病房管理制度

一、患者入院、出院工作制度1.患者入院（1）在患者入院之前准备好床位。（2）热情接待患者并向其简介自己和其他医务人员及同病室病友。（3）陪伴患者至指定的床位保证其舒适。（4）解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。（5）完毕护理评估，根据患者的需要制定护理计划，并进行疾病有关知识宣传教育。2.患者出院（1）接到患者出院医嘱后，查对所有录入医嘱记账明细，确认无误后，告知住院结算中心结帐。（2）患者出院前，由负责护士及主管医师将出院小结和诊断证明交予患者，并向患者及家眷做好出院前健康教育，包括：目前病情、饮食、活动及出院带药指导（使用方法、剂量、作用、副作用等）、复诊时间及预约等。（3）精确告知患者和家眷办理出院手续的措施。（4）积极征求患者对医疗、护理等各方面的意见与提议。（5）收到出院结算证明条后，方可容许患者离院；清点患者床单位物品，包括被服类、家俱等；嘱患者带齐个人用物，开具物品放行条，将其送至病房大门口或电梯口礼貌道别。（6）出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。3.患者转院转科（1）接到患者转院、转科医嘱后，及时与有关单位沟通。（2）患者转院、转科前，由责任护士或主管医师向患者或亲属告知有关注意事项，如目前的病情，途中也许碰到的状况等。（3）转科转院时书写护理小结，病历随同转科交接，转院时应将医师的病历摘要及其他必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料持续性。（4）转院、转科途中也许碰到的状况有预案和详细措施。（5）转科时根据患者病情，护送患者至所转科室，并进行当面和书面交接班。二、告知制度1.安全告知制度（1）患者入院后，护士应向患者做好入院宣传教育，交待注意事项，保管好自己的宝贵物品，以防被盗。（2）患者住院期间未经医生同意请假，不得私自离院。（3）老年、危重、行走不便的患者应发放便器，不得提输液瓶上厕所，防止因跌倒等而致病情加重。如患者自己坚持提瓶上厕所，由此发生的意外后果自负。（4）保持病室及卫生间清洁干燥，地面无积水，防止滑倒。（5）老人、小孩、烦躁不安、神志不清的患者要加护栏，留陪护，陪伴家眷不能随意离开病房或撤除护栏，防止坠床。（6）患者住院期间严禁使用热水袋，防止烫伤，昏迷患者应取下假牙及隐形眼镜，并妥善保管。（7）患者在输液过程中，不得私自调整输液速度，以免发生病情变化。（8）严禁酗酒、吸烟，不可攀高或坐在窗台上，不得使用私人电器，遵守配餐室管理规定，消除安全隐患。2.护理操作前告知制度（1）遵医嘱执行各项护理操作前，向患者及家眷详细讲解操作目的、程序及必要性，使患者理解该项操作也许带来的不适，获得患者配合。（2）护士应纯熟掌握各项操作技能，尽量减轻操作带来的不适及痛苦，操作中应使用文明语言，细心、耐心、诚心地看待患者。（3）当操作失败时，护士应表达歉意，获得患者谅解，征得患者同意后，再行操作或另请年资高的护士为其操作。3.应用保护性约束告知制度（1）根据病情需要对精神或意识障碍的患者实行保护性约束前，先告知家眷，阐明目的和必要性，获得家眷的理解和配合，若家眷不一样意，则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。（2）如需对清醒患者实行保护性约束时，应向患者解释清晰，获得患者的配合。（3）注意登记约束时间并做好约束处皮肤护理，防止不必要的损伤。三、健康教育制度1.健康教育形式（1）个别指导：可在给患者治疗和护理时，结合病情、家庭状况和生活条件进行针对性指导。（2）集体讲解：内容包括一般卫生知识（个人卫生、公共卫生、饮食卫生），常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简朴的急救知识、妇幼卫生保健、婴儿保健、计划生育等，根据状况确定有关主题。门诊可运用患者候诊时间，病房则根据工作状况及患者作息制度选择时间进行集体讲解示范。讲解同步可配合多媒体、模型、图片等，以加深印象。（3）文字宣传：运用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。（4）座谈会：在患者病情容许的状况下，护士组织患者进行有关知识宣传教育，并对主题进行讨论和回答患者提出的问题。（5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。（6）视听教材：运用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动区域进行宣传教育。2.健康教育内容（1）住院患者健康教育内容重要包括：①简介医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪护制度、膳食制度等；②简介病室环境：作息时间、卫生间使用、宝贵物品的保管及安全注意事项、呼喊器的使用等；③有关疾病知识宣传教育：有关检查、治疗、用药知识简介指导，术前宣传教育、术后指导、出院患者健康指导等。（2）门诊患者健康教育内容重要包括：一般指导（休养环境、良好心态、合适锻炼、饮食营养、定期复查等）、专科指导、个体指导。3.健康教育流程（1）评估健康教育对象的学习需要及接受能力。（2）制定合适的目的。（3）确定对应的健康教育内容。（4）根据教育对象选择健康教育的形式。（5）实行健康教育计划。（6）对健康教育成果进行评价。四、膳食管理制度1.患者的饮食种类由医师根据病情决定，医师开医嘱或更改医嘱后，护士应及时告知营养室，并查对和更换饮食标志。2.开餐前停止一般治疗，病室内清洁、整洁并保持空气新鲜，以增进患者食欲。3.开餐时工作人员要洗手、戴口罩并保持衣、帽整洁并严格执行查对制度。4.冬季要注意饭菜保暖，护士和配膳人员一同将饭菜及时送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。