颈椎病的康复治疗

颈椎病的康复治疗定义：颈椎病,就字面形式而言,即颈段脊柱疾病的总概括,然其含盖的内容十分广泛,包括颈段脊柱的骨性(骨折、骨的退行性变)、软组织性(炎症、损伤,退行性变)疾病和肿瘤等,这里的颈椎病是指人们已习惯了的一种称谓,指颈椎间盘、颈椎椎体及其各骨关节、软骨、韧带、肌肉、筋膜等组织原发性或继发性退行性变为主，致使其相邻的神经根、血管（主要是椎动脉）、交感神经、脊髓等组织受到压迫、刺激、失稳等损害，从而引起相应的临床症状与体征。颈椎功能解剖颈椎功能解剖第3-7颈椎椎体较小，横断面呈椭圆形；上下关节突的关节面几乎呈水平位。颈椎功能解剖颈椎功能解剖关节突关节：相邻椎骨的上下关节突的关节面构成，属于平面关节，只能轻微滑动。颈椎功能解剖上颈段（C1-C2）：主要完成旋转颈椎和头枕部活动；下颈段（C3-C7）：主要完成颈椎屈伸和侧屈运动。颈椎功能解剖颈椎功能解剖颈部骨骼肌深层：横突棘肌（头半棘肌、颈半棘肌）、多裂肌（核心稳定）中层：夹肌（头夹肌、颈夹肌）、肩胛提肌。作用：单侧转向同侧，双侧：后仰。浅层：斜方肌上部颈椎功能解剖颈椎功能解剖颈椎病的分型根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，颈椎病可分为颈型(软组织型)、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、食管压迫型及混合型。颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识（2018）将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型和其他型。各分型的诊断标准颈型颈椎病：最常见，发生于颈椎退行性变初期，内外因素导致的颈椎机能平衡失调。临床表现：颈部酸、痛、胀及其不适半数患者颈部活动受限上肢感觉异常斜方肌、冈上肌、冈下肌、胸锁乳突肌压痛影像学检查：X线检查正常或有曲度变直，无椎间隙变窄；MRI可见退行性变。诊断标准：患者主诉枕部、颈部、肩部疼痛等异常感觉，可伴有相应的压痛点。

影像学检查结果显示颈椎退行性改变。

除外其他颈部疾患或其他疾病引起的颈部症状。神经根型颈椎病：发病率最高，椎间盘突出，钩椎关节和关节突关节增生，多关节不稳等原因导致，在椎管和椎间孔刺激或压迫颈神经根。临床表现：颈肩臂痛并有神经根支配区感觉运动障碍颈部僵直，活动受限，肌肉痉挛，受累棘突压痛向前臂或手指放射麻木，手臂无力感，肌力减弱，腱反射减退椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、椎间孔分离试验阳性X线：曲度异常，椎间孔狭窄，钩椎关节增生，MRI椎间盘改变，神经压迫。诊断标准：具有较典型的神经根症状（手臂麻木、疼痛），其范围与颈脊神经所支配的区域一致，体检示压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。影像学检查所见与临床表现相符合。

除外颈椎以外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎及肺尖部肿瘤等）所致以上肢疼痛为主的疾患。各分型的诊断标准脊髓型颈椎病：最为严重的一种，椎管狭窄，退行性变及椎间盘病变使脊髓直接受压，或软组织摩擦挤压脊髓。临床表现：下肢无力，双腿发紧抬步沉重，步态不稳肢体麻木，疼痛，持物不稳，严重不能扣扣子自主神经症状：胃肠、心血管表现、大小便改变肌力减弱，肌张力升高，病理反射阳性，腱反射亢进影像学检查：X线退行性改变，MRI脊髓明显受压诊断标准：临床上出现典型的颈脊髓损害的表现，以四肢运动障碍、感觉及反射异常为主。影像学检查所见有明确的脊髓受压征象，并与临床症状相应。

除外肌萎缩侧索硬化症、椎管内占位、急性脊髓损伤、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症、慢性多发性周围神经病等。各分型的诊断标准椎动脉型：颈椎节段不稳或椎间隙狭窄，及骨质增生等导致椎动脉和（或）交感神经扭曲受压。临床表现偏头疼迷路症状：耳聋、耳鸣前庭症状：眩晕精神症状：抑郁、失眼多梦影像学检查：X线可见退行性变。MRI可见椎间盘改变，横突孔不对称，内径变小等。血管造影可见血管狭窄，血流受阻。诊断标准：有椎-基底动脉供血不足，以眩晕为主，或曾有猝倒病史旋颈诱发试验阳性。一般有较明显的交感神经症状，以胃肠、呼吸及心血管症状为多。

