中医证候、证素的认识

中医证候、证素的认识

综合征素和综合征素辩证法的原则1.中医证候分类综合征是中医诊断的一个独特概念。虽然在古代和现代中医诊断中有争议，但辩证法在现代中医诊断中形成了共识。证是对疾病某一阶段机体整体反应状态的病理概括。证名是证的名称,是中医学特有的诊断名称;证候是证的外候,指特定证所表现的、具有内在联系的症状、体征等全部证据,是辨证的依据。例如:脾气虚证是指脾气不足、运化失职,以食少、腹胀、便溏、气短、乏力、神疲、舌淡、脉虚等为主要表现的一种病理状态。脾气虚是证,也是证名,而食少、腹胀、便溏、气短、乏力、神疲、舌淡、脉虚是脾气虚的证候。而证型是指证的类型,是临床常用而规范的标准证名,一种疾病可以分为几个常见的证型,例如:消渴病常见的有肺胃燥热、气阴两虚、肾阴亏虚、阴阳两虚等证型。证素,是证的要素,指辨证所要辨别的脾、肾、肝、胃等病位和气虚、血瘀、痰、寒等病性,证素是构成证名的基本要素,也是辨证论治的核心和关键。临床上的证候、证名极其灵活、复杂、多样,并处于动态、演变之中,中医的证候有近千种,中医的证名可能是数千个,但究其本质就是病位、病性的不同,因此,任何病变都可以进行证素的辨别,每个规范的证名都是由证素组合而成的,如:脾气虚是由脾、气虚2个证素组成的,脾胃气虚是由脾、胃、气虚3个证素组成的。辨证时只要能准确判断证素,便抓住了病变当前的病理本质,以证素为核心进行辨证,即是用有限的证素统无限的证候与证名,能够执简驭繁地把握复杂、动态的“证”,既可使辨证规范、量化,又能保持思维的灵活性,准确判断各种复杂的病情。证素是不能再分解的具体诊断单元,根据证素的基本特征,证素必须与整个中医学的理论体系以及治法方药相对应。经过对文献的挖掘、归纳和提炼,目前初步提取出规范的通用证素有53项,包括病位证素心神(脑)、心、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、精室、胸膈、少腹、表、半表半里、经络、肌肤、筋骨(关节)等20项,病性证素(外)风、寒、暑、湿、燥、火(热)、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、(气)闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、(气)脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精(髓)亏、津(液)亏、阳浮、阳亢、动风、动血、毒等33项。辨证论治与健康状态的关系1.综合征和状态的定义1.1机体反应状态的整体判断证是对特定阶段病理状态的概括,辨证的思维过程,就是在中医学理论的指导下,综合分析四诊采集的的各种与疾病相关的信息(症或称状态表征),对机体在特定病理阶段的整体反应状态的病位、病性等证素作出判断,然后形成完整证名。从证本身的定义看,证是一种病理的概念,它不能用于概括未病态和欲病态。本领域的需求状态辨识是健康认知的落脚点,中医学自张仲景创立辨证论治的体系以来,对健康状态的判断更多地侧重于疾病状态辨识。随着中医学的学术发展和医学模式转变的需要,本领域的研究有三方面的需求显得十分突出:(1)对于正常状态及疾病前状态的辨识;(2)状态辨识过程和结果的量化;(3)处理各种因素间的兼杂、主次、缓急关系。由于状态辨识和辨证的共同性,我们借鉴和应用证素辨证的原理为状态辨识提供依据,即状态是由若干要素构成的,状态表征参数对于特定状态要素的辨识有一定的贡献度,采用合理的算法模型能够提取相应的状态要素。1.2指“肝”与“脾”是人体状态变化所发生和影响的脏腑、气血、经络、四肢百骸等。