视网膜液化的机制及治疗

视网膜液化的机制及治疗

由于视网膜和壳体的退行性变，液铬通过视网膜的退行性变形成了一个萎缩的裂隙，或由乙酸引起的马蹄形裂缝，这些裂缝流入视网膜和体育上皮之间，并转化为在视网膜和体育上皮之间形成的视网膜分离。孔源性视网膜脱离每年的发病率是7.98/100000,发病高峰年龄在60~69岁,多见于40-70岁的中年或老年人,其中男性患者较多,常见的临床表现有闪光感,飞蚊症,视野缺损与中心视力下降,可伴有低眼压等并发症,脱离晚期还可发生慢性葡萄膜炎,虹膜后粘连,瞳孔闭锁,白内障形成以及眼球萎缩等。其发病的危险因素有视网膜周边部的格子状和囊样变性,玻璃体液化变性和视网膜粘连,高度近视,眼外伤,炎症性病变,具有家族史及对侧眼已发生RRD。目前,孔源性视网膜脱离的治疗已成为眼科医生关注的重点,本文就其近几年的治疗方法及进展作一综述。一、裂孔形成视网膜激光能通过透明的屈光介质,到达眼底被视网膜、葡萄膜色素组织或血管组织中血红蛋白吸收,瞬间将光能转化为热能,使组织凝固坏死,产生瘢痕粘连从而封闭视网膜裂孔。目前应用于临床的主要有BVI532倍频率激光、多波长氪激光和氩激光等。陈丽娟等对39眼孔源性视网膜脱离患者进行巩膜扣带术联合532激光治疗,发现光凝可促进视网膜下液的吸收,裂孔封闭准确简便,且对血-视网膜屏障破坏较小,术后PVR增殖反应轻,39眼术后裂孔均封闭,视网膜复位良好。王菁等用多波长氪激光配合中药治疗局限性孔源性视网膜脱离108眼,视网膜下积液吸收后再补充激光光凝封闭裂孔,其方法简便,患者痛苦小,疗效可靠。二、孔源性视网膜剥离外路目前临床上常用的巩膜手术包括最小量单纯外垫压术,巩膜环扎术和巩膜扣带术。薛艳等对30眼孔源性视网膜脱离患者行巩膜环扎术,分别于术前术后行基础泪液分泌试验、泪膜破裂时间、角膜荧光素染色检查,得出巩膜环扎术会影响眼球表面微环境的结论,术中应尽量减小手术范围和损伤程度,避免不必要的损伤及并发症的发生。冯雪梅等对94例96眼孔源性视网膜脱离患者进行巩膜扣带术治疗,术中直视下定位、冷凝视网膜裂孔,91眼行巩膜表面节段性外加压,其中37眼行联合环扎术,另5眼行单纯环扎术,67眼进行了视网膜下液引流术,19眼在手术结束时行玻璃体腔内气体充填,首次手术复位率94%,术中放液与否对视网膜下液吸收的快慢并无决定性作用,术中及术后未出现严重并发症,表明巩膜扣带术治疗孔源性视网膜脱离安全有效。刘少勤等对24眼孔源性视网膜脱离患者显微镜下行视网膜脱离外路手术,总结出显微镜下手术的优点:定位可靠,操作简单,减少污染机率,能更好地控制冷凝时间和强度。最小量单纯外垫压术的理论依据是Gonin的原始概念,即孔源性视网膜脱离的原因主要是视网膜的裂孔,其治疗主要目的是封闭裂孔,而不是针对视网膜脱离的范围。张军辉等对38例孔源性视网膜脱离患者行最小量节段性巩膜外垫压术治疗,术后视力均有不同程度提高,而且该种术式可以避免常规巩膜扣带术带来的并发症,如眼球变形、眼轴增长或缩短、屈光度改变、眼外肌不平衡、眼前段组织缺血和继发性青光眼等。提高该手术成功率的关键是要确切地封闭裂孔和严格掌握手术适应证。为了进一步减少不放液最小量节段性垫压手术的创伤,国外一批专家开始使用LincoffKreissig球囊,对视网膜裂孔进行暂时性的加压,待裂孔封闭后,取出球囊。杨朝忠等对26眼孔源性视网膜脱离患者用球囊进行巩膜外顶压,封闭裂孔后再行视网膜激光光凝,一次视网膜复位率96%。该手术简便易行,损伤小,恢复快,并发症少,手术时间短,主要适用于单个或数个裂孔引起的视网膜脱离,单个裂孔≤1PD或多个裂孔位于1.5个时钟之内,赤道附近的裂孔效果较好。三、体温术1、色素上皮质推压目前适于注入玻璃体腔内的气体有消毒空气、惰性膨胀气体,膨胀气体具有表面张力大、膨胀性好以及半衰期长的特点,气体轻于水,具有上浮力,把脱离的视网膜向色素上皮层推压,气泡顶于裂孔阻止液体进入视网膜下可促使原视网膜下液吸收,目前主要有C3F8、C2F6、C4F10、SF6等。C3F8是膨胀性长效气体,最长膨胀时间为72~96h,4~6周完全吸收。