慢性乙型肝炎病因病机演变规律研究

慢性乙型肝炎病因病机演变规律研究

慢性肝炎可发展为肝硬化，慢性肝炎和肝硬化是相互关联、相互独立的疾病。中医的病因病机应具有相关性。为了揭示慢性乙型肝炎向肝硬化发展的病因病机演变规律,我们对慢性乙型肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水患者的病因病机进行了调研,现总结如下。1病例选择1.1诊断标准1.1.1血清hbg及hbv-dna表达参考2000年9月西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》。(1)血清HBsAg阳性;(2)血清HBV-DNA阳性;(3)血清抗HBc-IgM阳性。具有以上任何一项指标阳性,且病程超过半年者可诊断。1.1.2血清凝血酶原养活剂(1)符合慢性乙型肝炎诊断;(2)肝功能处于代偿期:虽有轻度乏力、食欲减少或腹胀等症状,但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低,但仍≥35g/L,胆红素≤35µmol/L,凝血酶原活动度多>60%。血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)轻度增高,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)可轻度升高,可有门脉高压症,如轻度食管静脉曲张;(3)无临床并发症:如腹水、肝性脑病或上消化道出血。1.1.3肝硬水腹部疾病的诊断标准1.2其他非慢性麻黄(1)合并其它类型病毒性肝炎者,如合并丙型肝炎、丁型肝炎等;(2)其它非病毒性肝炎及其引起的肝炎、肝硬化,如药物性肝炎、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化等;(3)目前有明显的非本病之临床症状和体征而影响证候确定者;(4)因精神、语言等因素而影响资料收集者。1.3标准物质的包含(1)符合上述诊断标准的门诊或住院患者;(2)不具备排除标准中的任何一项;(3)配合医生调研;(4)完成必要的临床检查项目。2学习方法2.1检查方法2.1.1慢性麻黄性肝炎对慢性乙型肝炎患者,收集临床资料,并纳为慢性乙型肝炎组;能明确诊断为早期肝硬化者则纳入早期肝硬化组;能明确诊断为肝硬化腹水者则纳入肝硬化腹水组。2.1.3集成编码法在调研开始前即对临床相关人员进行培训,让调研人员能够了解本研究的目的,掌握调研的方法,包括入选诊断标准及排除标准、表格填写的统一形式、信息录入及统计分析等。调研人员每2人一组,以面对面访谈为调查方法,在安静和自然光线下对每位患者进行望、闻、问、切的直接调查,要求使用同样术语、顺序进行问卷调查,回答率在95%以上的病例为合格病例。2.2本研究2.2.1实证辨证方法根据每例患者的完整辨证情况,按实证、虚证、虚实夹杂证分别统计。如某患者辨证为肝胆湿热证,统计为实证;某患者辨证为脾肾阳虚证,统计为虚证;某患者辨证为脾虚湿盛证,统计为虚实夹杂证。然后作单纯慢性乙型肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水的实证、虚证、虚实夹杂证的病性分析。2.2.2辨治有肝郁脾证根据每例患者的临床表现,辨证确定该患者相关受损的脏腑,如某患者辨证为肝郁脾虚证,则该患者受损的脏腑为肝、脾。然后统计分析单纯慢性乙型肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水各自的脏腑受损情况,并分析其因病情进展而出现的脏腑演变规律。2.2.3时证素为湿、湿、血、气,血证素,指征两法将证候进行拆分或对症状、体征进行归纳,再根据有关证素的基本要求,按病性列出各病例的证素,如湿、湿热、血瘀、寒、寒湿、水、痰、气郁、阴虚、阳虚、气虚、血虚等,如某病例辨证为肝胆湿热、瘀血内阻,则其证素有湿热、血瘀。然后统计分析单纯慢性乙型肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水的证素情况,并分析因病情进展而出现的证素演变规律。2.3单纯慢性肝损害各证候的出现频率采用SPSS12.0统计分析软件,以描述性统计方法(DescriptiveStatistic)统计单纯慢性乙型肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水各证候的出现频数和几率,用χ2检验。