从血论治慢性再生障碍性贫血

从血论治慢性再生障碍性贫血

再生障碍综合征（aa）是由多种原因引起的骨髓血浆形成功能衰竭的综合征，在临床表现以全红细胞减少为特征的综合征。它在血液病中较为常见。究其发病原因,目前较公认的是造血干细胞缺陷、免疫异常及造血微环境破坏。造血干细胞的缺陷是再障主要的发病环节,造血微环境的破坏是最后的病变结果。根据临床表现和病变程度,再障当属中医“血虚”、“血证”、“血枯”、“髓枯”等范畴。中医认为,血虚是“再障”的主要表现,而血虚的成因主要有:原料不足、生成障碍、消耗或出血过多。“再障”之血虚关键在于生成障碍。而血的生成有3个来源:①脾之运化,化生营血;②“命火”温煦变化而赤形成血液;③精血互化,肾精化为肝血。因此治“再障”,必须把住先天命火,后天脾胃,先天肾精。补脾益肾改善循环、祛瘀才可生新。1肾精亏虚,肾虚火传统的中医理论认为,肾主骨生髓,主藏精,精血同源,肾精不仅可以化生为肾气,也能够化生为血液,因此血的生成与肾精关系密切。《张氏医通》指出:“气不耗,归精于肾而为精,精不泄,归精于肝而化清血。”《素问·阴阳应象大论》则认为:“肾生骨髓”。《素问·生气通天论》谓:“骨髓坚固,气血皆从。”《素问·四时刺逆从论》提出:“冬者盖藏,血气在中,内著骨髓,通于五脏。”可见,中医学很早就认识到肾及骨髓与血液生成关系密切。临床上慢性再障患者除有面色苍白、唇舌指甲淡白无华、神倦乏力、头晕心悸等血虚不足的表现外,还可以见到腰膝酸软、头晕耳鸣、形寒肢冷或五心烦热、自汗或盗汗、女子月经不调或不孕、男子遗精、早泄、滑精、阳痿等一派肾虚征象,而且肾虚的表现往往贯穿在再障患者发病的始末。因此慢性再障患者出现血液化生不足,主要是由于肾精亏虚所致。精亏则无以化血,必致血液亏虚。正如《医学正传·医学或问》指出:“盖虚劳之证,必始于肾。”现代医学认为,骨髓是再障发病的根源,由于骨髓造血细胞的生成障碍,骨髓中红髓减少并逐渐被黄髓所替代以及免疫异常引起造血正负调控因子分泌的变化,从而使骨髓中的造血干细胞过度凋亡等改变,都不同程度的导致了再障的产生。中医对“骨髓”的理解则包括解剖部位和生理功能两方面,现代医学一致认为再障的主要病变部位在骨髓,因而再障的骨髓造血能力下降,归根到底都还是因为肾虚不能生髓,髓海空虚,不能化生精血。现代药理研究表明,补肾药能促进造血干细胞的恢复,刺激骨髓增生,改善骨髓造血功能。临床报道证实,运用补肾活血法治疗再障有效。如郑博荣用补肾活血方(太子参、黄芪、补骨脂、淫羊藿、何首乌、黄精、丹参、当归、鸡血藤、赤芍、桃仁)治疗再障,总有效率为73.3%。补肾药可促进骨髓DNA、RNA合成,促进粒细胞增生,促进干细胞增殖,提高骨髓细胞分化率。乐兆升用健脾益肾活血汤(黄芪、党参、生地、熟地、补骨脂、菟丝子、丹参、当归、鸡血藤、赤芍、白芍、桃仁、红花、川芎)治疗再障20例,总有效率为80%。并认为补肾药对造血干细胞的发育有促进作用,可治疗干细胞损伤型再障。2对肾的作用脾属中焦,中医认为机体生命活动的维持和气血津液的化生,都有赖于脾主运化、输布营养精微以濡养全身的功能,而称脾胃为气血生化之源,“后天之本”。脾气健旺,固摄作用健全则血液不会溢出脉外而致出血,《灵枢·决气篇》谓:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血”;《灵枢·痈疽篇》又谓“中焦出气如露,上注溪谷而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。”