经腹膜前间隙行无张力股疝修补术的临床应用

经腹膜前间隙行无张力股疝修补术的临床应用

根据gilbert的分类，股疝分为股关节类。此分型对于治疗方法的选择显得更有意义。据统计我国股疝发病率占腹外疝的3%～5%,并多见于40岁以上女性。在美国一项近680000例的腹股沟疝患者统计中股疝仅占4%,而女性就占了75%,并且发病时多数以急诊绞窄性疝出现,具有发病急、病情重、疼痛感较显著的特点。而对于股疝的治疗,传统最常用的方法是McVay修补术,在张力下缝合,复发率在2%～10%。随着生物修补材料的问世,复发率高这一问题得到了有效解决。2009年5月至2011年5月河南省漯河市疝外科医院采用经腹股沟切口于腹膜前间隙修补治疗股疝20例,与2004年5月至2007年10月行McVay法的20例患者对比分析如下。数据和方法一、股手术患者行腹膜前间隙修补组(试验组)患者20例,男5例,女15例,年龄36～84岁,平均为56.9岁;原发性股疝19例,复发性股疝1例;病史为发病3h至2年;伴有高血压病、糖尿病、前列腺增生症、慢性便秘2例。行McVay术式(对照组)患者20例,男3例,女17例,年龄42～74岁,平均52.4岁;均为原发性股疝,病史为4h至3年,伴有高血压病3例,慢性便秘1例。根据Gilbert分型均为Ⅶ型。二组患者性别、年龄、疝分型差异无统计学意义,具有可比性。二、方法1.材料采用北京天助畅运医疗技术股份有限公司生产的善释D10补片,由聚丙烯材料制成。2.麻醉方法和药物采用局部神经阻滞麻醉,术前30min口服抗生素成人一次剂量,术后再给予抗生素3d剂量。3.腹横肢体补片缝合采用经腹股沟切口依次切开皮肤、皮下及浅深筋膜,长4～5cm,切开腹外斜肌腱膜后游离精索。注意保护髂腹下、髂腹股沟神经。于腱膜外侧钝性分离筛状筋膜,从腹股沟韧带下方探查股管的开口,可见覆于疝囊表面的脂肪结缔组织,显露疝囊,有时有粘连,将其分离至基底部,显露疝囊颈。牵开游离出的精索(子宫圆韧带),在腹股沟韧带下方用手指轻柔按抚疝囊并将其还纳。如疝囊较大,还纳困难,可在陷窝韧带上切开1～2cm以便还纳,注意勿损伤其下的血管。识别并切开腹横筋膜层以10cm×10cm大小纱布展开充分建立腹膜前间隙,精索腹壁化,然后探查股环处缺损程度,将网塞补片的四个花瓣夹起Prolene缝线缝合固定在一起,穿过7号丝线以此作为引线,下层补片置于腹膜前间隙展平,引线自上而下将重叠一起的四个花瓣牵出股环少许并置于股环处加以固定2针,它们分别是用Prolene缝线缝合固定耻骨梳韧带、陷窝韧带各1针,此时注意变异的闭孔血管以防误伤出血。然后在耻骨内上方、腹直肌及腹内斜肌的侧缘继续固定下层补片各1针,以防补片的移动,在外上方补片覆盖要超过内环口处2cm开始连续缝合腹横筋膜层,上层单片穿过精索置于后壁展平,先缝合腹内斜肌、联合腱、耻骨结节筋膜,再缝合腹股沟韧带及陷窝韧带。可吸收线缝合腹外斜肌腱膜层,重建外环口,皮下、皮内缝合。三、统计处理计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。常活动、术后复发二组患者手术时间、住院时间、住院费用、术后恢复日常活动、术后复发均无统计学意义。术后腹股沟区自觉牵拉感、手术后随访至少6个月腹股沟区仍存在的慢性疼痛方面二组以上指标结果差异有统计学意义(表1)。目标治疗股解析经典术式McVay法是将腹内斜肌、腹横肌缝合至Cooper韧带上来治疗股疝,它的特点是在张力存在的状态下以组织缝合来关闭股环。术后患者往往感觉疼痛时间长、卧床时间久、复发率高而使病情恢复起来较慢。无论从患者的舒适度还是治疗效果来看都不能称得上最理想的术式。直到1965年Rives提出了一种使用网片在腹膜前间隙内修补股疝的治疗方法,这样才有了无张力下治疗股疝的概念,在治疗股疝方面有了很大进展,并取得了满意的疗效。随着对腹膜前间隙与肌耻骨孔的认识,我们发现所有腹股沟疝都是在此区域形成,而股疝的发生也不例外。股管的开口称为股环,是复杂的升月状结构。环口可由薄弱的膜封闭,当这层膜在受腹腔内压力增大时不足以防止内脏或结缔组织拖入股管而形成股疝。大多情况下是腹膜前间隙内的脂肪组织自股环薄弱之处突出形成,在急性期多数伴有嵌顿,所以在此间隙内进入关闭股环就成了治疗股疝的关键。此处的解剖特点提示除了少量的脂肪组织外没有实质性结构。所以在这里放置修补材料成为修补腹股沟疝的最佳选择。