医保管理考核办法

医保管理考核措施生效日期：12月18日修订日期：为了加强我院的医保管理，贯彻医保政策和有关协议，根据《济南市定点医疗机构目的规范化管理考核原则》、《门诊规定病种质量考核原则》及有关政策，结合我院实际，及原《山东大学第二医院科室医保服务质量绩效考核措施》的执行状况，制定本措施。一、住院考核根据我院医疗和护理分开核算、分别管理的管理模式，医保考核也分为医疗组考核和护理组考核两类，按月度进行。考核方式采用单项考核与综合考核相结合的方式。（一）医疗组考核医疗组考核分为定额控制、药物比例控制、上级部门检查扣款、综合考核四种方式。1．定额控制科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的100%以内。定额低于1元的科室，超过规定定额1元以内的部分，按1：1的比例扣罚医疗组奖金；超过1元的部分，按1：3的比例扣罚医疗组奖金；定额高于1元的科室，超定额部分按1：3的比例扣罚医疗组奖金。定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。2．药物比例控制科室医保出院病人内科系统药物比例控制52%以内，普外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在42%以内，其他外科系统的科室控制在37%以内，康复科控制在46%以内。超过上述规定比例5个百分点以内，每个百分点扣罚医疗组奖金200元；超过5-10个百分点，每个百分点扣罚医疗组奖金500元；超过10个百分点以上，每个百分点扣罚医疗组奖金1000元。药物比例控制指标按月度挂钩，季度平衡。3．上级主管部门检查扣款济南市医保办对我院进行医保审核发现问题，由于医疗方面的原因产生的住院扣款由有关医疗组100%承担。4．综合考核（1）详细内容及考核措施：

LC—102：医保管理考核措施生效日期：12月18日修订日期：医保管理综合考核措施及评分原则（医疗组）项目考核内容考核措施评分原则分值综合管理科室对医保政策的宣传、贯彻状况现场抽查1．兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣2分；10分2．医师对医保政策、规定不熟悉的扣2分/人；病人身份人证相符状况现场抽查发现冒名住院、挂名住院者此项科室不得分。10分病人满意度病人满意度现场发放满意度调查表现场发放医保病人满意度调查表,记录满意度,满意度应≥95%,每减少5%扣2分。5分自费药物比例自费药物费用占药物总费用比例不超过15%每月登记表科室自费药物比例每超过规定值的1%，扣2分。20分医疗投诉1．医患共建活动反馈2．电话随访反馈3．医保办登记的投诉调查状况经查实的病人投诉，每例扣5分。5分出院病历出院病历审核出院病历1．医嘱、检查汇报单、与医疗有关的费用明细等不一致，一处扣2分；50分2．带药超量一次扣2分；3．用药、检查、化验不合理，无适应症，与医疗有关的一次性材料使用不规范，每例每项扣2分；4．未按规定送审病历的，每例扣2分；5．出入院时间、出入院诊断、出院带药状况填写不规范者每例扣2分；6．心脏支架、肾移植手术、市内转院的未在医保患者基本信息表中特殊注明的扣2分/例；7．与医疗有关的目录外诊断项目、药物和一次性卫生材料没有签订自费协议书的，每例扣2分；8．同一疾病出院局限性15天再次入院，病例中未体现再次入院的必要性的每例扣2分；9．参保病人自动出院未签订自动出院协议书的每例扣2分；10．本月出院病历二次审核率≥70%以上者,该项不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分；LC—102：医保管理考核措施生效日期：12月18日修订日期：（2）考核成果与奖惩得分应奖惩金额（元）95－100分+50091－94分+30090分+10085－89分-10080－84分-30075－79分-60070－74分-90065－69分-1200≤64分-1500（二）护理考核护理组考核分为上级部门检查扣款、综合考核两种方式。1．上级主管部门检查扣款济南市医保办对我院进行医保审核发现问题，由此产生的扣款，由于护理方面的原因产生的住院扣款由有关护理组100%承担。2．综合考核（1）详细考核措施及评分原则如下表：医保管理综合考核措施及评分原则（护理组）项目考核内容考核措施评分原则分值医保政策医保政策的宣传贯彻状况现场抽查1．兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣2分；10分2．护士对医保政策、规定不熟悉的扣2分/人；医保标识医保标识贯彻状况现场抽查现场检查，医保标识缺项扣2分/例。15分病人身份人证相符状况现场抽查发现冒名住院、挂名住院者,此项不得分。15分

LC—102：医保管理考核措施生效日期：12月18日修订日期：病人满意度病人满意度现场发放满意度调查表记录满意度,满意度应≥95%,每减少5%扣2分。5分医疗投诉医患共建活动反馈、电话随访反馈、医保办登记的投诉调查状况经查实的病人投诉，每例扣5分。5分出院病历出院病历审核出院病历1．与护理有关的一次性材料使用不规范，每例每项扣2分；50分2．与护理有关的漏收费、多收费或反复收费的，一例扣2分；3．未按规定送审病历的，每例扣2分；4．与护理有关的目录外诊断项目和一次性卫生材料没有签订自费协议书的，每例扣2分；5．本月出院病历二次审核率≥70%以上者,该项不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分,<10%-30%者扣2分。（2）考核成果与奖惩得分应奖惩金额（元）95－100分+50091－94分+30090分+10085－89分-10080－84分-30075－79分-60070－74分-90065－69分-1200≤64分-1500

LC—102：医保管理考核措施生效日期：12月18日修订日期：二、门规考核门规考核重要针对医保定岗医师进行考核。（一）除肾移植术后抗排异治疗和恶性肿瘤化疗两个病种外，单个门规病种每次开药金额控制在150元以内，多种门规病种和并发症每次开药金额控制在300元以内。对于有两个以上门规病种的病人，医师开药时要注意翻看病人的病历和处方，不要反复用药和开相似疗效的药物。超过规定金额的处方，由医保办不定期送药事委员会或医疗质量管理委员会审核。对于开不合理处方的医师每月公告，第一次公告医师代码；持续两次有不合理处方的，公告姓名；持续三次有不合理处方的，取消其