在已病态时称为病位,如心、脾、肾等,在未病态及欲病态时部位是反映不同个体(年龄、性别、群体)的生理病理特点、体质偏颇的重要依据,如反映小儿生理特点的“肝常有余,脾常不足”,反映体质偏颇的“五行之人”等。而部位的辨别除特定部位本身反映于外的表征外,还要参考内在因素以及生命活动的规律,如年龄、禀赋与肾关系密切,同时还要参考中医学理论,如火邪容易影响心,湿邪经常侵犯脾和关节以及经络的走向分布等。辨别部位的意义在于了解“是哪里的问题”?这对于状态和演变趋势的判断是很重要的。常见部位除上述病位外,还包括五官、五体等。前面提过,状态有望成为中西医学融合的切入点,因此,未来状态部位还包括器官、组织等。1.3疾病状态的病性辨识是一个复杂的临床思考,其符合以下一般三是机体在特定状态发生的内外平衡、阴阳偏颇、邪正斗争的态势和特征,如寒、热、气虚、血虚、气滞、血瘀等。性质是状态辨识的核心和关键,性质的辨别结果,直接关系到干预、调护及治疗方法的确定,对任何状态的辨识都不可缺少,疾病状态的性质即为病性。辨别病性的意义在于判断阴阳偏颇、正气强弱、体质差异、邪气性质等,具体地说有什么生理病理特点、体质类型、疾病的寒热虚实等,即“有什么问题”?“是什么状态”?性质是状态调整、治疗立法的主要依据。未来状态性质还将包括西医的病、病理等。2.宏观、微观、微观模型状态要素的辨识主要以健康状态相关的参数或变量即表征参数为依据,通过采集宏观、中观、微观等表征参数来判断特定阶段的程度、部位和性质,借鉴证素辨证的思想及现代数据挖掘和信息处理等手段和方法,对表征参数与状态要素之间的隶属关系进行计量刻画,逐步探索从定性到定量的转变,最终建立宏观、中观、微观三观参数体系,赋予每个参数对相关特定状态要素的诊断贡献度、确定要素的诊断阈值,建立“健康状态辨识量表”,从而判断人体健康状态,能够更加全面客观的反映生命这一系统整体状态变化的时序连续过程。具体运用时,就是对个体人的每一表征资料,按提示的状态要素分别进行加权求和,确定各状态要素的总权值,然后提取超过诊断阈值的状态要素进行组合,从而构成完整的状态名称。状态检测的结果和意义2.状态辨识理论简介辨状态是中医诊断的核心,是辨病和辨证的结合。21世纪以来,医学模式逐渐从“疾病医学”向“健康医学”转变,随着现代科学的发展,人类对生命的理解不断深入,追求健康的意愿也更加强烈,中医学“治未病”理念日益受到人们重视,但由于传统的“治未病”理论缺乏可操作性平台,限制了其在临床实践中的广泛应用。状态辨识理论是在总结中医辨证思维规律、分析辨证原理的基础上,为进一步发挥中医整体理论的优势,适应现代医学模式转变提出的。它根据状态表征判断状态要素,随状态要素的变化做出不同阶段不同状态的诊断,它以有限的状态要素统无限的状态表征和状态名称,从不同的轻重、部位、性质的组合中体现个体差异,能够准确地把握复杂、动态的状态,既具有规范性,又不失灵活性。状态辨识适用于各种群体,无论是已病、欲病还是未病,都能灵活的辨别各种现象。只要掌握了各种表征参数(信息)的获取,状态要素的特征和辨别方法,都可以判断。它涵盖了临床各科诸种疾病,各种具体治疗方法及方药的主治功效,如祛痰、解表、健脾等,主要都是针对要素而行。此外,状态辨识还可用于健康维护、早期诊断、临床干预和效果评价。状态辨识理论是对传统中医辨证思维的继承和发展,完善和丰富了中医的健康理论,顺应了疾病医学向健康医学的医学模式转变,基于证素辨证原理的状态辨识的体系的建立,适应了未来健康医学发展的需要,将会为中医健康理论开辟新的领域。2.从整体上把握判断证素辨证的基本原理是:任何一个证都是由病位、病性等要素构成的,通过对证素的辨识能够把握病理状态的本质。