诊断学课件：病历书写

病历书写病人所有资料的总结--问诊、体查、辅助检查

归纳、分析、整理一份好的病历，就是一篇好的记实故事

●看的懂----最基本

●了解-------知道整个医疗活动

●欣赏-------收藏病历病历书写的基本规则和要求书写及时，内容真实项目完整，格式规范表达准确，用词恰当签名清晰，字迹工整审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利病历书写的种类入院病历（住院大病历）

表格式入院病历

电子病历

入院记录

病程记录出院记录

医嘱单、体温单各种报告单会诊记录转科记录手术纪录死亡记录各种同意书各种讨论记录

疑难病历

移植前

手术前……

住院期间病历门诊病历必需有根据情况简要的病历（门诊诊治过程纪录）

入院记录

一般资料：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，籍贯，住址，入院日期，记录日期，病史叙述者，可靠程度主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经及生育史家族史体格检查实验室及其它检查摘要初步诊断医师签名

必需完成的“八股文”病历书写的格式门诊病历

封面内容就诊时间主诉病史体检辅助检查初步诊断处理意见医师签名日期、时间初诊后病情变化和治疗效果或反应；

补充必要的病史、体检结果和辅助检查结果；对诊断的修正和补充进一步的处理意见医师签名初诊复诊病历书写的格式病历书写内容的要求时间观念，如入院记录要求24小时完成八股文的基础上重点突出摘要是对住院病历的资料进行重点扼要的总结根据摘要即能对病情有初步的了解和诊断水平的体现病历编写----既不是纯纪录，也不是“想当然”写

入院记录

一般资料：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，籍贯，住址，入院日期，记录日期，病史叙述者，可靠程度主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经及生育史家族史体格检查实验室及其它检查摘要初步诊断医师签名

必需完成的“八股文”病历书写的格式住院期间常用的医疗文件（1）--入院记录患者基本信息医院信息主诉（chiefcomplaints)：

鼻出血、乏力、气促1月促使患者就诊的主要症状或体征及时间现病史（historypresentillness）

------入院记录核心内容发病情况：时间、地点、缓急、诱因、前驱症状特点及发展情况：按时间顺序描述部位、性质、持续时间、程度、演变情况（缓解或加重）伴随症状：诊治经过及结果：一般情况：医疗文件（1）--入院记录

现病史：

患者于1月前拔牙后出现鼻出血，流涕时伴鼻腔暗黑色凝血块，伴乏力、纳差，伴左上腹阵发性胀痛，伴气促，无胸闷、胸痛，遂到江门市中心医院就诊，予查血常规示：WBC59.51×10^9/L，NEUT44.85×10^9/L，MONO6.49×10^9/L，HGB59.4g/L，PLT14.4×10^9/L，予输注红细胞、血小板、抗感染、止痛等治疗，患者症状有所好转，行骨髓穿刺示：急性白血病（考虑单核细胞性）（单核细胞占80.5%，原单占38.5%，幼单占17.5%）；送广州金域医学检验中心流式细胞仪学检查示：符合急性髓系白血病伴单核细胞分化（AML-M4/M5）免疫表型，诊断为“急性髓系白血病伴单核细胞分化免疫表型”，现为进一步诊治收入我科。患者自患病以来的，精神状态较差，体力情况较差，睡眠情况一般，大便正常，小便正常。体重无明显变化。医疗文件（1）--入院记录现病史：（修改后）

患者于1月前“拔牙后”出现鼻出血，流涕时后有鼻腔暗黑色凝血块，出血量约50ml；之后自觉乏力、纳差，活动后气促，左上腹阵发性胀痛，无胸闷、胸痛；遂到江门市中心医院就诊，予查血常规示：WBC59.51×109/L，NEUT44.85×109/L，MONO6.49×109/L，HGB59.4g/L，PLT14.4×109/L;骨髓细胞学结果：急性单核细胞性白血病（单核细胞占80.5%，原单占38.5%，幼单占17.5%）；送广州金域医学检验中心流式细胞仪学检查示：符合急性髓系白血病伴单核细胞分化（AML-M4/M5）免疫表型;诊断为“急性髓系白血病伴单核细胞分化免疫表型”，予输注红细胞、血小板、抗感染、止痛等治疗，患者症状有所好转，现为进一步诊治收入我科。患者自患病以来的，精神状态较差，易怒烦躁，体力情况较差，睡眠情况一般，大小便正常，小便正常。体重无明显变化。修改前现病史：

