基于数据挖掘的周仲瑛教授辨治慢性肝炎病机经验研究

基于数据挖掘的周仲瑛教授辨治慢性肝炎病机经验研究

慢性肝炎是治疗的共同疾病和难治性疾病。中医是提高慢性病临床治疗效果的关键。在之前的研究中，我们提出“湿热结合的病机是慢性肝炎的基本病机特征”。本文通过对国医大师周仲瑛教授辨证慢性肝炎753例临床病案进行数据挖掘分析,探讨名老中医辨识慢性肝炎病机的临床经验,以进一步指导临床。1数据和方法1.1疾病病例的来源1.1.1病案和资料所有病例均来自于1994年10月—2009年12月经周教授诊治的慢性肝炎患者,全部病案均是周教授口述,学生同时记录在电脑数据库中存档,病案资料包括患者的一般信息、四诊信息、实验室及相关理化检查、诊断、病机、方药等。1.1.2排除标准合并或重叠甲型、戊型等急性肝炎患者;合并有心、脑、肾、呼吸、代谢和造血系统等能够影响证候特质的原发病者。1.1.3年龄分布情况符合纳入标准患者共计753例,其中男性421例,女性187例,另外145例未记录性别。年龄13~83岁,平均(39.31±13.31)岁,另外148例未记录年龄。其中。慢乙肝496例,慢丙肝26例,肝炎合并脂肪肝78例、肝纤维化7例、肝硬化147例,慢性重型肝炎1例,自身免疫性肝炎1例,不明原因慢性肝炎21例。1.2划分和分析方法建立慢性肝炎病案数据库。按“基于数据挖掘分析前名老中医病案整理的思路与方法”,将753个病案,划分成360个证候(包括体征、舌苔、脉象等)、21个病机证素(含病位证素和病性证素两大类)和599种中药(指包含剂量的中药)。统计分析方法。运用SPSS17.0、Clementine11.1统计软件,采用频数法、因子分析、关联规则等统计学方法。2结果与分析2.1病机证书分析的结果与分析2.1.1虚病位证素频率在753例慢性肝炎病案中,病性证素依次为湿、热、瘀、郁、毒、气虚、阴虚、痰、风、血虚、阳虚,其中湿、热、瘀、毒、郁病性证素出现频率均超过40%,虚性病性证素中的气虚、阴虚频率均超过25%,血虚、阳虚的频率较少。病位证素依次为肝、脾、肾、胃、胆、肺、心、下焦、大肠、胞宫。以肝、脾病位证素频率均超过50%,肾病位证素频率为13.4%,胞宫、大肠、下焦的频率较少。结论:(1)病性证素有实、虚两个方面,并以邪实为主,最常见的病性证素依次是湿、热、瘀、郁、毒。虚性病性证素主要为气虚、阴虚。(2)病位证素提示病位主在肝、脾、肾。2.1.2纳入与排除标准采用因子分析的方法,以常见病机证素作为变量进行因子分析,以得出慢性肝炎常见病机证素的组合。将湿、热、瘀、毒、郁、气虚、阴虚、肝、脾、肾等病机证素纳入分析,结合临床实际,提取载荷系数大于0.3的病机证素。结果见表1。由表1可看出,10个常见病机证素共提取5个公因子。结论:(1)脾气亏虚、肝气郁结等反映了慢性肝炎临床常见的病机,久病及肾。(2)慢性肝炎复合病机致病,如湿热瘀毒互结、气阴两虚并见等。2.2验证结果与分析2.2.1慢性麻黄病证候及病理变化采用频数法分析慢性肝炎中出现的症状,753例病案中共涉及症状(包括体征、舌苔、脉象等)360个,其中出现频率大于5%的症状见表2~8。