困难气道管理专家意见

困难气道管理

专家意见

中华医学会麻醉学分会吴新民（主持）田鸣（执笔）左明章、邓晓明、朱也森、李士通ASA困难气道管理指南

1993-2003目的：是便于困难气道的处理和降低不良后果的可能性。与困难气道相关的主要不良后果包括（但不限于）:死亡，脑损伤，心跳骤停，不必要的气管切开，气道损伤，以及牙齿的伤害。

提纲困难气道的定义困难气道的分类困难气道的管理麻醉前估计建立气道的工具困难气道处理流程注意事项小结困难气道的定义

(CSA-2009)困难气道：五年临床经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。困难面罩通气DifficultMaskVentilation困难气管插管DifficultIntubation困难面罩通气DMV定义： 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气（吸入纯氧，PO2<92%）原因： 面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻力过大。体征： 看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如：高血压，心动过速，心律失常)不同程度的困难通气面罩通气自然气道仅简单抬颏即可单人托下颌/扣面罩单人托下颌/扣面罩＋口（鼻）咽通气道双人托下颌/扣面罩＋口（鼻）咽通气道不可能气体交换不满意或不存在脑损伤脑死亡THEOPTIONS...RepositionheadAirwayadjunctsoralairwaynasopharyngealairwayLaryngealmaskairway2man-2handtechniqueperson1:2-handedjawthrustperson2:ventilatesSurgicalairwayTTJVcricothyroidotomy双人最大努力面罩通气困难气管插管DI困难喉镜显露:用常规喉镜，经过多次努力仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅳ级）困难气管插管:气管插管需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者。无论存在或不存在气管的病理改变（喉镜观察分级II~III级，生率为1～18％）。插管失败:

在多次插管尝试后仍未能置入气管导管（喉镜观察分级III～IV级，发生率为0.05～0.35％）。不同程度的困难插管喉镜显露气管插管一次增加提镜力度一次增加提镜力度更佳的嗅花位多次喉外加压多种镜片多次喉外加压多种镜片多种喉镜不可能不成功

Ⅰ或ⅡⅢ或Ⅳ

脑损伤脑死亡HowManyAttemptsatElectiveIntubation?1.Firstattempt2.Secondattemptrepositionheadcricoidpressureusestylette3.Thirdattempt

Ifnosuccessafter3attempts,wakeupthepatientandtryawakeintubationoralternateplan(?insertLMA?regionalanesthesia,etc.)Ifyourfirstintubationattemptfails---

Thinkaboutwhattododifferentlyforattemptnumbertwo.

困难气道的分类急症/非急症预料的/未预料的急症气道/非急症气道非急症气道（Non-EmergencyPathway）单纯气管插管困难而无面罩通气困难病人能够维持满意的通气和氧合，有时间考虑其他方法急症气道（EmergencyPathway）面罩通气困难，兼有气管插管困难病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键面罩通气测试应常规进行高度重视面罩正压通气的正确方法密切观察通气的体征和效果EmergencyPathwayCan’tintubate

Can’tventilatewell

Wantto“bailout”原则——通气总是第一的！保证通气和氧合、防止缺氧是最关键的！病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！

除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。预料的/未预料的困难气道

气道评估后，处理思路不同已预料的困难气道处理插管困难的思路维持自主呼气，防止转成急症气道，微创未预料的困难气道处理通气困难的思路立即恢复通气，挽救生命AirwayWisdomSpontaneousbreathingisgenerallysafer

thanparalysiswithpositivepressureventilationbymask,especiallyincasesofairwayobstructionThe“awake”airwayisthesafestairwaytomanage困难气道的处理麻醉前对气道的估计准备好的气道设备和用具完整的气道处理规程（流程图）选择不同的气道用具给氧通气的方法和监测选择适当的诱导方法建立气道失败后替代的措施一、麻醉前估计所有病人在麻醉之前

必须估计气道询问病史能获得重要信息（尤其是通气困难）麻醉或手术的困难气道史鼾症情况颈部或气道的手术、放疗史其它常用的气道评估方法咽部结构分级（Mallampati分级，马氏分级）张口度（InterincisorDistance）

甲颏距离(ThyromentalDistance)下颚前伸幅度 （Relationofmaxillaryandmandibularincisors）颅颈运动幅度（Rangeofmotionofheadandneck）喉镜显露分级（laryngoscopicviewgradingsystem）咽部结构分级张口度 上下门齿间距小于3cm 不能够将口张开，无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。甲颏距离

(ThyromentalDistance)头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。成人正常值在6.5cm以上。小于6cm，或小于三横指的宽度，提示气管插管可能困难。下颚前伸幅度下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标，能反映上下门齿间的关系。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。头颈运动幅度寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴。在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。直立位，眼向天花板看－向下看，角度>120º，<90º时有困难气道的可能。喉镜显露分级二、建立气道的工具非急症气道的工具（ASA推荐）处理非急症气道的目标是微创Everypatientisasinger!急症气道的工具（ASA推荐）而处理急症气道的目的是挽救生命非急症气道工具常规直接喉镜Macintosh（弯型）和Miller（直型）喉镜片可视喉镜GlidescopeTruview等，属间接喉镜，易显露声门，但插管困难管芯类硬质管芯，可调节弯曲度的管芯插管探条（Bougie）光棒（LightWand）可视硬质管芯类(rigidfiber-opticstylet)Shikani,Levitan,Bonfils等喉罩（LMA）声门上气道工具经典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique），双管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme），插管型喉罩（LMA-Fastrach）插管用纤维气管镜（FlexibleFiberopticIntubation）GlideScope®

视频候镜

非常清晰的声门影像，插管中易于控制气管导管。与直接喉镜非常近似，多数使用者容易上手。GEB或管芯树胶弹性导管探针（gumelasticbougieGEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法Shikani视可尼－硬质纤维气管镜Levitan

硬质纤维气管镜The“LMA-Fastrach”纤维光镜引导插管对张口度、颈部活动度要求甚低。损伤小、并发症少。需要病人的合作－清醒插管。用于非急症气道。急症气道工具面罩正压通气置入口