患者于1月前拔牙后出现鼻出血，流涕时伴鼻腔暗黑色凝血块，伴乏力、纳差，伴左上腹阵发性胀痛，伴气促，无胸闷、胸痛，遂到江门市中心医院就诊，予查血常规示：WBC59.51×10^9/L，NEUT44.85×10^9/L，MONO6.49×10^9/L，HGB59.4g/L，PLT14.4×10^9/L，予输注红细胞、血小板、抗感染、止痛等治疗，患者症状有所好转，行骨髓穿刺示：急性白血病（考虑单核细胞性）（单核细胞占80.5%，原单占38.5%，幼单占17.5%）；送广州金域医学检验中心流式细胞仪学检查示：符合急性髓系白血病伴单核细胞分化（AML-M4/M5）免疫表型，诊断为“急性髓系白血病伴单核细胞分化免疫表型”，现为进一步诊治收入我科。患者自患病以来的，精神状态较差，体力情况较差，睡眠情况一般，大便正常，小便正常。体重无明显变化。修改后现病史：

患者于1月前“拔牙后”出现鼻出血，后有鼻腔暗黑色凝血块，出血量约50ml；之后自觉乏力、纳差，活动后气促，左上腹阵发性胀痛，无胸闷、胸痛；遂到江门市中心医院就诊，予查血常规示：WBC59.51×109/L，NEUT44.85×109/L，MONO6.49×109/L，HGB59.4g/L，PLT14.4×109/L;骨髓细胞学结果：急性单核细胞性白血病（单核细胞占80.5%，原单占38.5%，幼单占17.5%）；流式细胞仪学检查示：急性髓系白血病伴单核细胞分化（AML-M4/M5）免疫表型;予输注红细胞、血小板、抗感染、止痛等治疗，症状有所好转，为进一步诊治收入我科。患者自患病以来精神状态较差，易怒烦躁，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。医疗文件（1）--入院记录既往史（pasthistory)：2年前因“左乳腺癌”行“左乳区段切除术+乳腺癌改良根治术”，术后行多次化疗（化疗方案不详）。1年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”。否认“结核、乙肝”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等疾病，否认外伤史，否认食物及药物过敏史；有输血史。系统回顾（reviewofsystems)：各个系统个人史（personalhistory)：出生于广东，无疫水接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无长期工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认不洁性交史。月经婚育史：已婚已育，孕2产已，已切除子宫，1子及丈夫健康。家族史：家族中无类似患者。父母及兄妹3人健康，无传染病及遗传病史。医疗文件（1）--入院记录体格检查体温：37.5℃，脉搏：120次/分，呼吸：20次/分，血压：122/58mmHg。发育正常，体型为均称型。神志清楚，精神状态良好。自动体位。面色灰暗，贫血貌，对答切题，查体合作。胸腹部可见散在小出血点。全身或局部浅表淋巴结未触及。双眼结膜苍白，双眼巩膜无黄染。口唇苍白。双侧颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动未见异常。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨压痛可疑阳性，两侧运动对称，左乳缺如，左侧胸壁可见一长约20cm手术疤痕。双侧呼吸运动对称，肋间隙未见异常，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。叩清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心浊音界正常，心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉显露，无胃肠型、蠕动波、异常搏动、手术疤痕，腹壁柔软，腹部无压痛、反跳痛及包块。脾肋下3-4横指可触及，未超过脐水平线及腹中线。肝、胆囊肋下未触及。肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音2次/分，未闻及振水声及血管杂音。双下肢轻度浮肿。肛门未查，肘膝位直肠指诊未见异常，尿道口无溃疡、糜烂、分泌物。脊柱生理性弯曲存在，四肢活动自如，无畸形及静脉曲张。生理反射存在。病理反射未引出。体格检查

按系统循环顺序书写，包括

体温，脉搏，呼吸，血压一般情况：发育，营养，神志，体位，面容与表情，检查能否合作皮肤黏膜：淋巴结：头部及器官：头颅，眼，耳，鼻，口腔颈部：颈静脉，颈动脉搏动，气管，甲状腺。。。。胸部：心、肺的视触叩听。桡动脉和周围血管征腹部：视触叩听原则，肝脾大小，肾肛门、直肠、外生殖器：根据病情需要脊柱、四肢：畸形，关节，肌肉。。。。神经反射：生理、病理反射，脑膜刺激征专科情况医疗文件（1）--入院记录2012-10-07江门市中心医院结果

血常规：WBC59.51×109/L，NEUT44.85×109/L，MONO6.49×109/L，HGB59.4g/L，PLT14.4×109/L。

骨髓穿刺示：急性单核细胞白血病（单核占80.5%，原幼单分别占38.5%和17.5%）流式细胞仪检查：符合急性髓系白血病伴单核细胞分化（AML-M4/M5）免疫表型;CD34+25.6%，CD117+，CD33+，HLADR+，CD13+，CD64+,CD14+，CD36+,CD56+。

