冠心病心绞痛脉象脉图与证素的相关性研究

冠心病心绞痛脉象脉图与证素的相关性研究

中医的辨证治疗更具特征性，脉诊是重要的。本研究通过对480例冠心病心绞痛患者脉象脉图与痰浊、血瘀、气滞、气虚、阳虚、阴虚6个证素的相关性研究，探讨冠心病心绞痛脉象脉图对证素的辨证价值，为中医传统脉象理论提供临床实验依据。证素是构成一个完整证名的要素，包括病位和病性要素两方面,本研究主要分析病性要素。1数据和方法1.1诊断标准1.1.1心绞痛发作的影响参照国际心脏病学会和世界卫生组织制定的诊断标准。(1)劳累性心绞痛劳累性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后,疼痛常可迅速消失；(2)自发性心绞痛自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。1.1.2中医病因病，共感染，形貌参照中国中西结合学会心血管学会1990年修订的《冠心病中医辨证标准》。标实：(1)痰浊：胸脘痞满，苔厚腻，脉滑；(2)血瘀：胸痛，痛有定处，舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑；(3)气滞：胸闷痛，憋气，苔薄。本虚：(1)气虚：其共性表现为疲乏、气短，舌质淡胖嫩，或有齿痕，脉沉细；(2)阳虚：其共性表现为：疲乏，气短，全身畏寒，舌淡胖或有齿痕，脉沉细或迟；(3)阴虚：其共性表现为舌红少苔，或无苔，或五心烦热，口干，脉细数。构成各证的病性证素有痰浊、血瘀、气滞、气虚、阳虚、阴虚6个。1.2性别分布基本平衡480例病例为湖南中医学院第一附属医院心内科、湖南省人民医院心内科、湖南中医学院第二附属医院心内科和湖南省中医药研究院附属医院心内科的住院病人。其中男性232例，女性248例；年龄40～49岁11例，50～59岁153例，60～69岁263例，70～79岁47例，大于80岁6例。性别分布基本平衡，其中女性略多于男性。所有病例的年龄皆大于40岁，说明冠心病心绞痛多发于40岁以上。1.3指标检测1.3.1治疗前心理状态采用上海中医药大学研制的WZ-Ⅱ型中医脉象仪,与上海医用电子仪器厂生产的XDH-3型心电图机连机。在清晨进食、活动前采集病人左关脉系列脉图,由心电图纸记录。检测前24h内受检者尽量避免服用血管收缩、扩张或心肌兴奋、抑制药物。检测前休息5～10min，稳定情绪。被测者仰卧位,直腕仰掌,腕后垫一脉枕。选其左手寸口关脉部位,再把换能器的探头垂直对准关部,并用固定带固定，描记50～225g压力的系列脉图。1.3.2重采动脉图的基本特征采用上海中医药大学的时域法分析参数,包括:主峰高度、潮波高度、降中峡高度、重搏波高度、心率、心动周期、快速射血期、心缩期、心舒期、主峰上1/3宽度、心缩期脉图基线上面积、心舒期脉图基线上面积、升支角、主峰角和关脉最佳压力等。参照袁肇凯主编《中医诊断实验方法学》的脉图诊断标准，以脉图判断脉象。1.4统计方法计数资料采用卡方检验、三维卡方检验。用SPSS10.0统计软件进行统计。2脑梗死病各脉象480例冠心病病人中检出28脉中的弦脉（出现频率70.83%）、滑脉（21.88%）、涩脉（8.96%）、虚脉（39.79%）、沉脉（19.58%）、迟脉（11.46%）、数脉（13.96%）、结脉（19.58%）、代脉（1.25%）、促脉（1.25%）、紧脉（0.83%）、细脉（1.67%%）、濡脉（0.42%）、弱脉（0.21%）、微脉（0.83%)15脉及“十怪脉”中的雀啄脉（3.96%）,共16种脉象。