张一等对22眼下方裂孔的孔源性视网膜脱离患者行充气性视网膜固定术联合经结膜冷凝术,视网膜复位率达86%,术后视力较术前视力明显提高,得出结论充气性视网膜固定术临床上不仅适用于由上方及后极部视网膜小裂孔引起的视网膜脱离,对于下方裂孔患者也是一种有效的方法。2、第三,孔源性视网膜剥离保乳手术后效果分析目前应用于临床的液体填充物主要有硅油、氟化硅油、全氟化碳和过氟化碳等。刘瑞菊等回顾性分析孔源性视网膜脱离58只眼在玻璃体切除术中应用过氟化碳液体的临床效果及并发症,术后视网膜一次复位53只眼,证明过氟化碳液体在孔源性视网膜脱离患者的玻璃体切除术中是有利于玻璃体手术操作的重要辅助工具,使用后无严重并发症。硅油化学性质稳定,透明,无毒,但其比重低于水,所以术后需要保持特殊体位,对于后极部及8~4点子午线以上区域孔源性视网膜脱离填充效果好,而对于下方裂孔者填充效果欠佳。对于视网膜脱离时间较长,网膜僵硬,活动度差的患者更倾向于选择硅油作为眼内填充。彭惠等对29例视网膜脱离患者采用玻璃体切割联合重硅油填充术,发现重硅油对治疗10~2点以下裂孔的复杂性视网膜脱离有明显疗效。3、微创差眼术的手术方法付海涛等对20眼有牵引孔源性视网膜脱离患者行视网膜裂孔周围局部干性玻璃体切割联合注气、局部外垫压治疗,术后视网膜治愈率100%。局部干性玻璃体切割采用单通道切口,减少了标准玻璃体切割三通道对眼球的创伤,不行眼内灌注,减少了对血眼屏障的破坏,只切除了裂孔周围有限的玻璃体,保留了绝大部分玻璃体的功能,而且还彻底解除了玻璃体对视网膜的牵拉。随着微创玻璃体手术的发展,其先后经历了20G,25G,23G玻璃体切割系统的巨大变迁。23G经结膜无缝合玻璃体切割系统由Eckardt于2005年首先报道应用于临床。时倩倩等应用改良23G玻璃体切割系统治疗孔源性视网膜脱离53眼,手术复位的成功率为95.54%,术后视力均有提高,术后无眼内炎和巩膜渗漏并发症发生。改良23G玻璃体切割系统手术后创伤小,安全有效,并发症少,但还需长期大样本的临床观察来证实。四、彩色多普勒1、封闭裂孔合并玻璃体腔注气于1986年Hilton和Grizzard首次提出用于治疗孔源性视网膜脱离,即通过透巩膜冷冻封闭裂孔合并玻璃体腔注气来治疗孔源性视网膜脱离,临床上主要适用于由上方及后极部视网膜小裂孔引起的视网膜脱离。张一等对22眼下方裂孔性视网膜脱离行充气性视网膜固定术联合经结膜冷凝术,所有病例最终视网膜复位率达100%,认为充气性视网膜固定术也是治疗下方裂孔性视网膜脱离的一种有效方法。2、视网膜切开术在治疗伴有严重增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的孔源性视网膜脱离的手术中,视网膜切开术有利于松解增殖膜对视网膜的牵拉,是治疗严重PVR的重要手段。于亚杰等对102眼孔源性视网膜脱离伴PVR行视网膜切开术,对其视网膜解剖和功能结果预后因素分析,建议应在PVR进展早期行小范围的视网膜切开手术。3、纤维组成的剥削视网膜内界膜位于视网膜的最内层,由Muller细胞的基底膜、少量胶质细胞及玻璃体纤维组成,内界膜的剥除可彻底地解除病变区内玻璃体视网膜界面的切向牵拉,可用于特发性黄斑裂孔的治疗。刘哲丽等对12例高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者行玻璃体切割联合内界膜剥除术,发现其与单纯玻璃体切割术相比,显著增加视网膜复位率及黄斑裂孔闭合率。五、复发性视网膜剥离和视网膜前膜的制备目前,药物主要用于视网膜脱离的辅助治疗,西药有曲安奈德,替奈替普酶,乙酰唑胺,中药有复明片,网脱Ⅰ号,网脱Ⅱ号,网脱Ⅲ号和康网灵汤剂等。梁军等使用曲安奈德染色玻璃体辅助玻璃体切割术治疗孔源性视网膜脱离304眼,得出使用曲安奈德染色的玻璃体切割视网膜复位手术能够降低术后复发性视网膜脱离和视网膜前膜的发生率。孙朝晖等对55眼孔源性视网膜脱离患者行玻璃体腔内注射替奈替普酶,发现玻璃体腔内注射替奈替普酶可以诱导玻璃体后脱离的发生,降低增生性玻璃体视网膜病变的发生和视网膜脱离的复发。雷晓琴等对30例孔源性视网膜脱离复位术后,经OCT证实黄斑部残留视网膜下液的患者给予康