结果显示:(1)慢性肝炎病位主在肝脾,故最常表现为胁痛、大便烂(溏)、腹胀、胁胀、大便干(秘)、纳差等消化道症状;(2)慢性肝炎病性以湿热证候为主,胁痛、胁胀、尿黄、口干苦、苔黄腻、舌红、脉弦滑等为肝胆湿热证候表现;纳差、腹胀、大便不调、苔黄腻、脉滑等为湿热蕴脾证候表现;(3)慢性肝炎可见血瘀证,如舌质黯紫等;(4)慢性肝炎可见虚证,如疲劳乏力、隐痛、脉细等。2.2.2慢性麻黄性从临床角度分析采用因子分析的方法,以常见症状(上述出现频数>20的症状)作为变量进行因子分析,以得出慢性肝炎常见症状的组合。对常见症状全部纳入分析,结合临床实际,提取载荷系数大于0.15的症状,结果见表3。结果显示,63个慢性肝炎常见证候共提取27个公因子。结论:(1)各个因子均由多个症状组合而成,证候较繁杂,但反映了慢性肝炎病程缠绵,病情复杂,变化多端的临床特点。(2)不同公因子即不同证候间的组合情况均符合临床患者证候表现实际,其证候病机与慢性肝炎湿热瘀毒郁结、耗气伤阴,病位主在肝脾,久则及肾有关。2.2.3与毒证的关系采用关联规则数据挖掘方法,分析主要病机证素(湿、热、瘀、毒、郁、肝、脾、肾)与证候之间的内在联系,进而总结各病机证素的辨证要点。结合临床实际,提取置信度较高(一般取前5位),提升度>1.000(表示两变量间呈正相关)的代表性证候,结果见表4~11。表4显示,与湿邪病机证素相关的症状是:脉濡、口苦、尿黄、隐痛、胁胀,其中脉濡、口苦最能提示“湿”。湿困脾胃,阻遏脉道,故见脉濡。湿从热化或湿郁化热,热扰肝胆,故见口苦。湿热蕴结,则见尿黄。表明肝病中湿邪每多以湿热复合为患。湿阻气滞,气不载血,经脉肌肉失却濡养,则见隐痛。气血运行失畅,则见胁胀。表5显示,与热邪病机证素相关的症状是:口苦、尿黄、隐痛、无胁痛、胁痛。口苦、尿黄是湿热证典型表现,说明慢性肝炎以湿热复合为患多见。隐痛可能为热盛伤阴耗气,故不荣则痛,且痛势不剧。胁痛、无胁痛均出现在该表中,两者置信度亦相差不多,说明胁痛或胁不痛均可见于热证。若出现胁痛,可能亦多为胁痛隐隐,说明胁痛与否不能作为判别热证的依据。表6显示,与血瘀病机证素相关的症状是:纳可、舌质紫、口干、脉濡、腹胀。其中舌质紫是瘀血阻滞的典型表现。脉濡是湿邪为患,口干为热邪致病,说明肝病多见湿热夹瘀。纳可为久病入络,邪毒从气分进入血分,故胃气和降正常。血瘀气滞或湿热气滞夹瘀均可见腹胀。表7显示,与邪毒病机证素相关的症状是:隐痛、大便烂轻、纳差、舌质红、无胁痛。湿热毒邪遏阻气机或耗气伤阴,或血瘀内阻变生瘀毒,则见隐痛。大便烂是湿热内蕴的表现。邪毒内阻,脾胃运化失常,故见纳差。热毒内炽,故见舌质红。无胁痛与毒证的支持度、置信度均较小,故临床关联性不大。慢性肝炎毒邪常与湿、热、瘀胶结为患。表8显示,与郁证病机证素相关的症状是:腹胀、纳差、大便烂轻、胁痛、隐痛。气郁或瘀郁则见腹胀。湿热郁结中焦,胃失和降,则见纳差,脾气不升,则见便溏。郁阻气机,不通则痛,故见胁痛。郁久致脏腑经脉少荣,不荣则痛,或瘀毒郁阻,故见隐痛。慢性肝炎郁证常与湿、热、瘀、毒兼夹为患。表9显示,与病位“肝”相关的症状是:大便正常、纳可、隐痛、腹胀、舌质紫。