5.餐具要每餐消毒，传染患者餐具用后经初步单独浸泡消毒、清洗后，再行消毒灭菌，每人最佳固定一套餐具。6.患者亲属送来的食物，须经医师、护士检查同意后方可食用。7.观测患者饮食状况，鼓励患者进食，以增长营养；随时征求患者意见，及时与营养室保持联络。8.向患者阐明治疗饮食的目的，对禁忌或限制的食品要劝阻食用。9.凡禁食患者，应在饮食牌和床头或床尾设有醒目的志，并告诉患者禁食的原因和时间。五、药物管理制度1.科室设专人负责药物的管理。各类药物保留、保管措施对的。2.一切毒、麻、限、剧类药应设专柜（屉、箱）寄存并加锁，麻醉药双层锁保管。3.麻醉药固定基数、标签清晰，设麻醉药物交接班本，班班交接，帐物相符，如有误差及时追查。做到“五专”（专用处方、专用账册、专本登记、专人管理和专柜加锁）。4.建立麻醉药使用登记本，用后及时登记。5.麻醉药和精神一类药物使用后保留空安瓿与处方一起交接，如有剩余的药液，需经第二人查对后方可废弃。6.麻醉药柜的钥匙由当班负责管理麻醉药的护士随身携带，且不得与其他类别的钥匙串在一起保管。7.各病室的药物，根据需要保持一定的基数，工作人员不得私自挪作私用。8.根据药物的种类与性质将外用、口服、注射、静脉用药分别放置并按对应的保管原则保留，各类药物标签规范、完整、清晰。病室小药柜需有专人管理，药瓶编号定位放置，定期清理，适量领取，防止积压，保证应用。9.高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上的氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药物应单独寄存，并有醒目的识。10.病室管药人员每日检查科室所用各类药物，每周全面清点并检查药物质量，做好每周检查一次的详细登记。如发现沉淀、变色、过期的药物必需立即销毁并汇报对应的管理部门，查找原因。11.标签不清或有涂改时不得使用，所有针剂及口服药必须寄存在原装盒（瓶）内保留。12.药物的清理、入柜等工作不能由不具有对应药物知识的人来完毕。13.急救药物必须按基数与医院统一规定的次序保留于急救车内，做到四固定，保证随时取用，用后及时补充，每周定期清理并做好详细的登记。14.患者的宝贵药物及专用药物，应注明床号和姓名，单独保留，因患者出院、死亡或其他原因停用药物时，应及时清理退回药房。15.病室小药柜随时接受药房的检查、查对与指导。六、危重患者上报制度1.临床科室收住的危重患者，应在规定期间内（白班在本班内，晚夜班应在次日上午）汇报护理部或科护士长。2.汇报的内容包括：病室、床号、姓名、年龄、性别、诊断、下病危时间、简要病情等。3.科护士长在接到汇报后，要认真填写好“危重患者上报登记本”，并在24小时内亲临现场进行指导，必要时组织大科会诊，或汇报护理部申请全院会诊，并做好记录。4.护理部接到科护士长的会诊申请后应在24小时内组织有关护理专家进行全院大会诊，并做好记录。5.科护士长不定期的下达科室检查护理措施实行状况，并进行效果评价。七、患者外出检查制度1.遵医嘱确认患者身份，查对拟施项目的准备事宜完毕状况，对重症患者需请主管医师进行可行性评估后，方可离开病区外出检查。2.送患者外出检查时，耐心向患者讲解检查注意事项。3.看待患者及其家眷、尤其是动作缓慢及年老体弱的患者，要礼貌、热情、有爱心。4.精确及时将患者送至检查科室，检查完毕，及时将患者送回病房，做好检查后的病情观测及护理。5.运送患者过程中，应随时观测患者的反应，保证患者检查途中的安全。6.检查途中，负责保管好病历等文献资料，不能私自将病历交给患者或其家眷，保证病历等文献资料的保密性。7.离院外出检查应遵守医院有关制度。八、探视、陪护管理制度1.探视患者要按医院规定的探视时间进行探视；危重患者家眷可持病危告知单予以探视，并严格遵守危重患者探视的有关规定，如病情不适宜探视时应听从医护人员安排，传染病患者一般不予探视和陪护。2.每次探视不得超过2人，学龄前小朋友不得带入病区。3.需要陪护者经病房主治医师决定，由主治医师或护士长发给陪护证，非陪护人员不得在病房留宿。4.在查房及治疗检查时间，陪护人员应积极离开病房，如需理解患者状况，待查房结束后可向医护人员问询。5.探、陪人员必须遵守医院的规章制度，听从医务人员的指导，不得私自翻阅病历和其他医疗纪录；不得私自将患者带出院外；不得在病房内谈论有碍患者健康和治疗的事宜；不得坐卧在患者床上。要保持病房的整洁、安静，不准在病房内吸烟，不得随地吐痰、乱丢纸屑和往窗外泼水。要爱惜公物，节省水电。6.探视者携带物品外出，须经护士清点并开放行证后方可带出。7.陪护人员在医护人员指导下协助做好患者的思想工作和生活管理工作，发现异常状况要及时向医护人员汇报。不得干涉医疗工作。未经许可不得在院外请医师诊治或用药。九、病室清洁卫生制度1.督促物业企业内勤工人负责完毕病室的清洁卫生工作。2.每日定期做好地面的打扫及家俱的抹洗，地面要保持无垃圾、无污物及污水痕迹、能现地面本色；墙壁、天花板无蜘蛛网、灰尘、无污迹和乱贴、乱挂现象；室内家俱清洁无污迹并定位摆放。有防蚊、防蝇、防鼠、防蟑螂措施。3.患者房间每日拖地2次，病室走廊每日拖六次，每周刷地面1次，每半月抹玻璃门窗、大搞卫生1次，保持病室清洁、卫生工具要分类挂放在固定位置。4.床头柜、凳每日抹1次，抹洗时要做到“一柜一巾”，毛巾用后要及时清洗消毒。5.果皮、垃圾篓要放置塑料袋，每日清理倾倒4次以上，每周刷洗1次；痰盂内要放1：200的“84”6.热水瓶塞每周煮沸消毒1次，热水瓶外壳每周用消毒水抹洗1次。7.配餐室保持清洁干燥，不准放私人用物，不准在室内洗衣物；配餐室内用物要摆放整洁，餐车要保持洁净、无油垢。8.厕所设有专用卫生工具，定位摆放，每日清洗四次，保持地面无垃圾，清洁干燥，粪池无粪便、尿垢。9.潲水桶每日倾倒2次、刷洗2次，保持清洁、无垢。10.患者出院后，要做好热水瓶、床头柜、凳、病床及周围墙壁的终末消毒。11.治疗室、办公室、换药室、值班室，每日由卫生员打扫，工作人员应保持整洁。12.