疑难病例讨论

疑难病例讨论--新生儿肺炎合并先天性心脏病的护理时间：201地点：滨湖医院儿科教研室主持人：吴万云参加人员：吴万云、周芳芳、李燕、巩芳芳、石盼文、曹姗姗、陈玲、赵玉荷、唐洁、张静、李倩倩、汪蕾、程静静、姚黎明、袁媛、丁亚丽、武园园、潘龙凤、阳芳。吴(主管护师)：大家下午好，今天召集大家讨论78床的病情、治疗及护理，患儿入院诊断：新生儿肺炎、先天性心脏病、巨大儿、先天性睾丸缺失、隐睾。此患儿病情复杂，希望大家踊跃发言，各抒己见，结合临床护理经验，给患儿提供一套最优的护理方案，使患儿在我们的精心护理下能够健康出院。下面潘先来汇报一下病史。吴(主管护师)：一、病史特点：1.患儿，男，3天；2.(代)呛奶后面色青紫20分钟；3.患儿系G3P1，孕39+2周，于2016.4.17.13:40在我院产科因“巨大儿”剖宫产娩出，生时羊水II°污染，Apgar评分10-10分，否认胎膜早破及生后窒息抢救史，予配方奶喂养，吃奶差，患儿于今日下午15:30左右喂奶时出现呛奶后，随之渐渐出现面部青紫，吸氧后未见好转，遂由产科直接转入我科住院诊治。病程中患儿精神反应欠佳，吃奶差，大便黄色，小便量偏少。产科已肌注维生素K1。4.查体：神志清楚，精神反应欠佳，全身皮肤散在红色皮疹，皮肤稍黄染，胸廓饱满，口周及四肢青紫明显，呼吸浅快，约95次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率128次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，脐带未落，双侧睾丸未降至阴囊，四肢肌张力正常，原始反射减弱。二、诊疗经过：目前诊断：新生儿肺炎、先天性心脏病、巨大儿、先天性睾丸缺失、隐睾。入科相关检查回报示：2016-04-20血常规检验报告：白细胞17.86*10^9/L，中性粒细胞%68.80%，淋巴细胞%15.90%，红细胞4.72*10^12/L，血红蛋白163.0g/L，血小板151.0*10^9/L，C-反应蛋白12.57mg/L。2016-04-20生化检验报告：钾4.81mmol/L，钠142.6mmol/L，氯105.7mmol/L，钙2.090mmol/L，尿素2.80mmol/L，肌酐46.8umol/L，尿酸212.7umol/L，肌酸激酶107U/L，肌酸激酶同工酶37.0U/L，总蛋白55.90g/L，白蛋白36.90g/L，球蛋白19.00g/L，白球比1.94，总胆红素145.5umol/L，结合胆红素7.1umol/L，非结合胆红素138.4mmol/L，谷丙转氨酶21U/L。2016-04-20生化检验报告：降钙素原0.21ng/mL。大便常规+隐血未见异常；入科血气分析（4.20.15:57）PH:7.23，PCO2:67mmHg，PO2:14mmHg，HCO3:21.0mmol/L，BE:-1.5mmol/L，SO2:12%；复查血气分析（4.20.23:59）PH:7.26，PCO2:59mmHg，PO2:35mmHg，HCO3:22.20mmol/L，BE:-1.9mmol/L，SO2:57%；2016-04-21生化检验报告：Q热立克次体-IgM抗体阴性，肺炎支原体-IgM抗体阴性，肺炎衣原体-IgM抗体阴性，嗜肺军团菌-IgM抗体阴性，乙型流感病毒-IgM抗体阴性，甲型流感病毒-IgM抗体阴性，副流感病毒-IgM抗体阴性，呼吸道合胞病毒-IgM抗体阴性，腺病毒-IgM抗体阴性。