大便、食纳异常常提示病在脾胃,反之,大便、食纳正常可表明病位不在脾胃,联系辨病,则病位主在肝。隐痛与肝有关,恰说明病案中所称隐痛多数为胁肋部隐痛,与慢性肝炎临床表现一致。舌质紫、腹胀为血瘀于肝的表现。表10显示,与病位“脾”相关的症状是:腹胀、纳差、胁胀、无胁痛、纳可。腹胀为脾经湿阻气滞或脾运无力,因虚作胀。纳可、纳差均与脾证相关,脾病而未影响胃和降受纳则见纳可,反之则见纳差。胁胀为土虚木乘,气机不利。无胁痛为阴性症状,说明病位不在肝,联系辨病,则病位主在脾。表11显示,在753例慢性肝炎病案中,与病位“肾”相关的症状是:疲劳乏力、口干、脉细、脉弦、隐痛。可见病位在肾以虚证为主,肾阴虚则见口干、脉细,肾虚则见疲劳乏力、(腰背)隐痛。脉弦表示病位在肝,说明常为肝肾同病。结论:(1)与慢性肝炎病机证素关联的症状较集中,说明慢性肝炎往往是病机复合、兼夹为患,既可病邪复合,如“湿热”复合致“口苦”,“瘀郁”互结致“腹胀”,亦可病位复合,如“肝脾”同病致“腹胀”,“肝肾”同病见“隐痛”。(2)与某一病机关联的症状同时也与另一病机关联,说明同一症状可提示多个病机证素,如“隐痛”与“湿”、“热”、“毒”、“郁”、“肝”、“肾”等均有关联,但与各病机的密切程度有所不同。3慢性麻黄,具体病机,见表1病机辨识是临床辨证论治的关键环节。周教授认为湿热邪毒内伏于肝是慢性肝炎发生发展的持续存在的始动因素。湿热毒邪耗损正气诱发肝病,扰乱脏腑功能,导致气血津液失调,肝气郁结,络阻血瘀,湿、热、瘀、毒、郁诸病理因素相互胶着,贯穿在整个病程的始终,故湿热瘀毒郁结是慢性肝炎的基本病机。结果显示,“湿热瘀郁”病机证素复合频率为52.9%,“湿热瘀毒”病机证素复合频率为42.8%,“湿热瘀毒郁”病机证素复合频率为24.0%。慢性肝炎病位主要在肝脾,久则及肾。从发病特点和临床表现来看,慢性肝炎与肝脾关系最为密切。本病初起湿热郁结,肝气不舒,胆汁不畅,则见胁肋疼痛、黄疸、口干苦、厌食油腻、大便溏垢或干结等。外感湿邪,或饮食不节,或劳倦伤脾,或忧思过度,又可损脾伤胃。肝脾两脏又能互相影响,木郁则不能疏土,土壅又加重木郁,湿热困阻中焦,气机失调,出现纳少、脘腹胀满、腹泻便溏、恶心欲吐、肢体乏力、身重不适等症。慢性肝炎后期因肝气失疏,瘀血内结,则胁肋疼痛,触及癥积;热毒炽盛,引动肝风,可见肢体颤动、抽搐痉挛;脾胃不能化生精微,水湿内生,则出现臌胀。肝属乙木,肾为癸水,乙癸同源,肝藏血而肾藏精,精血互根,肝肾二脏在生理关系上十分密切。肝病日久,湿热化燥则耗伤阴液,或过用、误用辛香燥烈疏利之品而使肝阴耗损。肝阴既损,累及于肾,每易出现肝肾阴虚之证,表现消瘦、乏力、腰酸、低热、头昏、爪甲枯脆、失眠、目干涩、耳鸣等。另一方面,阴损及阳,或湿伤阳气,脾阳受困,运化失常,如再加饮食不节、劳倦过度等,脾胃中伤则脾阳日渐虚弱。或治疗中过用苦寒清热之品损伤阳气,亦可导致脾阳、肾阳不足,出现肢冷畏寒、脘腹不适、倦怠神疲、阳痿遗精、足跟疼痛等脾肾阳虚表现。由于湿热瘀毒郁结是慢性肝炎发病的始动因素,且贯穿于疾病的始终,因此,慢性肝炎病理性质主要属于邪实。湿热与瘀毒郁久,耗伤