骨髓涂片与病理切片特征与糖皮质激素治疗的相关性研究

骨髓涂片与病理切片特征与糖皮质激素治疗的相关性研究

目前，糖皮质激素（itp）是减少特殊血小板（itp）方面最有效的治疗方法。但糖皮质激素具有众所周知的不良反应,不适用于糖尿病、老年等患者。即使对一般ITP患者,盲目大剂量长期应用糖皮质激素,亦经常造成不良后果。因此提前预测ITP患者对糖皮质激素的反应,有利于提高其疗效和避免不必要的伤害。本研究分析上海交通大学附属第六人民医院血液科2003年1月—2008年5月收住院的初次诊断、未经过激素治疗的80例ITP患者的骨髓涂片及病理切片特征与皮质激素临床治疗间的关系,探讨骨髓中巨核细胞增殖情况对糖皮质激素治疗效果是否有预测作用。1数据和方法1.1itp诊断及分级本组80例患者中,男30例,女50例,男女之比为1∶1.7;年龄14～83岁,中位年龄为51岁。ITP诊断标准见参考文献。急性ITP53例,慢性ITP27例,继发性血小板减少性紫癜患者除外。所有患者均检测抗血小板相关免疫球蛋白(PAIgG、PAIgA),PAIgG或者PAIgA阳性检出率达83%,在行骨髓穿刺及活组织检查前均未使用肾上腺皮质激素及其他药物进行治疗。1.2骨髓涂片巨核细胞计数与糖激素疗效之间的关系观察80例ITP患者均进行骨髓涂片检查,根据骨髓涂片的膜面积进行标准化处理,巨核细胞的正常参考范围为7～35个/(30mm×15mm)。按骨髓涂片巨核细胞<7个/(30mm×15mm)、≥7且<35个/(30mm×15mm)及>35个/(30mm×15mm)分为3组,观察骨髓涂片巨核细胞计数与糖皮质激素疗效间的关系。并同时对巨核细胞数与激素治疗后血小板上升的绝对值进行相关性分析。1.3激素治疗后血小板上升的影响80例ITP患者均进行与骨髓抽吸同步的骨髓活组织切片检查,根据骨髓切片的膜面积进行标准化处理,计数每1mm2范围内的巨核细胞数。由于目前尚无国内公认的正常值范围,故仅对每1mm2范围内的巨核细胞数与激素治疗后血小板上升的绝对值进行相关性分析。同时分析骨髓涂片与切片标本中巨核细胞数的一致程度,即骨髓病理是否对骨髓涂片结果有补充和校正作用。1.4糖皮质糖激素治疗组全部患者均采取以下治疗方案。静脉滴注甲泼尼龙0.5～1.0mg·kg-1·d-1,每日1次,连用5d,随后改口服泼尼松1mg·kg-1·d-1。血小板计数≤20×109/L或有明显出血倾向者静脉滴注血小板悬液。同时给予对症支持治疗:绝对卧床休息,软食,预防感染,静脉滴注糖皮质激素时给予奥美拉唑镁肠溶片(洛赛克)以保护胃黏膜,口服泼尼松后给予铝碳酸镁片(达喜)保护胃黏膜,酚磺乙胺(止血敏)止血,去甲肾上腺素8mg加入0.9%氯化钠溶液100mL含漱或者分次口服治疗口腔或消化道出血,纱条填塞鼻腔止血,合并感染者给予相应抗生素。经治疗后如患者血小板上升并达到显效或良效,则继续以原剂量糖皮质激素治疗2周后逐渐减量。如按上述剂量连续治疗1个月仍无治疗反应,激素减量至停用。1.5血小板计数疗效标准①显效:血小板计数恢复正常,维持3个月以上,临床症状消失。②良效:血小板计数升到50×109/L以上或较原水平上升30×109/L,时间维持2个月以上,临床症状基本消失或改善。③进步或者无效:血小板计数未达良效及其以上反应标准。显效及良效均为有效。1.6分组的分率应用SPSS13.0统计学软件。计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验。