医保工作管理规章制度汇总

#页脚内容凡使用二、三线抗菌药物、特殊抗菌药物、特殊药品、自费药或部分自负的药品时，必须填写《医保定点医院二、三线抗菌药物使用申请表》、《医保定点医院特殊使用类抗菌药物审批表》、《特殊药品使用备案表》、《医保定点医院自费药品用药知情同意书》并有病人或病人家属同意使用意见或科主任签名。违规者每项扣发工资50元。9、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。发现作假者扣发责任200元/次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况给予行政和经济处罚。医保定点医院医保用药及诊疗项目就医管理制度对前来就医的患者，接诊医生要询问和核对医保病人做到证、卡、人相符合,如果是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。做到就诊患者病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。4、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。5、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。严格执行《浙江省医保医疗服务项目目录》的规定，不在目录范围内的服务项目（如腋臭手术、健康体检、各种不孕不育症及性功能障碍的治疗）。不得按医保结算，应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。7、不得更换诊疗科目、不得做假病历、不得真是配药、不得做假检查，对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的同意，以避免医保病人个人承担的费用增加。医保定点医院

药品质量保证制度为了维护广大患者的切身利益，保证药品质量，防止药害事件发生，制定医院药品质量保证制度，建立药品质量监控体系，确保用药安全。按照医院的《药品采购管理办法》采购药品，注重药品质量，保证购入药品的质量。严格执行医院的《药品检查验收管理制度》，认真登记药品，内容包括药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂家、供货单位、购进价格、购入日期等。作好外观检查，及时发现问题，保证入库药品的质量。严格执行医院的《药品养护管理制度》，保证在库药品的质量。加强药品的调剂管理，包括药品的调剂储存，严格按照卫生部的《处方管理办法》的规定四查十对调剂药品，严格按照医院的调剂规程操作，保证药品在调剂室储存过程中的质量。加强药品的使用管理，临床用药必须严格按照药品说明书的用法用量使用，不得超剂量使用药品。六•临床科室在药品的使用过程中发现质量问题时，应及时上报医务科、药剂科，及时处理，防止给患者带来伤害。七•临床科室在药品的使用过程中发现严重不良反应时，应及时处理或停药，防止药品的进一步伤害，并上报药剂科、医务科。A.加强药品质量评价管理，及时发现临床使用过程中的问题。九.药剂科不定期的征求临床有关药品供应方面的意见，及时了解药品的质量信息。十•临床发现外包装的质量问题时，及时与药剂科联系，调整更换药品，药剂科作好记录。卜一.医院发现药品不良事件相关的药品质量问题时，药剂科应及时与药品的生产、经营企业联系，妥善处理，留有记录。十二.对疑有质量问题的药品，药剂科应及时停药并送药品检验的法定部门检验。十三.加强药品质量方面的监督检查，保证药品的质量。医保定点医院

病历管理制度一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。四、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。病历借阅：除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明,病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。七、发生医疗问题争议时，由医务科负责人或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。医保定点医院

处方管理制度凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名或盖章。如需更改，医师必须在更改处签名。3、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。4、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。5、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。6、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。医保定点医院收费室工作人员职责1、严格按照财务管理要求及医保管理规定进行正确的计算机操作。熟练医保药品、诊疗项目名称，严格按照处方录入收费项目。严禁非医保药品窜换医保药品。在划价、收费过程中，对于“非医保〃药品、诊疗项目应先征求病人是不是需要，然后再进行操作。凡医保病人发生退费处理的，应严格按照软件程序进行操作，严禁退返现金的现象发生。有责任和义务保管好病人遗落的医保卡，却认无人认领时交医保办，通过医保中心返还病人。工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。一旦造成系统故障无法正常工作应迅速与系统管理员联系。定期对自己的密码进行变更，提高信息的安全性。每日做好医保结算系统签到和对账工作完成，即使汇总医保与非医保收费金额，并将收费款及时解交银行。医保定点医院

医疗保险结算制度（一）门诊的费用结算：门诊医疗费用结算统一医保卡刷卡或现金支付方式结算。由医保参保本人每次到门诊就医时，出示医保卡到收费室刷卡结算或直接支付现金结算。）住院的费用结算医保参保人员入院时，住院收费处应核实医保参保人员医保卡，在规定的时间内为医保参保人员办理住院登记手续，并将医保卡及门诊病历保存在收费室。医保参保人员出院时，通过医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，按医保结算结果进行退找结算，并打印结算发票。并将医保卡和门诊病历交给医保参保人员。医保参保人员办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。收费时收费员每日入医保结算系统，必须做到签到，下班时必须做好帐。每月15号前医保财务管理人员必须做好上月在医保结算网络系统上做好对帐，如有疑问及时与医保结算中心联系。参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。医保管理人员要每日一次进入《慈溪市医疗申报审核登陆界面》《宁波医保中心..内网首页》掌握医院医保结算及相关信息，根据结算报表、剔除通知、信誉积分等完善医保管理和结算中的不足。收费室及财务管理人员不能按规定进行对帐，发现一次处罚30元。医保定点医院计算机系统管理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。负责医保系统软件的日常维护，定期对主机