工作人员衣、帽、口罩整洁，无长指甲，手清洁无污迹；开餐员着开餐服，戴帽子和口罩。13.病室的医护人员向患者及陪护人员做好卫生宣传教育。十、财产管理制度1.一般物资管理制度（1）病室物资由护士长或责任主管护师全面负责清领、保管、报损，并建立帐目、分类保管、定期检查，做到帐物相符。（2）在护士长领导下，各类物品指定专人分类管理。流动性较小的物资六个月或一年清点一次；流动性较大的物资每月清点、每周查对；对常常使用的物资每天进行交接，如有不符应查明原因。（3）凡因不负责或违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院的赔偿制度处理。（4）掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高其使用率。（5）科室物品一般不得外借，特殊状况应办理借物手续，经护士长同意后方可借出。（6）护士长调动工作时，必须做好物资交接手续，交、接双方共同清点并签字。2.被服管理制度（1）各病室根据床位数确定被服基数，每日清点送洗，如数目不符或遗失应立即追查原因。（2）患者入院时，值班护士应简介有关被服管理制度，以获得患者的协作。（3）患者出院时，值班护士应将被服当面清点、收回。（4）患者转科时，其所穿的病服应从接受科室换回。（5）脏布类放于指定地点，与洗衣或被服仓库当面点清，以脏换净。3.仪器设备管理制度（1）科室需要购置补充更新仪器设备时，科室先组织讨论做好计划，填写设备申购计划表，一般于每年终将次年年度申购计划表交设备科。（2）凡单价在200元以上，耐用期在1年以上的仪器设备，均按固定资产管理措施进行管理。（3）科室必须设置兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的保管、平常维护、使用指导、安全检查及设备帐卡的定期查对、信息反馈及报废等工作。（4）所有的仪器设备必须建立操作规程和保养维护制度，并认真作好使用状况登记，保证性能良好，发现问题，及时修理。对大型宝贵仪器设备应安排专人负责。（5）高精仪器必须由专人操作使用，定期检查，未经技术培训者不得使用仪器。（6）急救仪器设备必须随时保持完好备用状态，完好率为100%。（7）新仪器使用前应组织学习，充足掌握新仪器的性能和使用措施，各项仪器建立使用阐明卡，挂在仪器上。（8）仪器设备原则上不得外借，特殊状况必须经设备科同意，院领导审批方能外借。十一、医疗废物管理制度1.全院的医疗废物由后勤办归口进行统一管理，医院感染控制中心对全院医疗废物各环节的状况进行监督和指导，各职能部门及临床科室应积极积极配合后勤办共同做好工作。2.在后勤院长领导下，实行后勤办主任负责制，由后勤办主任担任监管组长，下设监管负责人；医务办、科研办、护理部的负责人对各自的管理范围和环节负责，对医疗废物必须严格按国家有关规定处理；后勤办指定专职回收员按规定负责做好全院各医疗废物产生点的搜集、运送和临时寄存工作，严禁医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物，不得导致医疗废物的外流。3.全院各系、所、教研室、试验室、病房及各职能科室必须严格按照“谁使用、谁主管、谁污染、谁负责”的原则，各医疗废物产生点必须设兼职人员进行管理，即在废物产生源头做好分类工作，严禁将生活垃圾和医疗废物进行混装。4.医疗废物产生量较多的部门，应固定设置医疗废物临时寄存点，配置临时贮存设施、设备，寄存用品必须加盖，不得露天寄存，以防蚊蝇交叉感染，且寄存点应加锁，设有专人管理。医疗废物临时贮存的时间不得超过2天。5.医疗废物产生量较少的部门，专职回收员在回收、运送医疗废物时，不得直接用塑料袋提走，应与科室交接人一起将装有医疗废物的塑料袋封口，才能放入加盖的容器中进行运送。严禁超载运送，防止将有害物质泄漏或掉落，而导致危害。6.严禁在非搜集、非临时贮存地点倾倒、堆放医疗废物。在处理医疗废物过程中，不应在运送和寄存时混合，假如有害的和无害的废物混合，整个混合物应当视为危险废物处理。7.专职回收员每日一次或二次定期定点下科室进行搜集。在每次废物运出产生点时，交接双方必须做好交接登记手续，并在每包废物袋上挂上对应的标识牌，以便进行废物跟踪管理，杜绝医疗废物外流现象的发生。8.医疗废物专职回收员工作时，必须按有关规定采用防护措施，配置必要的防护用品，并佩戴工作牌。9.后勤办医疗废物管理小组应对处理医疗废物的有关人员进行医疗废物处理和防护知识培训，并不定期对各医疗废物产生点的分类、搜集状况进行检查、记录，将医疗废物的分类、搜集、运送、寄存等各项工作的职责细化并贯彻到人，哪个环节出现问题，将追究当事人责任。（二）临床护理工作关键制度一、理查对制度1.医嘱查对制度（1）医嘱要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、多种执行卡、电脑输入的医嘱，多种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设有总查对登记本，查对人均要签全名。电脑输入者和查对者均要在医嘱本、医嘱单上签全名。（2）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必须核算后方可执行，不得私自更改医嘱。（3）一般境况下，医师不得下达口头医嘱。急救患者时，医师下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人查对后方可执行，并保留用过的空安瓿。急救结束后及时补开医嘱，执行者签全名，执行时间为急救当时时间。（4）各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的制度。（5）护士长每日查对医嘱执行状况，每周总查对医嘱1次。2.服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。