影像学表现：Ｘ线片可显示节段性不稳定；MR可表现为颈椎间盘退变。

除外眼源性、心源性、脑源性及耳源性眩晕等其他系统疾病。*椎动脉周围附有大量交感神经的节后纤维，因此椎动脉受累时必然波及此处的交感神经而引起自主神经系统平衡失调。各分型的诊断标准交感型颈椎病：颈椎改变对其周围交感神经节和末梢刺激，产生交感神经功能紊乱。临床表现：头部、眼、面、耳、消化道、心血管等人身多系统症状头部：眩晕，头痛，沉重，记忆力减退眼部：眼胀，干涩，视力下降耳部：耳鸣，听力下降，局部异物感心血管：心悸，心率、血压等改变神经症状：面部或某一肢体多汗，无汗，畏寒或发热，疼痛麻木。诊断标准：临床表现为眩晕、视物模糊、耳鸣、手部麻木、听力障碍、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状。体检可出现旋颈试验阳性。

影像学表现：Ｘ线片可显示节段性不稳定；MR可表现为颈椎间盘退变。

除外眼源性、心源性、脑源性及耳源性眩晕等其他系统疾病。各分型的诊断标准食管压迫型：颈椎病主要因为椎体前方骨质增生，骨刺明显突出压迫食管引起。临床表现：进食尤其是进硬质食物后有哽咽感，部分患者进食后胸骨后灼烧样疼痛感。影像检查：X线片显示椎骨前方骨赘形成，骨赘突出，钡餐检查显示食管狭窄，钡剂通过缓慢。各分型的诊断标准颈椎病的快速鉴别视诊：颈部外形：内容包括颈部的长短、精细及有无肿胀。头颈部姿势：头颈有无偏斜或旋转畸形、颈椎是否僵直、有无后凸畸形。颈部伤口和瘢痕：一般体格检查触诊：颈部肌肉状态肌群紧张常表现于急性扭伤、肌群痉挛往往是继发于损伤的一种保护性反应。颈椎椎体前方触诊压痛点颈椎病的压痛点主要分布在肌肉的起止点和肌腹上，这也是一些关节肌肉问题的好发部位。与之相关的肌肉主要为颈肩部肌群，包括胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌、肩脾提肌、菱形肌、冈下肌、小圆肌、三角肌、肱三头肌、肘肌、尺侧腕伸肌等。一般体格检查一般体格检查(1)棘突间压痛：此对颈椎病的定位关系密切，尤其是病变早期，压痛点的位置一般均与受累的椎节相一致。但对后期病例，由于椎间关节周围韧带已硬化或骨化以及骨赘形成，则压痛点反而不明显。(2)椎旁压痛：沿棘突两侧由上而下、由内及外按顺序进行检查有无压痛。常见的压痛以下颈椎横突，肩胛骨内侧及第1、第2颈椎旁为多。基本上沿斜方肌走行。(3)注意其他部位的压痛：例如肩周炎的压痛多位于肩部附近，包括冈上肌。前斜角肌综合征者压痛点位于锁骨上窝，而在乳突和枢椎棘突之间的压痛多提示枕神经受累。一般体格检查颈椎活动范围检查：对一般病例仅令患者作颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动，并与正常加以比较即可。但对严重病例或施行手术与随访观察者，则需采用半圆尺或头颈活动测量器加以测量，并予以记录。在正常情况下，除瘦体形者活动度较大和胖体形者活动略小外，一般无明显受限。而在根型及颈型颈椎病者，其对颈椎屈伸影响较多，椎动脉型者则可能影响颈部放置活动，其他类型一般多无影响。特殊体格检查前屈旋项试验（Fenz征）：先令患者头颈部前屈，之后嘱其向左右旋转活动，如颈椎处出现疼痛即属阳性。提示颈椎骨关节病，表明颈椎小关节多有退行性变。椎间孔挤压试验：又称击顶（或压顶）试验或Spurling试验。先令患者将头患侧倾斜，检查者左手掌平放于患者头顶部，右手握拳轻叩击手背部，使力量向下传递。如有根性损害，则由于椎间孔的狭小而出现肢体放射性疼痛或麻木等感觉，此即属阳性。对根性疼痛剧烈者，检查者仅用双手叠放于患者头顶向下加压即可诱发或加剧症状。