名老中医治疗2型糖尿病用药规律研究

名老中医治疗2型糖尿病用药规律研究

病证结合是当前中医临床的主要医学模式，“证候机”是中医辨证论治过程中的重要因素。阐明2型糖尿病的基本病机特点及其病机复合、转化规律,将能够有效地指导临床,提高疗效。文献研究发现,古今医家对2型糖尿病的病位认识基本一致,主要归为肺脾肾三脏,涉及心肝。但对其病性及病理因素的认识各家争论不止,观点庞杂而无系统。为此,本文选择近代名老中医辨治2型糖尿病的常用有效经验处方,通过数据挖掘寻找其组方配伍规律,并以此反证、梳理名老中医对本病病机的共性认识。1材料和方法1.1级名中医名义者本研究中所有名医均要求为国家级名老中医,即被列入一至四期国家级名老中医名录者。名老中医验方来源于《中国百年百名中医临床家丛书》《国家级名老中医:糖尿病验案良方》《古今糖尿病医论医案选》《糖尿病》等文献,总计涉及名老中医79人,验方总计190首。1.2求处方及经长期实践所规定的经验效方①要求处方组成及主治的信息完整;②要求处方为名老中医经长期实践所拟定的经验效方;③要求处方主治仅针对2型糖尿病,不包含1型糖尿病及2型糖尿病并发症。1.3数据处理和分析1.3.1规范处理由来对于同一品种的药物因产地、炮制、用药部位的不同造成的不同的名称,均参考《中药学》教材作了规范化处理。如“淫羊藿”、“仙灵脾”均作“仙灵脾”“云苓”“茯苓”“白茯苓”均作“茯苓”等。1.3.2中药的使用规律1.3.3中药功效的等级分析参考文献方法,分析复合病机的关键在于抓住病机的基本构成要素,即机素。机素主要包括表示脏腑部位(如肝、肾、脾、胃、肺等)、病邪性质(如热、寒等)、中间病理因素(如瘀、痰、毒等)和相互关系(如不、失、扰、交等)等的词语。考虑到复合病机理论所涉机素现在尚未有全面的描述,故本研究借用朱文峰教授《证素辩证学》中的病性证素对中药功效进行标准化。中药功效的原始描述来源于《中药学》教材,筛选其中针对病邪及病理因素的功效,并基于病性证素进行统一,形成结果见表1。其中,外风、暑、燥为外感疾病所特有病性,气脱、亡阳、气闭乃危重病证所独见,2型糖尿病未见并发症的患者并不会出现上述病性证素所致症状,故此6条不在统计之列。另外,朱文峰教授认为“毒”是表现较严重、急剧的风、湿、热、脓类证候,并非单一病邪或病理因素所致,故而也不纳入统计范围。1.3.4药物疗效的环杂分析统计各个验方中所涉药物的功效的频数,将数据录入SPSS17.0软件中进行因子分析,并解释各公因子的意义。2数据分析的结果2.1糖尿病治疗药物使用频率经统计,190张验方中共涉及药物196味,单张处方用药6~19味不等,平均每张处方10味药物,其中,使用频率>10%的前31位药物如下表2。据表2可见,治疗糖尿病的药物主要以养阴、生津、益气、清热药物为主,其次为收敛固精、凉血活血的药物。这表明在2型糖尿病的治疗过程中,“阴虚燥热”的传统病机认识仍被名老中医所认可。同时,名老中医对瘀热、痰湿、气虚、气虚不固等病机也较为重视。2.2有通理大数据的病机对药物及规范化后的药物功效的因子分析均采用主因子分析,依据特征根值确定因子数,并采用最大方差法进行因子轴正交旋转。结果高频药物因子分析共得11个公因子,具体见表3;药物功效因子分析共得9个公因子,具体见表4。结果分析:因子一(泽泻、茯苓、丹皮、山茱萸、山药)是六味地黄丸去熟地。六味地黄丸本为滋补肾阴之基本方,去除熟地后,其意义则在于滋补肝脾之阴,同时渗湿泄浊,清泄相火。可见名老中医认为肾虚火旺湿停是2型糖尿病常见的病机;因子二(枸杞、山茱萸、山药、黄芪、黄精)的意义在于补益肺脾之气,同时滋补肝肾之阴;因子三(石膏、沙参、石斛、生地、麦冬)由大队生津药配伍石膏、生地清气凉血,起到生津润燥清热之功;因子四(地骨皮、天花粉)与因子七(知母、天花粉)亦为清热生津之意,但较之因子三更偏于清虚热,且生津之力略逊;同有清热意义的因子五(玉竹、地骨皮、人参)兼有益气之功;因子九(黄芩、黄连)则取清热燥湿之意。综上可见,名老中医大多认为火邪是2型糖尿病常见病机之一,但有虚火、湿热、血热的不同,亦可兼夹阴虚、津亏、气虚等不同病机要素。因子六(生地、玄参、黄芪、苍术)的意义在于清热凉血,益气除湿。因子十一(丹参、知母、黄连、太子参)的意义是清热益气,凉血活血。因子十为单味肉桂,有温阳活血之义。这提示名老中医认为2型糖尿病为本虚标实之证,在治本基础上对湿浊、血瘀、血热等病机亦有重视。基于表3~4可以看出,2型糖尿病作为一种慢性疾病,往往不是单一病理因素所致,而是多种病理因素或同时作用,或相互传变,合而为患。因此,名老中医在治疗本病时,也从多方面着手,扶正祛邪并用。