1）三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法、有效期3）一注意：注意用药后不良反应（2）清点和使用药物时，要检查药物名称、批号和有效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂缝，药液有无变色与沉淀，药的颜色有无变化，任何一项不合原则者均不得使用。静脉给药同步使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（3）一切药物准备后要有第二人查对，精确无误后方可使用。（4）对易致过敏的药物，给药前需详细问询患者有无过敏史，确认皮试阴性后方可使用；使用毒、麻、限剧药时，要反复查对，用后保留安瓿备查。（5）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联络。3.输血查对制度（1）根据医嘱，需输血及血液制品时须经二人查对患者姓名、住院号、血型（含Rh因子）、肝功能，并与患者核算后方可抽血配血；（2）检查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂；（3）检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量与否相符，交叉配血汇报有无凝聚；（4）输血前要经两人查对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），确认无误后方可执行；（5）输血过程中注意观测有无输血反应，输血完毕后低温保留血袋24小时备查；（6）执行者与查对者在医嘱单、输血单上签双名；输血单保留在病历中。4.无菌物品查对制度使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器与否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识与否到达规定，包内有无异物等。5.手术患者查对制度（1）术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位。（2）查对手术名称、配血汇报、术前用药、药物过敏试验成果等。（3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械与否齐全。（4）麻醉前由手术医生、麻醉医生、手术护士再次与患者（清醒者）查对姓名、诊断、手术名称与手术部位，并签名。（5）凡体腔或深部组织手术，要在手术前，关闭体腔前、后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目与否与术前相符。（6）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者查对后，再由医生填写病理检查单送检并进行登记与交接班。（7）术前告知患者取下假牙及宝贵物品（戒指、项链、耳环等），交由家眷保管。二、患者安全标识制度1.对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，在重症监护病房、手术室、急诊急救室、新生儿等科室的患者。2.“腕带”填入的识别信息必须经二人查对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人查对。3.多根导管应标识导管名称。4.热水、开水龙头有标识。5.有防滑、防跌倒标识。6.氧气有安全标识。7.微波炉、煤气灶有使用阐明。三、值班、交接班制度1.护士必须实行24小时持续轮班制，严格按照护士长安排的班次值班，不私自调班，不得脱岗。2.值班人员必须严格遵守医院规定的作息制度，严守劳动纪律，坚持做到“四轻”、“十不”，严格执行“十不交接”。3.值班人员必须掌握病室动态及患者的病情与心理状态，及时处理本班内所能处理的问题，保证各项治疗护理工作精确、及时地完毕。4.值班人员必须在下班前完毕本班的各项工作，处理好用过的物品，并为下班做好用物准备。5.每班必须准时交接班，接班者应提前15分钟到科室阅读交班本及理解医嘱状况，交接物品，对患者逐一进行床旁交接，全面理解患者状况，重点交接危重患者、新患者和手术患者。6.交接班必须认真详细，如交代不清和患者不在病房时须立即查问。在交接工作未完毕之前，交班者不得离开岗位，接班时发现的问题由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。7.病室应建立病室患者病情交班本和病室用物交接班记录本。交班汇报在交班前1小时开始书写，规定字迹工整，陈说清晰，主次分明，重点突出。凡另有详细护理记录的病例，交班本汇报上只填写索引。8.交接班的内容：（1）患者动态；（2）患者的一般状况，医嘱执行状况和危重患者护理记录状况，多种检查标本采集及多种处置完毕状况，尚未完毕的工作；（3）危重患者及生活不能自理者基础护理完毕状况，皮肤状况，多种管道的固定和引流状况，输液患者的输液通道状况及输入药物与输入速度，术后患者病情及伤口状况等；（4）常备、宝贵、毒、麻、限剧药物，急救药物、器械、仪器和其他医疗器械与用品的数量与使用状况；（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置状况，各项制度的贯彻状况。9.晨间集体交接班时，由夜班护士重点汇报危重患者、新患者和手术患者病情、诊断及治疗护理状况，日班护士应准时到场、穿戴整洁、并排站立(接班人员与交班者相对而立)、认真聆听，做到交班清晰，接班仔细。集体早交班应限定在15～30分钟完毕，个别交接班时应坚持现场交接。护士工作行为规范1.“四轻”：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。2.