2.1证素相关的脉象冠心病心绞痛病人证多虚实夹杂，脉象多相兼，临床实际中常见有痰浊、血瘀、气滞、气虚、阳虚、阴虚6个基本证素,相兼脉象主病多等于各单一脉象主病总和74。各实验数据以卡方检验比较出现与不出现某脉象两种情况下某证素诊断成立百分率,其等价于推断证、脉是否相关，从而得到各证素与各脉的相关性；以相对危险度（RR）表明出现和不出现某脉时证素诊断成立两概率的比值,RR>1，为正相关，RR=1无相关性，RR<1则为负相关。经统计与证素相关的脉象有弦、滑、涩、虚、沉、迟、数、结、代、促、雀啄11脉。各证素、脉相关性分析结果如下：(1)弦脉:弦脉对气滞的RR>1,气滞与弦脉正相关;与痰浊、血瘀、阳虚负相关（RR<1）；提示弦脉主气滞，而对痰浊、血瘀、阳虚则有一定否定价值。(2)滑脉：滑脉与痰浊正相关（RR>1）,与气虚负相关（RR<1）。滑脉主痰浊，而对气虚有一定否定价值。(3)涩脉:涩脉与气、阳虚及血瘀正相关（RR>1）,与气滞、痰浊负相关（RR<1）。涩脉主气阳虚及血瘀，而对气滞、痰浊则有一定的否定价值。(4)虚脉:虚脉与气虚、阴虚正相关（RR>1）,而与气滞、痰浊负相关（RR<1）。虚脉主气虚和阴虚，而对气滞和痰浊有一定否定价值。(5)沉脉:沉脉与阳虚正相关（RR>1）,与阴虚负相关（RR<1）。沉脉可主阳虚，而对阴虚之诊断有一定否定价值。(6)迟脉、数脉：迟脉与气虚正相关（RR=1.169>1,P<0.05）；数脉与阴虚正相关（RR=2.105>1,P<0.05）。提示冠心病心绞痛见迟脉多主气虚，见数脉多主阴虚。(7)结脉、代脉、促脉、雀啄脉:结、代、促、雀啄脉与气虚、阴虚、痰浊和血瘀正相关（RR>1）,而与气滞负相关（RR<1）；结脉、代脉、促脉、雀啄脉之间主病无显著差异（P>0.05）。提示结、代、促、雀啄等节律不整脉主血瘀，而对气滞有一定否定价值。(8)紧脉、细脉、濡脉、弱脉、微脉：上5脉与各证素之间无相关性。2.2诊断效能比较敏感度最常见的诊断效能评价指标为真阳性率(敏感度Se)、真阴性率(特异度Sp)和诊断效率（DE）。真阳性率指诊断实为阳性时该指标为阳性的比例；真阴性率指诊断实为阴性时该指标为阴性的比例；诊断效率指真阳性数、真阴性数之和占总例数的比例，其值愈大，临床应用价值愈好，DE值<50%的指标临床应用价值不大74。以三维卡方检验比较脉象敏感度和特异度，结果如下：(1)痰浊正相关脉象诊断效能比较敏感度：滑脉(33.55%)≈节律不整脉(29.32%)（无显著差别）；特异度：滑脉(98.84)>节律不整脉(79.77%)；诊断效率：滑脉（57.08%）>节律不整脉（47.5%）；其中节律不整脉尽管与痰浊证素相关，但DE<50%，，对痰浊证素诊断临床价值不大。提示痰浊的特征性脉象为滑脉而非节律不整脉。(2)血瘀正相关脉象诊断效能比较敏感度：节律不整脉（28.68%）>涩脉（10.34%）;特异度：涩脉（98.6%）>节律不整脉（90.12%）；诊断效率：节律不整脉（69.58%）>涩脉（60%）。虽然涩脉是血瘀最有特异性的脉象，但总体诊断效能稍逊于节律不整脉。(3)气滞正相关脉象诊断效能比较敏感度：脉100%；特异度:弦脉29.17%。诊断效率：弦脉DE=38.96%，小于50%，故弦脉不是气滞证素诊断的唯一指标。但由于其高敏感性，可用于鉴别诊断，弦脉只是诊断气滞证素的条件之一，如无则可完全否定气滞的诊断。