临床医学概要19-脑血管疾病

脑血管疾病

脑血管病（CVD）是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。脑卒中（stroke），又称为中风，是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。

概述—概念

脑血管病与心脏病，恶性肿瘤构成了

三大致死疾病

患病率：719~745.6/10万人发病率：约109.7~217/10万人死亡率：约116~141.8/10万人幸存者：50%~70%遗留严重残疾概述—流行病学概述—病因

血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成份和血液流变学改变其他：活动少、饮食不当、肥胖等。高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中史吸烟和酗酒

高脂血症高同型半胱氨酸血症其它概述—危险因素

短暂性脑缺血发作

TIA—概念

TIA

是突然发作的一过性或短暂性脑血液循环障碍。发病持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复。发病不超过24小时，不遗留神经功能缺损体征TIA—病因及发病机制

微栓子学说脑血管痉挛学说血液成分改变血液动力学改变

TIA—发病机制

附壁血栓及粥样硬化斑块微栓子血流阻塞小血管缺血症状血管痉挛血流症状缓解血管狭窄血液成分改变血流动力学改变TIA临床表现—颈动脉系统

常见症状特征性症状：单眼视力障碍偏盲、昏厥单瘫、偏瘫、偏身感觉瘫痪失语(主侧半球)可能出现的症状TIA

—椎-基底动脉系统

常见症状：眩晕、平衡障碍、可伴耳鸣特征性症状：

站立或行走不稳

视物模糊或变形瘫痪可能出现的症状意识障碍、猝倒头颅CT或MRI（核磁共振）颈动脉超声检查颅彩色多普勒超声动脉导管造影血常规和生化检查TIA

—辅助检查

目的TIA

—治疗

消除病因、减少和预防复发、保护脑功能药物治疗阿司匹林、低分子右旋糖酐、肝素、双香豆素、培他啶。致病因素的治疗纠正不良生活习惯预防性药物：

阿司匹林噻氯匹啶氯吡格雷TIA

—预防

常见类型：脑血栓脑栓塞腔隙性梗塞概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗死—(cerebralinfarction)

病因及发病机制临床表现诊断要点治疗原则与用药

脑血栓形成动脉粥样硬化

管腔狭窄血栓形成脑梗死高血糖高血压高血脂脑血栓形成—病因、发病机制此病中老年多见，休息、安静状态下发病、1/4病前有TIA发作史、症状多于1~3天内达高峰、大多无意识障碍。偏瘫、偏瘫感觉障碍、偏盲、眼球活动障碍、吞咽困难、失语、意识障碍等。脑血栓—临床表现CT：24~48h，梗塞区出现低密度灶MRI：显示病灶早DSA：血栓形成部位及侧支循环TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他：常规检查脑血栓形成—辅助检查发病年龄较高多有动脉硬化及高血压病史可先出现TIA脑局灶性损害症状体征CT或MRI可有梗塞灶诊断要点脑血栓形成—诊断脑梗死与脑出血鉴别

脑梗死脑出血

发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠活动中起病速度

10余小时或1-2天数分钟或数小时高血压病史多无多有全脑症状轻或无颅压增高症状意识障碍较轻或无较重神经体征非均等性瘫均等性瘫CT检查低密度灶高密度灶脑脊液无色透明洗肉水样

急性期治疗原则超早期个体化治疗防治并发症脑血栓形成—治疗脑血栓形成—治疗一、超早期溶栓治疗：6小时内进行适应症：1.年龄<75岁2.无意识障碍3.收缩压<200mmHg，舒张压<120mmHg4.CT检查尚未出现梗死灶，证明为超早期5.排除TIA6.无出血性疾病或出血素质7.患者及家属同意

目的：恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗带方法：静脉溶栓、动脉溶栓常用药物：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活物

脑血栓形成—治疗二、脑保护治疗针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒1.钙拮抗剂：西比灵2.自由基清除剂：维生素E、甘露醇3.亚低温三、降纤治疗降纤酶、巴曲酶、蚓激酶等四、抗血小板治疗：阿司匹林100~300mg/day五、抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林，应用于进展性卒中，溶栓后短期应用防止再闭塞脑血栓形成—治疗概念病因及发病机制临床表现诊断及治疗腔隙性梗死（Lacunarinfarction）

长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致脑缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙多见于大脑深部白质，放射冠、基底节、脑桥基底部腔隙性梗死—概念高血压透明变性管腔狭窄粥样硬化血流异常血流减少斑块阻塞小动脉小栓子血压降低腔隙性梗死腔隙性梗死—病因及发病机制临床特点症状较轻体征单一预后较好无头痛、颅压高和意识障碍腔隙性梗死—临床表现

临床常见的腔隙综合征纯运动性轻偏瘫

纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫构音障碍-手笨拙综合征其他：感觉运动性卒中腔隙状态腔隙性梗死—临床表现诊断高血压病史；临床表现；CT和MRI；预后良好腔隙性梗死—诊断及鉴别诊断控制血压和脑动脉硬化抗凝扩血管药物活血化瘀治疗概念：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。病因：

心源性：最常见非心源性来源不明脑栓塞—概念及病因病理：多见于左侧大脑中动脉。病理生理：急性缺血，伴血管痉挛，缺血范围广