“十不”：不私自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话（非急事）、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争执、不接受患者礼品、不运用工作之余谋私利。3.“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者急救时不交接；患者出、入院或死亡、转科未处理好不交接；皮试成果未观测未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品数目不清不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下班工作做好用物准备不交接；交班汇报未完毕不交接。4.“十懂得”：包括姓名、诊断、职业、文化程度、家庭状况、心理状况、饮食、治疗、护理、病情（包括阳性体征和检查成果）。5.护士长“九懂得”：患者总数，入院、出院、危重患者人数，当日手术(检查)人数，次日手术(检查)人数，请假患者数，情绪不稳定患者及特殊护理需要患者。四、分级护理制度1.特级护理（1）特级护理根据1）病情危重，随时需要急救及入住监护室的患者；2）复杂的大手术或新开展的大手术如器官移植等患者；3）严重外伤、大面积烧伤的患者；4）其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。（2）特级护理规定1）除患者忽然发生病情变化不适宜搬动之外，尽量进入急救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。2）严密观测患者病情变化，监测生命体征，有异常状况及时汇报医生。3）遵医嘱对的实行各项治疗和给药措施，精确测量出入量。4）根据病情，对的实行基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，贯彻安全措施。5）保持患者的舒适体位和肢体功能位。6）实行床旁交接班。2.一级护理（1）一级护理根据1）病情趋向稳定的重症患者；2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4）生活部分自理、病情随时也许发生变化的患者。（2）一级护理规定1）每小时巡视患者，观测患者病情变化；2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征；3）遵医嘱对的实行治疗、给药措施；4）根据病情，对的实行基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，贯彻安全措施；5）提供护理有关的健康指导。3.二级护理（1）二级护理根据1）病情稳定，仍需卧床的患者；2）生活部分自理的患者。（2）二级护理规定1）每2小时巡视患者，观测患者病情变化；2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征；3）遵医嘱对的实行治疗、给药措施；4）根据患者病情，对的实行护理措施和安全措施；5）提供护理有关的健康指导。4.三级护理（1）三级护理根据：1）生活完全自理且病情稳定的患者；2）生活完全自理且处在康复期的患者。（2）三级护理规定1）每3小时巡视患者，观测患者病情变化；2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征；3）遵医嘱对的实行治疗、给药措施；4）提供护理有关的健康指导。五、执行医嘱制度1.医嘱由医生直接输入电脑，并提交给护士工作站，由护士在护士站的医嘱处理系统提取。转抄和整顿医嘱必须精确，一般不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔写“取消”字样并签名。医嘱要准时执行，执行和取消医嘱必需签名并注明时间。2.医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必需问清核算后方可执行。执行医嘱时一般以文字医嘱为据，除急救和手术中不得不下达的口头医嘱。执行口头医嘱时，护士需复叙一遍无误后，经医生查对药物后方可执行。事后督促医生及时（6小时内）补开书面医嘱。3.护士每班要查实本班医嘱执行状况，查对上一班医嘱。转抄、整顿医嘱后，需经另一人查对方可执行。4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，回病房后重开医嘱并准时执行。5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清晰，并有交班文字记录。6.医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇急救危重患者的紧急状况时，护士可针对病情临时给与必要的处理，但应做好记录并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。7.医嘱执行后，要观测效果与不良反应，在输液过程中应根据患者病情及药物作用科学调整静脉输液速度，防止输液反应。对因多种原因所致患者未能及时用药者应及时汇报医生，并做好有关记录。六、急救制度1.各临床科室必须设有急救室，室内应有急救程序图。2.病室内必须备有齐全完好的急救器材、仪器、药物等，各项物品做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充），随时处在备用状态。3.急救车上物品放置有序，药物编号清晰，数物相符。4.急救人员人人必须纯熟掌握急救知识，熟悉急救仪器器材、药物的作用功能和使用措施。5.参与急救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到此前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压，保持输液畅通，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血等。