当患者头部处于中立或后伸位时出现加压试验阳性者，则称为Jackson压头试验阳性。椎间孔分离试验：又称颈试验。与前者相反，对疑有根性痛者，让其端坐，检查者双手分别托住患者下颌并以胸或腹部抵住病人枕部，逐渐向上行颈椎牵引，以逐渐扩大椎间孔。如上肢麻木疼痛等症状减轻或有颈部松快感，则为阳性，此多系根型颈椎病患者。颈脊神经根张力试验：因同时检查臂丛神经，故又称为丛牵拉试验。患者取坐位（站位亦可），头稍低并转向健侧。检查者立于患侧，一手抵于颞顶部，并将其推向健侧，另一手握住患者手腕部将其牵向相反方向，如患者肢体出身麻木或放射痛时，则为阳性。但在判断上应注意，除根型者可为阳性外，臂丛损伤、前斜角肌综合征患者均可呈现阳性结果。本试验又称为Eaten试验，如再迫使上肢内旋，则为Eaten加强试验。特殊体格检查颈静脉加压试验：又称压颈试验。检者双手压于颈静脉处，使其颅内压增高而诱发或加重根性痛。阳性者除可见于根型颈椎病，亦可见于颈髓硬膜下肿瘤患者，故又可称为脑脊液冲动症。上肢后伸试验：患者取坐、立位均可。检查者立于其身后，一手置于健侧肩部起固定作用，另一手握于患者腕部，并使其逐渐向后向外呈伸展状以增加对颈脊神经根或臂丛神经的牵拉。阳性者患肢出现放射痛，表明颈脊神经根或臂丛有受压或损伤情况。前斜角肌加压试验：检查者双手拇指在锁骨上窝偏内，相当于前斜角肌走行部加压。阳性者则上肢出现放射痛与麻木感。下颈段颈椎病与前斜角肌综合征患者均可出现阳性。旋颈试验：主要判定椎动脉状态，故又可称为椎动脉扭曲试验。患者头部略向上仰，嘱患者自主作向左、右旋颈动作，如出现椎-基底动脉供血不全征(主要症状是头晕、恶心、呕吐。视物旋转，看东西时天旋地转，不敢睁眼，不敢起床，行走不稳，恶心、呕吐时候面色苍白、心慌。有的患者还出现头痛、失眠等症状)时，即属阳性。因此试验可引起呕吐或猝倒，检查者应密切观察以防意外。除椎动脉型颈椎病外，血管疾病患者亦可出现阳性。特殊体格检查颈椎相关的神经系统检查步态与肢体姿势观察步态与姿势同本体感觉以及各部位的肌力、肌张力与小脑、前庭等功能密切相关，是一系列复杂的神经功能与反射活动综合表现的主要肌肉活动。急性颈椎脊髓损伤患者早期呈弛缓性瘫痪状态，稍晚期，肢体可出现某些特征性姿势，可借以判断脊髓损伤节段。如颈6水平脊髓损伤，双上肢置于头两侧，肩关节外展外旋位，肘关节屈曲及腕部伸展状态。颈椎相关的神经系统检查有关的脑神经检查下颈椎疾患一般不累及脑神经，而上颈椎疾患有时可出现后4对脑神经受损表现。颈椎相关的神经系统检查感觉系统检查颈椎相关的神经系统检查运动系统检查肌容积肌张力肌力（颈脊神经支配肌肉），上下肢Barres试验。共济运动检查：指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验、闭目难立征，阳性常提示脊髓后索，小脑病变。颈椎相关的神经系统检查反射及病理反射检查浅反射：腹壁反射、提睾反射、足跖反射、肛门反射深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射减弱或消失提示反射弧抑制或中断病理反射：Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征。阳性表示皮质运动区或锥体束病变脊髓自动反射：指脊髓横贯性损害，脊髓与大脑联系中断，刺激脊髓损伤平面以下皮肤或强力跖屈诸趾，引起髋、膝、踝三关节屈曲运动。颈椎相关的神经系统检查自主神经功能检查一般性观察括约肌功能自主神经反射：眼心反射、皮肤划痕征、发汗试验颈椎相关的神经系统检查颈椎病的治疗颈椎病的治疗康复治疗局部注射治疗手术治疗药物治疗颈椎病的治疗颈椎病的综合康复治疗姿势疗法：颈椎病的发生多和姿势有关，一些患者长时间使用电脑、手机，或保持低头、头前伸的姿势，使颈椎的力线不良，导致肌肉、筋膜的劳损，进而发生骨质增生。