(4)气虚正相关脉象诊断效能比较敏感度：虚脉（46.25%）>节律不整脉（28.68%）>迟脉（13.18%）≈涩脉（10.34%）；特异度：涩脉（96.77%）≈迟脉（95.7%）>虚脉（87.1%）>节律不整脉（84.95%）；诊断效率：虚脉（54.17%）>节律不整脉（39.58%）>迟脉（29.17%）>涩脉（27.08%），仅虚脉DE>50%，另3种脉对气虚证素临床价值不大。说明仅虚脉可作为诊断气虚证素的较佳指标。(5)阳虚正相关脉象诊断效能比较敏感度：沉脉（42.42%）>涩脉（19.7%）;特异度：涩脉（92.75%）>沉脉（84.06%）；诊断效率：涩脉（82.71%）>沉脉（78.33%）。提示涩脉与沉脉都是诊断阳虚的较佳指标，但涩脉略优于沉脉。(6)阴虚正相关脉象诊断效能比较敏感度:虚脉（50%）>节律不整脉（25.76%）≈数脉（18.18%）；特异度：数脉（86.71%）>节律不整脉（73.91%）>虚脉（61.84%）；诊断效率：数脉（77.29%）>节律不整脉（67.29%）>虚脉（60.21%）。虚脉、节律不整脉、数脉皆主阴虚，但数脉才是阴虚证素最有特异性的脉象。3正相关证象诊断效能冠心病心绞痛主要病机为心脉痹阻，本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、阳虚、阴虚，标实为气滞、血瘀、痰浊。“证素”是构成“证”的基本要素,包括病位和病性。分别判断病位和病性、综合为具体证名的辨证方法，谓之证素辨证。冠心病心绞痛辨证过程中，准确的判断证素，便抓住了疾病当前的病理本质，并可执简驭繁地把握灵活复杂、动态的证。脉象对冠心病心绞痛辨证具有重要意义。通过对480例冠心病心绞痛病人脉象脉图与证素相关性的研究，发现：(1)冠心病心绞痛脉象与证素既有正相关性又有负相关。冠心病心绞痛脉象与证素正相关的如：弦脉与气滞正相关，滑脉与痰浊正相关，涩脉与气虚、阳虚、血瘀正相关，虚脉与气虚正相关，沉脉与阳虚正相关，数脉与阴虚正相关,迟脉与气虚正相关，这些基本符合传统脉象主病理论。脉与某些证素既有正相关者，也可与另一些证素呈负相关：如滑脉与气虚负相关,提示滑脉不仅不支持气虚，且对气虚的诊断有否定意义。证素与相应脉象的负相关,可用于辨证时否定某证。(2)结、代、促、雀啄脉主病与古代文献所载有所出入。结、代、促、雀啄脉皆与气虚、阴虚、痰浊、血瘀正相关，即可主气虚、阴虚、痰浊和血瘀，但该4脉主病未见显著差别，这与传统理论不尽一致。雀啄脉属“十怪脉”之一，古代有文献认为凡真脏脉即无药可救。本研究发现雀啄脉是心律失常的特征性脉象,几乎全部为房颤，并非都到了极严重的阶段,更非无药可救。(3)脉象诊断效能对冠心病心绞痛脉症从舍的指导意义。脉象诊断效能特点对冠心病心绞痛脉症从舍有指导价值。所谓脉症从舍，指症真脉假的情况下，必须舍脉从症，症假脉真的情况下，必须舍症从脉。如伤寒热闭，症见肢厥而脉滑数，脉反映真热，症是假寒，当舍症从脉。其理论基础在于脉象对寒热证素的诊断价值大于四肢冷热，从而涉及脉、症对某一证素诊断效能的问题。脉象对冠心病心绞痛证素的敏感度普遍偏低（弦脉对气滞证素除外），特异度相对较高，易漏诊而不易误诊，故临床宜采用平行试验，即脉症只要其中之一为阳性，即可诊为该证，以增加敏感性，减少漏诊机会。联合敏感度=Se脉+（1-Se脉）×Se症。平行试验将舍症从脉和舍脉从症有机结合起来：如症不支持痰浊证素，但其脉滑，即可单凭脉基本诊断痰浊证素，此即舍症从脉；脉象不支持痰浊，但胸脘痞满、苔厚腻等症确典型，当舍脉从症。脉象对冠