并及时提供诊断根据。6.严密观测病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核算后才能执行，所有药物的空安瓿须经两人查对后方可丢弃。7.患者在危急状况下，应就地急救，待病情稳定后方可移动，急救期间，应有专人日夜守护，详细做好急救记录，对病情变化、急救通过、用药状况均要仔细交接班。8.及时与患者家眷及单位获得联络。9.急救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药物及时补充，详细登记急救过程与患者转归状况。七、护理缺陷管理制度1.各科室设有缺陷登记本，由当事人登记事实通过，原因及后果。2.科室于每月5号前向护理部提交上月缺陷报表。3.发生护理缺陷后，首先要积极采用补救措施，最大程度的减少损害。4.发生严重缺陷的多种有关记录、检查汇报及导致事故的药物器具均要妥善保管，不得私自采用涂改、销毁、藏匿、转移、调换等方式来变化其原貌，患者标本须保留，以备鉴定，故意违反规定者要追究行政或刑事责任。5.护士长要于重大缺陷发生后1～2天内，一般缺陷发生后7天内，组织全科人员进行讨论分析、查明原因、提出处理意见及防备措施，并及时汇报给有关的领导部门。6.凡实习进修人员发生的事故缺陷或指使护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷，均由带教者及指使者承担责任。7.为了弄清事实真相，缺陷处理前应注意倾听当事人的意见，处理决定后领导要作思想工作，以到达教育和警示的目的。8.护理部应及时对护理缺陷进行讨论分析，提出处理意见，制定防备措施，并定期组织护士长分析讨论，吸取教训。八、安全管理制度1.患者入院必须进行入院宣传教育。使其自觉遵守院内一切规章制度，不准携带易燃、易爆物品，不准随便外出。2.急、危、重患者入院必须先告知病房做好准备，由专人护送入院。3.做好老年、小朋友、危重患者护理，防坠床、防烫伤、防跌倒、防误吸、防导管脱出，每个病房有床栏和防滑措施，药物喂服到口，外出或转科、做检查有人护送。4.严格交接班制度，每班清点患者数，坚持床头交接班。5.严格执行查对制度，加强操作前识别和关键流程的识别，提高护士对患者识别的精确性。6.加强医护之间的有效沟通，精确查对和对的执行医嘱；建立和贯彻临床危急值登记与汇报制度。7.严格执行无菌技术和操作规程，严格执行各项消毒隔离制度，严格遵照手部卫生技术管理规范，按规定对的处理一次性用物和医疗废物。8.毒、麻、剧、限药物定量，标签醒目，做到五专、落双锁，班班查对交接，做到帐物相符。外用、内服、肌肉注射、静脉注射用药、高危药物分柜放置，标签正规、醒目，注意药物质量批号和有效期，口服药、注射药一定要保留在原装盒内。9.急救器材及药物定位、定数量，处在完好、备用状态，由专人负责，定期保养、检查。10.用氧做到防火、防震、防油、防热，室内严禁吸烟（中心供氧防震改成防堵塞）。11.注意用电、用火安全，微波炉定点放置，灭火设备、易燃、易爆物品定点并妥善保管。12.树立“安全文化”新理念，发明条件逐渐建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿汇报机制，以实现安全信息共享，增进护理质量的持续改善。九、消毒隔离制度1.加强组织领导，成立防止院内感染管理小组，各科设兼职质控员。2.采用湿式打扫，搞好室内外卫生，打扫厕所、配餐室、病室、办公室的清洁卫生工具要严格分开使用，有标识、分类悬挂。3.无菌操作时严格遵守无菌操作规程：（1）操作前洗手、带口罩，每操作及护理一人后用消毒液泡手或使用速干手消毒剂；（2）凡使用多种医疗用品，一人一份不共用，用后按规定处置；（3）无菌器皿容器每周消毒1次，换药车上无菌用品每日消毒1次，皮肤消毒剂瓶及敷料缸每周消毒2次，患者床旁的敷料缸每天更换，干持物筒每4小时更换，湿筒按规定更换消毒液；（4）一切无菌物品保留在清洁干燥密闭的柜子内，柜子离地面25cm，离天花板50cm，离墙5cm；（5）肌注稀释液开瓶后可保留1天，静脉用稀释液开瓶后限当班使用（4小时），瓶罩同步更换；（6）一人一针一管，一人一支体温表，一人一根压脉带，一人一手垫；（7）输液管、注射器等一次性医疗用品使用后消毒浸泡，统一回收毁型或焚烧处理；（8）配制多种消毒液应有量器，洗手水每日更换，浸泡多种物品的消毒水每周一、三、五更换，对多种消毒液的浓度及消毒效果进行定期监测。4.护理做到一床一毛巾，湿式刷床，一床一抹布清洁床头柜，用过的毛巾和抹布浸泡消毒后再清洗、晾干备用，或清洗后高压消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按规定做好床单位的终末料理。5.对免疫力低下患者应采用保护性消毒隔离措施。6.对特殊感染和传染病患者应采用对应的特殊消毒隔离措施。7.洗手设施符合规定，软皂液、非手触式水龙头和干手的设备（一次性纸巾或干手机）。8.不准穿工作服就餐、开会。9.监测内容、措施及规定：见第七章医院感染控制。（三）护理业务技术管理制度一、护理会诊制度1.对于本专科不能处理的护理问题，需其他科或多科进行会诊的患者，应向护理部提出护理会诊申请。2.填写护理会诊申请单，注明患者一般资料，祈求护理会诊的理由等，经护士长签字后，汇报护理部。3.护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、告知申请科室并负责组织有关护理专家进行护理会诊。4.会诊地点常规设在申请科室。5.参与护理会诊的人员由专科护士或护士长选派的主管护师职称以上人员负责。6.护理会诊意见由会诊人员写在护理会诊单上，纳入病案资料存档管理。二、护理病例讨论制度1.护理部每月组织1次全院护理病例讨论，护理部主任或科护士长参与所管片区的护理病例讨论；根据病例所波及的专科状况可邀请有关护理专家参与，总结护理经验和教训，提高全院护理人员的业务能力。2.