临床药师培训基地的师资管理和教学方法

临床药师培训基地-师资管理和教学方法张波北京协和医院药剂科医学教育目的和存在的问题教育目的能够运用所有掌握的知识和技能来解决病人实际问题-具备知识和技能-能够运用知识和技能存在问题擅长知识和技能的教学不擅长如何在正确的时候利用知识和技能Ihear

andIforget.我听到了，我忘记了

IseeandIremember.我看到的，我记住了IdoandIunderstand.我做的，我明白了-孔子(BC551-BC497)4如何掌握知识和技能艾宾浩斯记忆曲线(1850-1909)20分钟，记住58%1小时，记住44%9小时，记住36%1天，记住33%2天，记住28%6天，记住25%31天，记住21%课程整合是提高运用知识和技能的重要方法课程整合-目的（教学目标）-内容-教学方法（讲座、以问题为导向的教学PBL、病例分析）-评估整合方式-按课程整合：病生、解剖、流行病学、药物治疗学…-按系统整合：心血管、呼吸、肾脏…

5课程整合(CurriculumIntegration)临床药师培训中主要问题学员方面-认识方面：培训目的、主动性-学习方法：未建立自主学习的能力

带教师资-专业水平：未接受系统教育-教学能力：教学是一门学问传统教学法（Lecture-basedlearning，LBL）-讲座的形式-老师为主体，学生被动接受-学科界限分明，缺乏有机联系，缺乏横向思维

案例教学法(Case-basedlearning，CBL)-老师为导向以问题为导向的教学法(Problem-basedlearning，PBL)-将基本知识和临床问题整合在一起-学生为导向-学生主动学习

6教学方法起源：1969年，加拿大McMasterUniversity医学院1986年引入我国，用于医学生的教育目前已成为国际较流行的一种教学方式PBL定义-以学生为中心-以小组的形式学习，通常6~10名学生-老师发挥引导作用，而不是教学-问题是知识和技能的载体，激励学生自主学习-通过自学（Self-DirectedLearning），获取新知识和新技能PBL是一种主动学习的形式，促使终身自我学习（lifelonglearning）问题为导向的教学法(Problem-basedlearning，PBL)

Barrows,HowardS."Problem-basedlearninginmedicineandbeyond:Abriefoverview".

NewDirectionsforTeachingandLearning

1996

(68):3问题为导向的教学法(Problem-basedlearning，PBL)PBL目的-运用现有知识或获取新知识，解决实际问题能力

Developflexibleknowledge-灵活的知识Effectiveproblemsolvingskills-有效的解决问题能力Self-directedlearning-自主学习Effectivecollaborationskills-有效的协作技能Intrinsicmotivation-内在动力Hmelo-Silver,CindyE."Problem-BasedLearning:WhatandHowDoStudentsLearn?".

EducationalPsychologyReview

16

(3):235PBL教学思路的设计教师课前提出问题学生查找资料教师总结分组讨论9问题为导向的教学法(Problem-basedlearning，PBL)学生在PBL中作用-是主体，通常6-10名1.分析问题2.列出小组关于问题已掌握的知识3.用自己语言写下问题4.列出问题所有可能的解决方法5.列出拟采取的行动6.列出小组解决问题需要掌握的知识7.写出解决问题的解决方案、支持证据8.对结论进行汇报和答辩9.反馈-对个人和小组表现进行总结和评价PBLNorthernILLinosisUniversity，FaultyDevelopmentandInstructionalDesighCenter10问题为导向的教学法(Problem-basedlearning，PBL)教师(Tutor)在PBL中作用-通过支持和引导方法实施和监测学习过程1.确定合适的问题-课程相关-能帮助学生获得新知识和技能-问题应简要，开放式2.组成小组

-不同水平-鼓励学生3.引导和支持，加深学生对新知识和技能的理解PBLNorthernILLinosisUniversity，FaultyDevelopmentandInstructionalDesighCenter11药学教育和医院教育具有相似性PBL，SP1年临床药师培训目的通过1年培训，掌握临床药师工作方法和临床思维-基本理论-基本知识-基本技能

自主学习的能力

问题设计-临床中出现的、真实问题PBL与临床药师培训12以问题为导向的教学(Problem-BasedLearning，PBL)-为什么需要临床药学？-临床药师的定位？-临床药师的作用？-临床药师的基本技能？如何正确的使用抗菌药物？-师资要求

PBL与临床药师培训13ACCP对临床药学的定义

Clinicalpharmacyisahealthsciencedisplineinwhichpharmacistsprovidepatientcarethatoptimizesmedicationtherapyandpromoteshealth,wellnessanddiseaseprevention

临床药学是药师通过为患者提供服务，使药物治疗更加合理，从而改善患者健康和预防疾病的一门学科目的：药物治疗合理，改善患者健康和预防疾病临床药学TheDefinitionofClinicalPharmacy.