在表3~4中,以扶正为主的因子多涉及滋阴、益气、收敛固精,而以攻邪为主的因子则主要包括清热、活血及祛湿之品。尤其各因子中滋阴、生津、益精等表示补充人体阴液的因子出现频率占到近50%。这提示滋阴是临床治疗2型糖尿病的一个基本方法。阴液不足仍是2型糖尿病的重要病机要素。此外,各因子中扶正与祛邪药物或治法大多共存,进一步证实2型糖尿病的病机是一种复合病机。常见的治疗思路包括气血同清并滋阴生津、利水祛湿同时补气益精,散寒温阳合并收敛固精,此外凉血活血、益气养阴、理气祛湿、利水散瘀等也为常见处方配伍思路。3讨论3.1中医病因病机本研究总结名医验方190首,总计用药1954频次,平均每张处方10味药物;共有治法24种,每张处方包含6~18种治法药物,结果佐证了名老中医对本病的病机认识是复合病机。名老中医对本病的病机认识无外乎本虚与标实两个方面。本虚为阴虚、气虚、精亏、津少、血虚、阳虚、阳浮等多方面兼夹转化。其中阴虚是2型糖尿病重要的病机要素,本研究发现在名老中医验方31味高频药物中有16位味药物具有养阴、生津、益精、固精的功效。而研究还发现补脾药物主要与补益肝肾之阴的药物及利水化湿药、清热凉血药配伍,表明气虚可能是2型糖尿病发病中后期的重要病机之一。标实则包括热邪、痰湿、水饮、气滞、血瘀等。其中热邪每常与其他病机要素相互兼夹。名老中医在长期实践中发现,2型糖尿病中的热邪不仅包括由于肺脾胃肾的阴虚而致的燥热,同时包括郁热、湿热即瘀热,研究发现190张处方中共使用清热药物541频次,占27.81%,其中以清热凉血药最多。此外对清热泻火药的选择多为具有生津润燥之功者,如天花粉、知母等。而清热解毒药则很少使用,体现2型糖尿病患者虽有热象,但多兼本虚,不可轻用苦寒直折之法。同时,本虚和标实多兼夹为患。如养阴药多与清热药同用,179张使用养阴药的处方中有171张同时使用了清热药;而165张使用补气药的处方中132张同时使用祛湿化痰的药物,可见气虚多与痰湿兼夹为患。综上可见,名老中医对2型糖尿病的病机认识确为复合病机。3.2多病势复合的概念复合病机和病机转化理论是国医大师周仲瑛教授提出的内科急难病证的共性病机特征。周老认为内科难治性疾病往往是“多因复合”为患,即患者临床表现为多病性、多病位、多病理因素及多病势复合,多病势包括病性、病理因素及病位皆可互相转化。如本研究结果显示,在2型糖尿病中,血瘀往往合并血热,这大致是由于血瘀郁而化热,而热入营血,煎熬血液又易致血瘀。因此只有认识到病机要素之间的复合性、动态性、转化性,才能准确辨证、设立处方,才能把握疾病动态变化规律,从而提高治未病的效果。3.3中医临床研究由于中医理论在概念表述方面存在模糊性,不同医家对同一理论术语的认识往往名异实同,或者表述不全,本研究采用“以效测机”“以药(方)测证”的研究方法,通过对名老中医辨治本病有效经验处方及其用药配伍规律,反测名医对本病病机认识,更能充分真实地探讨名医们对本病病机和相应治法的认识,从整体上把握中医对糖尿病认识的“真实世界”。此前,斯琴等对于57位名老中医311份医案的数据统计表明,益气、活血、滋阴是名老中医的常见治疗思路,但该研究在选择医案时未能区分伴有并发症和未伴有并发症的医案,且57位老中医中有6人的医案数占总医案的45.98%,这会使得结果因为疾病差异和个人用药习惯的差异而产生偏倚。此外,作者并未说明医案的治疗效果及患者症状分布,这使得结果不足以充分概括名老中医对2型糖尿病的认识。另有周鲁对271张糖尿病中药复方的研究显示补虚药、清热药和活血化瘀药是使用频率最高的中药。但该文中的药物功效来源于《中药学》教材,分类比较粗糙,且无法概括药物的所有功效,也无法代表药物在处方中的作用。比如葛根在教材中属于解表药,但显然在2型糖尿病的治疗中,葛根并不起解表的作用。又如,生地属于清热药,但单纯清热并不足以概括生地的功效。这样分类会导致结果不够精确,缺乏代表性。本研究选取多位名老中医有效经验处方作为研究对象,结果更能体现近代名医对本病病机的共性认识,从而为指导临床提供理论指导。同时,本研究在频数分析及药物公因子提取外针对病机要素进行因子分析,能够更为全面地反映处方药物功效和名老中医复法处方的规律,从而更准确地反测名老中医对2型糖尿病的病机认识。3.4以“制备”3型糖尿病用药组合规律为依据的临床用药评估本项研究表明:糖尿病复合病机大致为本虚标实,本虚包括气虚、津亏、阴伤、精损兼有正气失于固摄,而标实则为热邪、瘀血、气滞、湿阻。本虚标实各因素之间往往相互兼夹、转化,复合为患。相比既往学者分析的过程,本文是以国医大师周仲瑛“复合病机”理论为指导,在分析名老中医用药组合规律的基础上,对处方药物功效也进行了分析,从而较准确地了解了多种病理因素在2型糖