病区护士长和负责护士参与医生组织的死亡病例讨论每月1～2次，同步组织全科室护士对死亡病例进行讨论分析，通过讨论对危重患者急救通过和急救记录进行总结，提高专科护士急救危重患者的技能和规范急救记录。3.各病室组织护理病例讨论每月一次，科室病例讨论会由护士长主持，规定科室内各层级人员（包括进修护士、实习护士）均参与。病例讨论会前，必须事先做好准备，负责护士整顿好有关资料，写出书面病情摘要，事先发给讨论人员，预先作好发言准备。查房由负责护士简介病例及解答有关病情与护理方面的问题，各层级人员发言并有记录。通过讨论总结出专科护理的特点、护理经验和教训，提高科室护士的专科业务水平。4.病例讨论内容为分析讨论危重、经典、疑难、死亡病例或出院病例，讨论分析基础护理、专科护理贯彻状况，结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术，提出针对性的护理意见，增进患者的康复和提高此后的护理水平，做好记录并保留资料。三、护理文书管理制度1.护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表资料的总和。包括入院患者护理评估、入院告知书、三测单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、病室护理交班志等。根据《医疗事故处理条例》规定，三测单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料的范围。2.护理文书应当客观、真实、精确、及时、完整，签全名，盖章无效。3.护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，有特殊规定者除外。4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。5.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰可辨，表述精确，语句通顺，标点对的。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更改并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等措施或清除本来的字迹。6.护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外语。7.护理文书应当按照规定的内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容应当通过本科室执业护士审阅、修改并签全名。8.因急救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在急救后6小时内据实补记，并加以注明。9.日期用公历年、时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。10.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士、护士长应多与主管医师沟通和交流，全面理解患者状况。11.护士长加大检查力度，以保证护理文书的书写规范，维护患者及护士的权益。四、住院病历管理制度1.患者住院期间，住院病历由所在病室负责集中、统一保管。2.严格病历管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取病历。3.除波及患者实行医疗活动的医务人员以及医疗服务质量监控人员外，其他任何人不得私自查阅患者病历，因科研、教学需要时需经医疗机构或医疗服务质量监控部门同意后查阅，阅后应立即偿还，不得私自携出病室，不得泄露患者隐私。4.当患者、患者亲属、公安部门、保险部门申请复印或复制有关病历资料时，凭有效证件经医疗机构医疗服务质量监控部门同意并出具同意证明后，方可指定专人在指定地点复印或复制，任何人不能私自复印病历。5.提供复印的病历资料仅限于客观病历资料：包括入院记录、三测单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查或治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理汇报、护理记录及出院记录。6.当发生医疗事故争议时，医疗机构医疗服务质量监控部门应当在患者或其代理人在场的状况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医生查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料原件或复印件，并交医疗机构医疗服务质量监控部门保管。7.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带出病房时，应由病室指定专人携带和保管。8.患者出院、死亡后的住院病历，应按出院病历排列次序整顿，交医疗机构病案室统一保管。五、新业务、新技术、新护理用品申报及准入制度1.在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守有关卫生管理法律、法规、规章、诊断规范和常规，未经同意不得开展。2.拟开展的新业务、新技术，必须根据本科室护理工作的实际需要，与医院的功能、任务和业务能力相适应，在核准的执业诊断科目内，并有助于提高本科室医疗、护理质量，增进患者康复。3.拟开展的新业务、新技术项目应具有先进性、科学性、有效性和安全性，不违反伦理道德，符合国家有关法律法规和各项规章制度；技能操作项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则，置入性材料必须具有有关合格证书并留复印件存档备查。4.护理新项目开始前应填写新技术、新项目申请审批表，护士长写出申请汇报经科室主任签字同意后上报护理部，经护理部考察、论证，报请院领导审批后方可开展，必要时选派护理骨干外出进修。