胸片：双肺散在小结节样阴影，不排除肺转移灶

B超：颈部数个淋巴结，肝脾肿大辅助检查B超报告单胸片骨髓报告单病历摘要

中年女性，起病急，1月前拔牙后出现鼻出血，后乏力、气促进行性加重，无胸闷、胸痛。当地医院检查血常规：WBC59.51×10^9/L，HGB59.4g/L，PLT14.4×10^9/L；予输注红细胞、血小板等治疗症状有所好转。骨髓细胞学检查结果：急性白血病（（单核细胞占80.5%，原单占38.5%，幼单占17.5%）；流式细胞仪检查：符合急性髓系白血病伴单核细胞分化（AML-M4/M5）免疫表型。现为进一步诊治收入我科。体查：一般情况好，面色灰暗，贫血貌，胸腹部可见散在小出血点。全身浅表淋巴结未触及。胸廓对称，胸骨压痛阳性，左乳缺如，左侧胸壁可见一长约20cm手术疤痕；双肺呼吸音正常。心界正常，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛、反跳痛及包块。肝未触及肿大，脾肋下3-4横指，质中等，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢轻度浮肿。生理反射存在。病理反射未引出。医疗文件（1）--入院记录马丽萍初步诊断：

1.急性髓细胞性白血病

2.左乳腺癌术后颈部淋巴结、肺转移？

3.子宫切除术后医疗文件（1）--入院记录修正后电子病历系统（electronicmedicalrecord,EMR)大多数医院均实现电子病历系统减轻医生文书工作量，尤其是信息完整保存、识别性管理、影像等结果的及时查阅、上报传染病、信息共享等基本医疗服务活动记录，包括

病历摘要门急诊病历记录住院病历记录健康体检记录转诊记录法定医学证明及报告医疗机构信息一般有既定的模版及格式书写，基本要求与手写病历(传统病历）大致相同（医院内部信息支持）【电子病历系统功能规范】不断完善和改进中

运行基本要求优点与不足发展趋势病历书写的格式住院期间常用的医疗文件（2）--病程记录首次病程记录主诉病例特点诊断依据及鉴别诊断诊疗计划病程记录入院前三天，每天一记如无特殊，至少3天一记I级护理、病重、病危需天天记录更换主要治疗措施须记录并说明原因重要检查结果要记录抢救需马上纪录首次查房记录病程纪录教授查房记录

病程纪录----交、接班纪录

接班纪录必需包含项目与交班纪录相同交班纪录主诉+入院时间入院情况入院诊断诊疗经过目前诊断交班注意事项

交班记录接班记录病程纪录----转出纪录、转入纪录

（必需包含项目与交班纪录相同）

病程纪录----会诊纪录

病情简介（特别是与会诊科室密切相关的临床情况）

会诊目的（请会诊需解决什么问题）

病程纪录----其它纪录

讨论记录：疑难病例、死亡病例、术前等讨论纪录抢救纪录死亡纪录有创诊疗操作纪录危重患者护理纪录阶段小结手术科室----术前小结

术前讨论纪录手术纪录

麻醉术前访视纪录，麻醉纪录，麻醉术前访视纪录手术安全核查、手术清点纪录术后首次病程纪录住院病历----同意书和通知书手术同意书麻醉同意书输血治疗同意书特殊检查、治疗同意书病危通知书法律文件的依据病程纪录----出院纪录（小结）

每个医院电子病历系统格式可能有所不同出入院日期、患者基本信息入院诊断入院情况住院经过出院情况出院医嘱走遍全国都不怕病案首页（1）----统计数据来源本页面所有空格，原则上不允许留空！病案首页（2）病案首页（3）病案首页（4）病案首页（5）门（急）诊病历初诊：简明扼要的入院病历复诊：病情变化治疗反应补充资料封面：姓名，年龄，过敏史，编号......每次就诊：

就诊日期，科别，内容，签名特殊要求：

急诊，儿科，意识障碍或精神病、创伤等病人传染病注意报告情况要求内容一个医生的基本功

----口述和书面跟随一辈子体现医术和水平不允许出错（书写）

----法律依据

病历书写和汇报内容不完整记录不及时内容不真实书写不规范“思维跳跃”。。。。。

避免加强诊断疾病的步骤与临床思维的反复练习和标准的掌握如何进行临床诊断

诊断疾病的步骤与临床思维诊断

(diagnosis)是什么？？一个逻辑思维(diagnose)的过程认识疾病客观规律的过程(diagnose)确定进一步治疗的基本前提没有正确的诊断，就没有正确的治疗“治疗性”诊断(diagnosis)能否正确及时地诊断疾病，反映了医生的水平、能力和素质，也反映了本医院的医疗水平。动静动诊断步骤搜集临床资料分析、整理、评价资料提出初步诊断确立及修正诊断临床经验专家会诊意见医学知识循证医学诊断步骤----搜集临床资料