既可以减少损伤,又可以修补整个腹股沟区所有的缺损部位。所以经此间隙成功行疝修补的手术方式还有很多,如Stoppa、Kugel、经腹腔镜下腹膜前修补术都是来源于此基础。但是在固定补片时需注意沿Bogros间隙壁走行的血管和神经,以免造成损伤。以上特点使我们相信腹膜前间隙的修补术将成为“现代”疝修复术中最适宜的修补方式。近年来,用于疝修补的国产产品也不断发展进步,国产的善释D10补片的下层直径达10cm,完全可以覆盖整个肌耻骨孔,加强腹股沟区,并且在修补一个疝的同时预防其他疝的发生。目前国内临床治疗股疝的方法中常用的有Mcvay法以及中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组颁布的《成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)》提出的宜用疝环充填式无张力疝修补手术治疗股疝。最近也有学者提出封闭耻骨肌孔并旷置股环的股疝治疗方法。无论选择以上何种方法都是为重新修补疝所形成的缺损区,防止疝内容物从缺损区突出。根据我们对McVay法和无张力疝修补术的对比观察我们认为采用局部神经阻滞下经腹膜前间隙补片行无张力修补股疝比张力性修补(McVay法)更有利于患者的恢复,麻醉方式更简捷、手术更安全,术后不适感及治疗总费用均有所下降。具体特点如下:(1)传统的张力型修补股疝其临床治疗效果来看复发率比较高,根据Shouldice医院收治的股疝患者中就有半数复发,男性的复发率仍然高于女性,男性82%,女性18%。无张力型修补据国外文献报道其复发率在0.1%～1%。(2)术后恢复慢,术后通常需7d至1个月才能恢复日常活动,而采用无张力型修补股疝较前者都有明显改善,休息3d即可。(3)使用无张力疝修补的患者术后自身不舒适感有所下降,可以增强患者对术后疾病恢复的自信心。(4)临床应用善释补片的不足就是修补材料费用较高,部分患者接受困难,所以在以后的工作中探索使用单片治疗股疝的方法是我们所追寻的另一目标。我们还需要根据患者的经济情况及对疾病的认识程度而决定采用何种手术方法。至于有学者提出采用修补材料确能引起股静脉回流受阻的报道,我们考虑到利用善释补片的上层四个花瓣状结构组成充当网塞的角色,在无张力下修补股环的缺损,这样就使网片的体积缩小,可减轻对股静脉的压迫,减少静脉血栓的发生。而对于疝复发方面,我们利用下层补片充分覆盖整个耻骨肌孔,预防了直疝和斜疝可能发生的另外两个缺损区域,在腹横筋膜的浅面再附以平片,则更加强了腹股沟区没有肌肉覆盖的腹壁薄弱区域,杜绝了腹股沟疝发生和复发。本研究通过对比行张力手术和无张力手术的治疗结果,认为行股疝手术时应注意以下手术要点:(1)股疝无张力修补在腹膜前间隙内操作时,认清并切开腹横筋膜尤为重要。(2)还纳股疝疝囊时要在打开腹横筋膜后直视下还纳,动作要轻柔,切勿粗暴,以免损伤紧贴于股环的股静脉。(3)精索腹壁化,充分建立腹膜前间隙,补片置于腹壁下动脉之下并充分展开,并超过内环2cm,使补片覆盖整个耻骨肌孔,并妥善固定,如果不能充分展开,患者术后会因为下层补片的皱缩而在局部形成异物团块,产生不适感。同样,如果腹膜前放置的补片不能覆盖耻骨肌孔,就容易引起复发。(4)在腹膜前间隙建立过程中推开腹膜外脂肪可以看到髂血管及有时变异的迷走闭孔血管,其发生率为25%,尤其在将补片与耻骨梳韧带固定时,注意不要损伤走行于该韧带表面的异位闭孔动脉,因其从股静脉内侧,耻骨梳韧带的后面环状通过容易引起出血。此间隙一旦出血,直接止血较为麻烦,小的出血点可采取按压数分钟后再行观察,创面渗血较多时可采用明胶海绵止血,不要盲目钳夹止血,以免造成更大的损伤。(5)在建立腹膜前间隙时,动作一定要轻柔,防止暴力,这样可以避免患者在分离时造成头晕、出汗、恶心、血压下降和心率减慢等腹膜刺激反射所引起的不适情况发生。如果出现上述症状,应立即停止手术操作,予以纠正心率、血压及对症处理,待患者情况稳定后再进行操作。(6)针对复发性股疝,原有的正常解剖均已破坏,操作实有困难,但只要充分建立了腹膜前间隙,在此间隙放置补片于股环处固定,然后再使下层补片展平,固定补片时要沿着股环内侧,平行于耻骨梳韧带进针,避开股血管的走形。本组术后1例复发性股疝患者在无张力修补后自感大腿根部异物不适,考虑可能与上次手术后此处组织留下的瘢痕有关。(7)遇到复发性股疝,在腹横筋膜前分离间隙时由于组织损