5.护理新技术、新业务经审批后必须按计划实行，如增长项目必须经准入管理小组同意并报主管院长同意后方可执行。6.项目申请人对项目负有直接管理责任，应严格履行项目申请人职责。7.护理部掌握新业务、新技术的开展状况，如有必要则推广到其他有关科室。（一）护理人员在职教育管理制度一、护理“三基”培训考核和业务学习制度1.护理部根据《湖南省医务人员培训指南<护理分册>》，以临床三基三严培训为中心内容，抓好医务人员分级在职培训，努力提高护理质量和全院护士的业务素质。2.护理部成立三基培训考核委员会，确定各级护理人员培养目的，制定详细可行的业务学习和三基培训的年工作计划与考核措施；科室成立由护士长担任组长的考核小组，制定出本专科业务学习和技能培训计划（含远期与近期），并组织实行和有记录可查。3.根据培训计划，护理部组织护理学术汇报或全院护士业务学习≥10次/年；科室组织科内业务学习每月1～2次，学习后及时考核，以提高培训效果。4.业务学习或培训可以专题讲座、学术交流讨论等形式进行；培训内容包括规范化培训、在职继续教育培训、急救知识、应急预案、有关法律法规、关键制度及技能的集中培训等，培训学习有考核，有记录可查。5.考核分院、科两级考核，以理论知识笔试、实际操作考核等形式进行定期或不定期考核。院级考核由护理部统一命题，全院统考，每年三基理论考核2次、操作考核2次，记录考核成绩，规定护士三基参训率、参照率达95%以上，合格率达90%以上。6.建立护士三基培训档案和护士继续教育学分管理体制，对学习或培训的时间、内容、培训老师和接受培训者、培训后考试成绩等进行详细记录，考核成绩与晋升晋级挂钩。同步对考试考核成绩不理想的护士进行重新强化培训，直至掌握，考试合格。7.护理部和各科室三基培训考核小组组织实行分级培训与考核，按计划安排讲课和操作示范，监督训练计划贯彻，及时发现培训中存在的问题，及时反馈和整改。二、新护士岗前培训制度1.医院和护理部要对新分派到岗的护士实行岗前教育，针对性地制定上岗培训计划，岗前进行集中培训，尽快完毕角色转换。2.为保证培训效果，集中培训时间不少于1周。3.岗前职业教育重要内容包括公共知识岗前培训和护理专业培训。（1）由人事科等部门组织公共部分的岗前培训，内容包括政治思想教育、医疗卫生事业的方针政策教育、医德规范教育、人事制度、休假制度、医院工作多种规章制度和法律法规、当地医疗卫生工作概况及所在医院状况、现代医院管理和发展的有关内容等；（2）由护理部组织进行专业培训，包括护理制度、护士素质、护理人员行为守则、岗位职责、护理安全和风险教育、护理书写、护理质量控制检查原则、服务满意度监控、健康教育措施和急救护理、常用基础护理技能实训。4.培训结束由医院进行理论和操作考核合格者方可上岗。5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来，新上岗的医务人员在试用期内，还需进行思想素质和业务素质的系统培训。三、护士层级培训制度（毕业后）护理人员的培训应根据级别不一样而制定不一样的培养目的、培养计划，进行分层次培训，使培训具有针对性，从而鼓励不一样级别的护理人员积极进行业务学习。1.主管护师的培训（1）培训目的：在发挥其专业的基础上，为不停更新知识，使之能在教学、科研、管理中起到骨干、指导作用。（2）培训措施1）确定培训计划，系统安排护理基本理论、知识，基本技能，护理学新技术、新业务的学习。2）组织到国内外考察和进修学习，理解国内外先进的护理操作技术和护理管理措施。3）定期考试，纳入晋升晋级评分。每年理论和操作考试4次。4）掌握一定外语基础，可选送脱产学习外文班六个月到1年。（3）培训目的1）精通专科护理理论，纯熟掌握本科基础医学和临床医学理论知识。2）每年至少在记录源刊物上刊登论文1～2篇。3）具有课堂教学临床带教能力。4）有科学管理能力。5）能指导科研工作。6）规定5年内逐渐掌握一门外语，理解国内外护理工作的发展状况。2.护师的培训（1）培训的目的：定向培养：纯熟掌握专科护理知识及专科护理技能。（2）培训措施1）根据专科业务技术的需要，护士长定出计划，护士以自学为主，并对其组织定期考核，成绩记入档案。2）对专科开展的新技术、新业务、新手术及新仪器，应随时组织学习，使之掌握其原理和使用措施。（3）培训目的1）培养具有丰富专科理论知识和纯熟操作技能的专科护士。2）纯熟掌握基础护理理论知识及专科操作技能。3）能胜任本专科的护理临床教学。4）能配合护士长及主管护师从事护理科研工作。5）5年内在记录源期刊上刊登论文1篇。3.护士的培训（1）培训目的：纯熟掌握基础护理理论知识和操作技术的基本功。（2）培训措施1）为了扩大知识面，成为一名合格的专科护士，新毕业护士实行大内、大外科轮转6个月～1年，或在科内专科病室轮转。2）制定培训计划，由护理部组织安排讲课（每月1次），每年理论、技术操作4次，以检查学习效果。3）科室可用学习班及临床指导的措施提高护士业务能力。4）加强外语学习（自学与组织学习结合）。5）搞好工作量登记（五年内护士）。（3）培训目的五年内护士培训目的：1）第一年内要巩固专业思想，抓好三基（基本理论、基本知识和基本技能）与临床实践的结合，工作中规定理解多种工作职责与程序，纯熟掌握基础护理操作技术，理解专科护理理论与技能。2）3年内护士巩固在校所学的基础医学理论及护理专业知识，初步掌握多种常见疾病的治疗和护理，纯熟掌握基础护理技术操作和本科疾病的治疗和护理；学习一门外语，掌握常用医学术语及简朴会话。3）4～5年的护士，纯熟掌握基础护理及专科护理技术操作，并能制定完整的护理计划；熟悉专科医学理论、护理理论及疾病防治知识；较纯熟地配合急救工作，掌握在紧急状况下的处理原则；能总结护理工作经验，并能指导护生进行临床实习及个案研究；能借助字典初步阅读本科外文书刊。4）5年内护士在记录源期刊上刊登论文1篇。五年以上护士培训目的：1）纯熟掌握基础护理、本科护理理论及技术操作。2）基础医学理论和临床医学理论到达本科水平。3）能配合