病史症状的特点、发生、发展和演变推理的过程（data-driverreasoning)体格检查全面、规范、正确的检查有目的的核实和完善(doingandthinking)实验室检查及辅助检查检查的意义、时机敏感性和特异性安全性成本与效果分析诊断步骤----分析、整理、评价资料

确定主要临床问题

仔细判断所搜集的资料，从杂乱中理出头绪，确定1-几个临床问题将可靠的阳性发现按其重要性逐一权衡排列注意辅助检查的假阳性，假阴性，误差，影响因素辅助检查必需与临床资料相结合准确表述所发现的临床问题诊断步骤----提出初步诊断

选择一个最能解释全部临床表现的疾病，形成诊断假设----初步诊断(primarydiagnosis)如暂时不能，保留几种疾病予以进一步考虑不能将初步诊断视为定论初步诊断带有主观臆断的成分病情发展不充分病情变化的复杂性医生知识水平的局限初步诊断只能作为进一步确立（修正）诊断的前提初步诊断是初步治疗所必需诊断步骤----确立及修正诊断④●在临床实践中进一步验证初步诊断

（confirming/correctingdiagnosis)在必要治疗的同时，严密观察病情发展变化对不断收集的阳性和阴性资料进行分析实践中反思合理部署必要的实验室检查或特殊检查●临床思维的升华查阅书籍、文献，讨论，会诊临床思维的升华随时发现问题和提出问题→反思、解释、鉴别诊断●医疗水平的体现

临床思维方法----注意问题●临床思维的两大要素临床实践（床旁）----病史采集、体格检查、诊疗操作科学思维（任何时候）----对临床问题的综合评价

获取的资料越详实，知识越广博，经验越丰富，思维过程越快，越切中要害，越接近实际----比较、推理、判断●注意现象与本质主要与次要局部与整体典型与不典型

▲初学者必需注重临床思维方法的基本训练

▲临床思维是医生一生完善和追求的目标临床思维的基本方法完整的思维方法（exhaustivemethod)不同角度，不同组合如以症状，体征，检查结果等为主线，有序的进行诊断和鉴别诊断流程推导法（algorithmic)根据既定的流程（诊断树）和指南（guideline）。。。。类型（模式）识别

典型症状和体征的提示，即根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。它是临床经验的积累和体现（再现）假设演绎法

根据临床资料汇总，诊断为某综合征，再按大小逐一列出可能的疾病，针对此去进行比较和鉴别，得出最可能诊断，次要诊断。。。。临床思维程序（具体病例）1．解剖学，有何结构异常？2．生理学，有何功能改变？3．病理生理学，提出病理变化和发病机制的可能性4．考虑几个可能的致病原因5．考虑病情的轻重，勿放过严重情况6．提出1～2个特殊的假说

检验该假说，权衡支持与不支持的症状体征8．寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断9．缩小诊断范围，考虑诊断最大可能性10．提出进一步检查及处理措施。

------举一反三，可解决大部分病例风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房纤颤心功能3级肺炎肾功能不全临床诊断思维的基本原则首先考虑常见病与多发病首先考虑器质性，后功能性疾病首先考虑可治性疾病尽可能量用一种疾病或病因来解释-----即一元论结合当地流行的传染病和地方病实事求是，循证医学体现小细胞低色素贫血

地中海贫血缺铁性贫血慢性病贫血诊断方法直接诊断排除诊断鉴别诊断常见诊断失误的原因病史不完整、不确切，观察不细致，不能反映疾病的动态变化和个体特征先入为主，主观臆断，防碍客观全面地搜集、分析和评价临床资料医学知识不足，缺乏临床经验其他：临床表现不典型，诊断条件不具备，检验结果误差较大临床诊断的特点复杂性—人时间紧迫资料不完善诊断的主观性和动态性只问不看..这种病我见多了..×循证医学（evidence-basedmedicine,EBM)EBM是经验医学的升华

X自己经验忽视临床数据

x

依靠临床数据忽视经验EBM是将临床证据、医师经验和患者意愿相结合，以制定诊疗方案强调临床证据按质量进行分级，指导临床诊断推理和决定治疗策略最佳证据，医生经验，患者意愿三原则EBM基本步骤1.临床问题的提出与问诊有关的临床问题与查体有关的临床问题与辅助检查有关的临床问题：实验室，器械等2.临床问题的构建--四要素

研究对象诊断措施与金标准诊断的比较疗效/结局指标参考相关书籍和文献4.诊断性试验证据评价与应用诊断性试验的概念诊断性研究的设计方案诊断性研究证据分级判断检索结果评价三要素----

真实性，临床意义，适用性5.后效评价3.检索相关研究证据选择检索数据库和平台检索词和检索策略相关数据库判断检索结果临床诊断的内容病因诊断：风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等病理解剖诊断：二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓增生异常综合征等病理生理诊断：心功能不全、肝肾功能障碍等疾病的分型与分期：大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；