辨证的过程不是依靠个别特异性的精确资料作为判断依据,而是强调从整体上进行分析,因为任何病理信息(症)对于特定的证(或证素)都具有不同的诊断价值,各症状反映的贡献度不同,症和证(证素)之间也不是一对一的简单关系,需要综合多种临床表现才能为辨证提供依据。例如:发热对于诊断热证、阴虚可能有肯定意义,而对于诊断寒证可能有否定意义;口渴对诊断热证、津亏、阴虚、燥证有意义。但单凭发热或口渴不能诊断为热证,只有当发热、口渴、面红、大汗等同时出现时才可以诊断为热证。1.2从生活质量看,可分为3个序连续过程和5种状态状态是人的生命过程中,在内外因素的作用下,人体脏腑、经络、气血作出与之相适应的调整而形成的生命态,它是对生命时序连续过程的概括。状态不是一成不变的,是动态变化的,通过辨识可将其分为未病态、欲病态、已病态3种反映整体健康的状态。因此,状态既可反映人的整体健康情况,包括证、体质、生理病理等特点,也可反映局部脏腑的功能状况,如:在一定的情况下,人体整体状态是健康的,但某一脏腑的状态却存在“偏”的情况。从这一意义上说,状态的范畴涵盖了证的概念。2.辨病理状态与辨欲病辨状态就是对人体阴阳自和过程中态势的判断。无论处于哪一种状态,都可以通过对其外在表征的综合、分析和判断,这些表征也就是我们辨识人体处于不同状态的重要依据,正如《灵枢·本脏篇》所说:“视其外应,以知其内藏”。阴阳自和是阴阳维持在一定的范围所达到的动态平衡,在这种平衡失调的过程中可以出现欲病和已病状态,证就是对这一过程某一阶段的已病状态的概括,只是其中一点,因此辨证是辨状态的一个组成部分,即辨病理状态,它不能涵盖辨未病态和辨欲病态。但是,对未病态和欲病态的辨识仍可借助辨证的原理和方法。在以往证的研究过程中,我们曾经提出了无证(零证)、前证、显证的概念,实际上是对传统辨证范围的扩大,对应起来即无证(零证)属于未病态,前证属于欲病态,显证属于已病态。1.状态要素与证素的关系尽管健康是一个复杂的过程,所包含的状态也是多种多样的,但是,无论状态怎么复杂,都可以用状态要素来描述,如程度、部位、性质等,这些要素与证素是统一、不可割裂的,如证素辨证中的病位、病性分别属于状态要素中的部位和性质。同时状态要素又是对证素的继承和发展,它涵盖了证素所未涉及的未病态、欲病态的辨识要素,使健康状态辨识更加完整。1.1在信息平台上整合量化测量表征指标即阴阳自和的功能状态偏离正常的幅度,程度反映了状态好坏的程度、预后及转归。传统中医对程度描述较少,而且程度的标记大多是定性的,如“肥人多痰”、“瘦人多火”等,这些程度的描述受患者主观感觉及辨治者主观因素的影响。因此,引入数据挖掘及信息处理等现代科学技术对每个表征信息进行整合量化,获得数字化的辨识参数,从状态表征参数、状态要素和状态等不同角度综合考虑,合理分配权值,同时根据实际应用设置诊断阈值,确定程度的轻重。程度要素辨识的意义在于:区分未病、欲病、已病3种状态,通俗地说是“正常不正常”?“要不要紧”?从证的角度看,状态的程度可以分为无证、前证、显证,而显证还可分为轻、中、重3种程度。在证素辨证中,程度的判断的依据就是证素的积分,各证素诊断的确定,以100作为通用阈值。1.不同状态要素的联合表现状态辨识最终是要判断每一个人是处于哪一种状态,有什么风险?辨识的结论包括:一是程度,二是由部位和性质组成的状态名称。从程度上说,可分为“已病”、“欲病”还是“未病”3种健康态,实际应用时可根据参数的阈值判断人体状态的轻重程度。但是,由于生命的复杂性,临床上往往是几个要素同时存在的,不同要素的程度是不同的,所以需要综合分析,才能作出正确的判断。另一方面,通过表征参数对状态要素的辨识,确定部位和性质,组合成证名或状态名称,如肝郁脾虚证、纯阳之体、痰湿体质等。由于人体健康是一个动态的过程,不同阶