可见血液的化生及其运行与脾的生理功能关系甚为密切。肾藏精气有赖于水谷精微的不断化生与补充,而脾运化水谷精微须借肾中阳气的温煦。先天后天,相互资助、促进,二者相辅相成,虽以肾为根本,但却不能忽视脾的作用。若脾失健运,即使投以补剂,药物也难发挥效用。杨畔农从分子生物学角度研究,证实了脾气虚时红细胞膜蛋白谱带Ⅲ有变化,导致红细胞功能低下,表现在红细胞膜上的ConA受体变化,不能正常进行阴离子交换,造成缺氧现象,少气懒言、四肢倦怠等。而这又是由于红细胞膜上碳酸酐酶活性增强,增加碳酸酐酶与血红蛋白的结合,使血红蛋白减少,从而导致造血功能下降,出现贫血继而产生感染、出血等再障的一系列临床表现。动物实验证明,健脾药物对血液系统具有一定作用。人参能促进大鼠体外骨髓细胞的DNA、蛋白质、脂质合成,使有核细胞分裂率增加两倍,促进细胞的有丝分裂;党参能增加红细胞数,黄芪、白术能使白细胞显著增加;黄芪对小鼠造血干细胞在扩散盒内增殖有促进作用,可能是通过体液因子,使静止期造血干细胞进入增殖期,从而促进造血。3急性毒性及血样的治疗中医学认为,气血是构成人体生命活动的基本物质,再障是以肾虚为本,脾虚为标,导致气血亏虚,日久而成瘀。脾虚则气血生化无源,阴血不足,脉道空虚甚至枯竭,血流不及而发生瘀血内停;脾气亏虚,统摄无权,致血溢脉外而留为瘀血。肾中阳气虚,机体失于温煦则寒从中生,气血推动无力而致瘀;肾阴耗伤则虚热内生,扰血妄行而致瘀。瘀血不去,新血不生,使脏腑组织器官得不到营养物质的正常温煦濡养,出现脏腑虚损的表现,又因脏腑虚损加重血瘀,形成因虚致瘀,由瘀致虚的恶性循环,使再障病情进一步加重。现代研究发现,再障患者甲皱微循环均明显异常。认为不论是何种类型再障,不论其免疫状态和现代医学的发病机制如何,都会有造血组织的病理改变、出血后紫斑和甲皱微循环损伤的“血瘀证”是一个普遍规律。李建龙对12例慢性再障患者均采用活血化瘀法治疗,以桃红四物汤加三七为基本方,药用桃仁12g,红花12g,当归10g,川芎l0g,生地黄10g,三七(研冲)6g,出血甚者加茜草、水牛角粉,发热者加黄连、玄参,便结者加生大黄,除3例患者初诊时因极重度贫血给予输鲜血150～300mL外,余均未用西药治疗。12例患者经过1～3疗程(3～9个月)均获临床治愈。孙汉英等进一步探讨常用活血化瘀中药在分子生物学水平上如何调节骨髓造血,结果发现复方活血汤组CD49d表达明显高于再障组(P<0.05),且与正常组无明显差异,复方活血汤组细胞周期蛋白D2表达明显高于再障组(P<0.01)。4肾阴、阴、血再生障碍性贫血是一个较难治愈的疾病。中西医综合治疗近数年才能达到一定的疗效。贯穿整个中医治疗过程的是健脾益肾,而益肾又是重中之重。脾肾之间的功能协调对于生精化血起着重要作用。脾为后天之本,气血生化之源,脾胃健运则气血生化有源;肾为生天之本,主生髓,藏精,髓精化血,肾精充足则髓有所养,骨有所充、血有所化,造血机能也因此而正常。如果先天禀赋不足或后天失养,则先天失去后天补养,后天失去先天的基础,往往导致脾虚则气血无源、肾虚则精血不足,血虚精耗则虚热内生,扰血妄行;气虚阳损则统血无权,血溢脉外,离经之血蓄积体内,久致髓海瘀阻,瘀血不去则新血不生,“虚久必瘀,久病入络”说的就是这个道理。临床以滋补肾阴或阴阳双补为主,选用补肾生血药使肾固血生达到治疗效果。并选用行气活血药使补而不留瘀,随时注意阴阳的转换,适时