未知涉及哪种体液：血液痰液脑脊液尿液羊水唾液腹膜液呕吐物暴露源的病原体：乙肝丙肝HIV梅毒暴露部位：无损的皮肤眼口腔事故发生前是否接种过乙肝疫苗：是暴露的过程：暴露后的处理：科主任或护士长确认签字：3

受损的皮肤 鼻塑料围裙 护眼镜外科手术用口罩否。血液和体液暴露上报表当事人： 发生日期： 年 月 日发生时间 时 分 本人联系〔手机：1事故发生部门； 2本人工作部门；3工作类〔职称； 4暴露地点；5、可否识别病人源： □是 □否 □未知6、涉及哪种体液：□血液□痰液 □脑脊液□胸膜液□尿液□羊水□唾液 □腹膜液□呕吐物□其他7、暴露部位为〔检查全部适用的工程：□无损的皮肤□眼□口腔□受损的皮肤□鼻□其他8、血液或体液是否〔检查全部适用的工程：接触未保护的皮肤 □渗透屏障或防护衣接触防护衣内侧的皮肤 □渗透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具〔多项选择〕单幅手套□带侧面防护罩的眼镜□塑料围裙两幅手套□眼镜 □试验室工作服、衣服防护镜 □外科手术用口罩 □其他试验室工作服护面罩 □外科手术服 □其他1、暴露的缘由〔请详述：11、假设为设备故障：设备名称： 型号：12、体液/＜5´；□5´-15´；□15´-1h；□1h13、体液/血液与皮肤接触的数量：□少量〔＜5ml〕 □中量〔＜50ml〕□大量〔＞50ml〕14、暴露位置：4。1、描述暴露过程〔20：科主任或护士长确认签字： 日期：、暴露源状况：□已检测，源□未能检测，源 □未知源17、跟踪记录：项目 首次检验 时间

其次次复检 第三次复检 第四次复检粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处18、暴露源的病原体：□乙肝□丙肝 □HIV □梅毒□其他〔请详述〕HIV□AZT □3TC □未知 □ddC □IDC □其他5。20、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：□接种过一次 □二次 □三次□未接种 □不确定21、询问部门：2、所用药物〔