3病例纳入的性别和年龄分布本研究病例来自2002年11月-2005年11月间广安门医院、北京地坛医院、河南省安阳市传染病医院、大连市传染病医院、甘肃中医学院附属医院、南京中医药大学附属南京市中医院的门诊或住院患者。共纳入诊断病例1586例,其中单纯慢性乙型肝炎1084例,男性825例,女性259例,年龄最小18岁,最大65岁,平均(34.28±11.35)岁;早期肝硬化285例,男性218例,女性67例,年龄最小30岁,最大68岁,平均(44.29±10.93)岁;肝硬化腹水217例,男性157例,女性60例,年龄最小25岁,最大79岁,平均(52.76±10.48)岁。4结果与分析4.1慢性肝炎的病理分析见表14.2肠道疾病的分析慢性乙型肝炎损伤的脏腑主要有肝、胆、脾、胃、肾、三焦等,各脏腑的受损情况见表2。4.3下含证素的输注在1084例单纯慢性乙型肝炎患者中有2136个证素,平均每例合有1.97个证素;在285例早期肝硬化患者中有736个证素,平均每例合有2.58个证素;在217例肝硬化腹水患者中有765个证素,平均每例合有3.53个证素。说明随着病情进展,证素增多,病情更为复杂。各证素的分布情况见表3。5讨论5.1慢性麻黄病机演变规律的临床研究关于慢性乙型肝炎病因病机的认识,多数停留在经验总结及证候推演上,其病因病机是沿“湿-热-毒-瘀-虚”来理解和阐释的。然而,证候常互相错杂,且受主观因素的影响,未能反映出慢性乙型肝炎的本质特征,对慢性乙型肝炎病因病机演变规律的认识尚缺乏大样本的临床研究。因此,需要引入新的认识方法和手段,进行前瞻性大样本的临床调研,才能较准确地认识慢性乙型肝炎的病因病机,而证素的提出与应用则可为病因病机的认识提供最合理的推演。5.2慢性肝炎的病因病机发育规律5.2.1虚实形态:信息以虚实实证为主,单虚证较少通过1586例总结发现,慢性乙型肝炎病性演变有以下规律:无论是在单纯慢性乙型肝炎、早期肝硬化或是肝硬化腹水阶段,均以虚实夹杂证为多,单纯虚证较少;单纯实证在肝硬化中的出现率不高,且与病情进展无关(P=0.085);单纯虚证的出现率与病情成反比(P<0.01);虚实夹杂证的出现率与病情成正比,即随着病情进展,虚实夹杂证更多,说明病情更为复杂。随着病情进展,慢性乙型肝炎单纯虚证、单纯实证减少,而虚实夹杂证增多。5.2.2慢性麻黄损伤的脏器有研究提示,病位证素19项:心、神(脑)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、胸膈(上焦)、下焦(少腹)、表、半表半里、经络、肌肤(皮肤、肌肉)、筋骨(关节)。本研究未作详尽的病位研究,只对脏腑受损进行了总结。结果提示,慢性乙型肝炎损伤的脏腑主要有肝、胆、脾、胃、肾、三焦等,其中肝、脾是慢性乙型肝炎的主要受损脏腑,在单纯慢性乙型肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水的不同阶段中均有相当高的比例;随着病情进展,肾、三焦、胆、胃受损频率均增加。值得进一步研究的是,心、肺、大小肠等部分脏腑在本研究中未观察到波及。5.2.3慢性麻黄—病理因素(证素)演变证素是辨证的基本要素,是辨证必须明确的基本诊断单元,是辨证的关键。病因病机的阐述和认识是病性在不同病位的转归,也是以证素为依据的。有关证素的研究,正在成为新的热点,近期有学者归纳出病性证素有31项:(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火(热)、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精(髓)亏、津(液)伤、阳浮、阳亢、动(内)风。结合慢性乙型肝炎疾病特点,我们的研究发现,慢性乙型肝炎常见的证素有:寒湿、火、气虚、气郁、气滞、热、湿、湿热、血虚、血瘀、阳虚、阴虚、肝脾不调、肝胃不和、水等15项。这些证素在演变过程中有以下规律:随着病情进展,证素增多,单纯慢性乙型肝炎多由1种或2种证素组成,随着病情进展,常表现为多种证素组成的复合证候,早期肝硬化多由2种或3种证素组成;肝硬化腹水由一种证素组成的证候极少,而是多由3种或4种证素组成的复杂证候。单纯慢性乙型肝炎患者以气虚、气郁、湿、湿热为多;早期肝硬化患者以气虚、气郁、湿热、血瘀为多;肝硬化腹水患者气虚、湿热、血瘀、阴虚、水为多。从上可以看出,慢性乙型肝炎以气虚、气郁、湿、湿热、瘀为基本证素。热、湿、血虚、肝胃不和等证素与病情演变无关;气虚、气郁等证素随病情进展而下降;寒湿、火、气滞、湿热、肝脾不调等证素肝硬化多于单纯慢性乙型肝炎;血瘀、阳虚、阴虚等证素随病情进展而增多,肝硬化腹水多于早期肝硬化,早期肝硬化多于