骨髓巨核细胞数与激素治疗后血小板上升绝对值的关系采用单因素相关性分析。计量资料比较采用随机化设计资料方差分析。2结果2.1巨核细胞计数结果所有患者的骨髓涂片巨核细胞计数为0～392个/(30mm×15mm)。巨核细胞计数<7个/(30mm×15mm)组15例,治疗有效率为53.3%(8/15),显著低于巨核细胞计数>35个/(30mm×15mm)组(50例)的86.0%(43/50,P<0.05),与巨核细胞计数≥7且<35个/(30mm×15mm)组(15例)的治疗有效率(60.0%,9/15)的差异无统计学意义(P>0.05)。2.2骨修复瘤的数量与血小板聚集的绝对关系ITP患者的骨髓涂片单位面积内巨核细胞计数与皮质激素治疗前后血小板差值呈正相关(r=0.43,P<0.05)。2.3骨髓病理切片每1mm2的细胞计数80例患者骨髓切片每1mm2的巨核细胞数的中位数为32个(2～100个/mm2),骨髓病理切片每1mm2面积内巨核细胞计数与皮质激素治疗前后血小板差值呈正相关(r=0.33,P<0.05)。2.4患者的骨髓涂片及切片的观察组血小板横向比较80例患者中,15例患者的骨髓涂片中巨核细胞数<7个/(30mm×15mm),其中8例患者的骨髓切片也显示巨核细胞<7个/mm2,两种取材标本均一致显示巨核细胞低增殖;但另外7例骨髓切片中巨核细胞增殖活跃,平均达34个/mm2,经治疗后血小板平均上升至116×109/L,骨髓切片网状纤维染色均显示骨髓纤维化+以上。将上述15例患者的骨髓涂片或者切片中巨核细胞计数分别除以治疗前后血小板计数差值,骨髓涂片中巨核细胞计数/治疗前后血小板差值(0.14±0.22)与骨髓切片中巨核细胞计数/治疗前后血小板差值(0.89±0.88)的差异有统计学意义(F=10.431,P<0.05)。在上述15例骨髓涂片中巨核细胞数<7个/(30mm×15mm)患者中,抗血小板相关免疫球蛋白(PAIgG或者PAIgA)阳性率达85.0%,2例有轻度脾肿大,其余13例无脾肿大,治疗有效率达53.3%(8/15)。3itp患者的骨髓病理切片中巨核细胞数与治疗效果的关系本组资料显示,骨髓涂片巨核细胞计数>35个/(30mm×15mm)、≥7且<35个/(30mm×15mm)和<7个/(30mm×15mm)的治疗有效率分别为86.0%、60.0%和53.3%,提示ITP疗效与骨髓涂片中巨核细胞计数的多少有关,巨核细胞增多的患者疗效较好。相关分析显示,骨髓涂片巨核细胞计数与ITP治疗前后血小板差值呈正相关,与国内外相关文献报道的结果一致。迄今为止,鲜见研究者对ITP患者骨髓病理切片中的巨核细胞数与治疗效果进行分析,本研究结果显示,骨髓病理切片每1mm2面积内巨核细胞计数与皮质激素治疗前后血小板差值呈正相关(r=0.33,P<0.05),然而相关性不强,可能与我们收集的病例数过少有关。提示骨髓病理切片中的巨核细胞数与骨髓涂片一样对对糖皮质激素治疗ITP的疗效有预测作用。骨髓涂片中巨核细胞数<7个/(30mm×15mm)的15例患者的PAIgG或者PAIgA的阳性率达85.0%,其中7例患者的骨髓病理切片显示明显的巨核细胞增殖,平均达到34个/mm2,而且这7例患者经糖皮质激素治疗后效果显著,血小板平均升高至116×109/L。如果仅根据骨髓涂片中的巨核细胞数来选择治疗方案,势必错过优先使用糖皮质激素的机会。由于这7例患者的骨髓切片均显示明显的纤维化,分析骨髓涂