针对这类患者，需要积极纠正不良姿势，进行正确的姿势训练，使颈椎处于较好的力线上，这样颈椎周围肌肉的力量平衡，关节受力均匀分布，避免局部肌肉过于紧张。物理治疗：很多患者都比较熟悉理疗，知道颈椎病可以做牵引、电疗等。牵引治疗可以缓解肌肉痉挛，中频脉冲电治疗、低频脉冲电治疗可以放松肌肉，这些治疗都可以改善患者的症状。颈椎病的综合康复治疗手法治疗：康复治疗中的手法治疗，是以现代解剖学、生物力学、肌动学等相关学科的知识为基础，处理患者的疼痛、活动受限等症状，纠正患者的异常运动模式，与患者理解的“推拿治疗”有所不同。针对颈肩痛的患者，手法治疗可以改善患者疼痛，改善头颈部的活动等症状；同时还可以辅助患者进行一些相应的训练。颈椎病的综合康复治疗徒手牵引侧屈摆动屈伸摆动旋转摆动垂直按压棘突垂直按压横突侧方滑动棘突针灸及推拿治疗：针灸治疗本病治疗临床多采用保守治疗，针灸是最常用的治疗方法之一，其镇痛效果已获得临床肯定。针灸通过针刺外梢粗神经纤维，产生酸麻肿胀等感觉，这些感觉信号传导到脊髓，能够唤醒和激活机体镇痛反应，从而达到治疗疼痛的效果。针灸治疗颈椎病疼痛的临床疗效确切，能够标本兼治，获得良好的近期和远期疗效。推拿治疗运用不同的手法调节患者气血，活血化瘀，滑利关节，从而达到治疗的目的，明末清初总结推拿的八大手法为“摸接端提按摩推拿”，推拿治疗逐渐在我们的生活中占有极大的比重，是康复医学不可或缺的部分。常用的推拿方法：揉法、捏法、滚法、一指禅推法等。颈椎病的综合康复治疗运动治疗：颈椎病的患者还必须进行运动治疗，运动治疗包括一些姿势训练、稳定性训练、肌肉力量训练等等。1、颈椎活动范围训练：坐位或站立位，放松颈部，分别前屈、后伸、侧屈及旋转颈部，每个方向动作重复5次。可每30min重复一次。2、等长收缩练习：坐位或站立位，放松颈部，通过手施加向前、向后、向左、向右的阻力，颈部保持中立位不动，维持5秒后放松，重复3-5次。3、颈部屈肌群训练：坐位或站立位，向后收下颌，感觉头后部的肌肉被拉伸，维持5秒，重复3-5次。颈椎病的综合康复治疗发作期的康复治疗康复目标：解除颈项背部肌肉痉挛，缓解疼痛，消除神经根水肿，血管痉挛，改善眩晕。康复措施：卧床休息（维持颈椎生理曲度，放松痉挛肌肉）牵引徒手拨伸牵引（2-3分钟）枕颌带牵引（15-20分钟）：病变在上颈段，牵引角度0度-10度，病变在下颈段，牵引角度15度-30度。间歇性牵引重量：自身体重的10%-20%，时间20-30分钟。持续性牵引适当减轻（6-15Kg），时间20分钟。15天为一疗程。物理因子：直流电离子导入、电脑中频、高频治疗、超声波、磁疗、石蜡、红外线、其它。传统康复手法治疗分型发病特点临床表现物理检查影像学表现软组织型年轻、女性好发，颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发板，颈部活动受限或强迫体位。少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻颈椎活动受限，颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛可有颈椎曲度变直。功能位片（过屈、过伸位片）可见颈椎节段性不稳定。神经根型椎间盘突出、关节突移位、骨质增生等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。是临床上最常见的类型，好发于颈5～6和颈6～7间隙。多见于30～50