2016-04-23生化检验报告：巨细胞病毒-IgG阳性，巨细胞病毒-IgM阴性；痰真菌培养：经48小时培养无菌生长；2016-04-23血常规检验报告：白细胞13.60*10^9/L，中性粒细胞%63.50%，淋巴细胞%21.70%，红细胞4.77*10^12/L，血红蛋白167.0g/L，血小板184.0*10^9/L，C-反应蛋白2.50mg/L。2016-04-23生化检验报告：钾3.98mmol/L，钠133.7mmol/L，氯94.4mmol/L，钙2.150mmol/L，尿素3.90mmol/L，肌酐29.7umol/L，尿酸134.2umol/L，总蛋白50.90g/L，白蛋白31.60g/L，球蛋白19.30g/L，白球比1.64，总胆红素81.4umol/L，结合胆红素13.5umol/L，非结合胆红素67.9mmol/L，谷丙转氨酶27U/L，降钙素原0.09ng/mL。床边胸片：双肺纹理模糊，双肺内片状高密度影，考虑炎症性病变；胸部CT:两肺内片状高密度影，考虑炎症性病变，左肺下叶类圆形软组织密度影，建议治疗后复查；心脏彩超：复杂性先天性心脏病：继发孔型房间隔缺损（上腔静脉型），双向分流，动脉导管未闭（管型），中重度三尖瓣反流，提示肺高压，轻中度二尖瓣反流，肺动脉瓣血流速度增快，右冠状动脉内径增宽，冠状静脉窦扩张，提示永存左上腔静脉可能。头颅MRI:脑实质平扫未见异常信号。床边心电图：窦速。院外会诊：考虑1.重症肺炎2.先天性心脏病3.双侧睾丸缺如4.新生儿脑损伤；建议：1.进一步检查明确先心类型、睾丸情况；2.继续抗感染、雾化治疗；3.吴(主管护师)：我们先来了解一下新生儿肺炎及先天性心脏病相关知识，再提出护理问题，制定措施，解决问题。先请李燕护士长，带我们复习相关知识。李燕(主管护师)：④注意避免拥抱婴儿及触摸腹部，腹胀时不要包尿布或让患儿俯卧，避免碰压腹部，可取侧卧位。⑤保持室内安静，护理操作集中进行，避免不必要的操作，尽量减少对患儿的刺激。张护士）：维持水及电解质平衡：①严格记录患儿24h出入量：准确记录出入量，称量尿布重量、测引流量和呕吐物的量；按医嘱输液，合理安排补液速度和预估补液量，保证出入量平衡。②监测体重变化：每天同一时间同一体重秤测量体重，在体温单上绘制体重曲线，体重下降每天最多不超过体重的1%～2%，早产儿最多不下降体重的15%～20%，足月儿最多不下降体重的5%～10%。③评估患儿不显性失水的情况，例如早产儿、光疗的患儿、辐射暖箱的患儿、体温升高的患儿不显性失水明显增加，遵医嘱补液量一般酌情增加，例如光疗的患儿一般增加20%—30%，辐射暖箱的患儿一般增加20%～50%。④减少患儿不显性失水的方法：保持适宜的环境温度22～24℃55%～65%；使用新生儿暖箱，防护罩，或用保鲜膜覆盖在辐射式暖箱上，保持局部环境的适宜湿度；防止蒸发、辐射、传导、对流造成的水分丢失。⑤监测大便情况：仔细观察，记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时，正确留取大便标本送检。⑥观察尿量和尿的颜色，监测尿的比重：每天尿量不少于1～3ml／kg，尿比重为1.008～1.012。⑦每2～4h观察皮肤黏膜及囟门：保持皮肤弹性好，黏膜湿润，囟门张力正常。⑧补液的护理：建立良好的静脉通路，保持药物及液体及时进入，并根据病情调节点滴速度。张（护师)：还要加强营养支持：①禁食期间给予静脉补充必要的营养，监测血电解质及有关的生化指标。②测定胃液引流量，监测肠鸣音，并按医嘱进行补充。③每天监测体重变化，每天同一时间用同一体重秤测量体重。④过早进食可使症状复发。恢复期特别要注意食物的种类和性质，从流质逐渐过渡到正常饮食。新生儿患者恢复喂养从水开始，再喂稀释的奶，逐渐增加奶量和浓度。禁食较久者在控制败血症的基础上给予静脉高营养液。吴(主管护师)：大家讲的都很好，从今天的讨论中，我们收获很多，早产儿的护理