ACCP.Pharmacotherapy2008;28(6):816–81714为什么需要临床药学医疗需求-提高药物治疗效果，缩短住院日，减少药物治疗差错和事故生命治疗需求-药物治疗和生命治疗的平衡经济需求-降低病人经济支出医改和保险-节约卫生资源医疗保险需求-减轻国家经济负担其他-学科发展15定位Withinthesystemofhealthcare,clinicalpharmacistsareexpertsinthetherapeuticuseofmedications责任

确保获得药物治疗目标资格Pharm.D.Post-graduatetraining(PGY-1,PGY-2).临床药师(TheClinicalPharmacist)TheDefinitionofClinicalPharmacy.

ACCP.Pharmacotherapy2008;28(6):816–8171616工作特点

对病人进行直接观察，评价患者对药物治疗的反应（“临床”的含义）工作模式

独立工作(Independently)

协作模式(Collaborationwithotherhealthcareprofessionals)

临床药师(TheClinicalPharmacist)TheDefinitionofClinicalPharmacy.

ACCP.Pharmacotherapy2008;28(6):816–8171717临床药师在医疗系统中的作用

TheRolesofClinicalpharmacist知识结构

独特的药学知识和技巧，成为药物治疗的专家主观

具备确保和促进药物治疗合理的积极性客观提供客观的、循证的药物治疗信息和建议日常工作是为患者和医务人员提供药物治疗评估和建议TheDefinitionofClinicalPharmacy.

ACCP.Pharmacotherapy2008;28(6):816–8171818临床药师的作用发现潜在的或实际发生的用药问题解决实际发生的用药问题防止潜在的用药问题

Interrelationshipsamongmortalityrates,drugcost,totalcostsofcareandlengthofstayinUShospital:SummaryandrecommedationforclinicalpharmacyservicesandstaffingPharmacotherapy2001;21:129-41研究表明，临床药师可以1.缩短平均住院日2.降低死亡率3.减少患者医疗费用4.提供患者医疗质量5.减少药品不良反应6.减少药品差错、事故1919制约我国临床药学发展的因素因素众多：教育、人才、医院认可等，但主要是在目前我国医院运行机制仍是项目收费、自负盈亏的情况下，临床药学的学术价值仅通过社会的、伦理的、道德的、医疗的价值来实现。这样学科的发展是没有动力。只有当我国医院运行机制采取病种收费或预付费的方式的时候，临床药学的经济价值才能显现出来、只有这个时候学科的发展才有了真正的动力20吕迁洲复旦大学附属中山医院临床药学和临床药师作用/view/9d90264b336c1eb91a375de8.html20临床药师应具备的能力21AmericanCollegeofClincalPharmacyPharmacotherapy200821药师应具备的知识和技能良好的沟通和协助技能必要性和合作关系

专业的药学知识

患者-微生物-药物恰当的切入点疗效方面：药物在治疗中的地位安全方面：药物不良反应/药物相互作用2222基本理论、基本知识和基本技能相关-药物不良反应：判断标准、监测参数、处置原则-药物咨询：步骤、依据-药物相互作用：起效时间、严重程度、机理、临床处置

专业相关

问题：如何正确的使用抗菌药物？

药师应关注的常见问题23如何正确的使用抗菌药物？学员的责任-自主学习、分工、讨论1.什么是抗菌药物？2.抗菌药物合理使用原则？3.不合理使用的表现？4.微生物学-常见致病菌有哪些？5.患者-宿主免疫系统如何？6.药物-PK/PD？带教老师的责任-建议、引导24什么是最佳的抗菌药物治疗方案？25治疗效果最佳不良反应最小耐药性最小恰当的初始治疗合适的抗菌药物种类-PD-机体-微生物

-抗菌药物正确的给药方案-PK-剂量-给药频率

-疗程-输注时间-特殊人群OwensRC,AmbrosePG.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;57(suppl3):S77-S83.陷阱1-

CHOOSINGANTIBIOTICTHERAPYBASEDSOLELYONSPECTRUM-仅根据抗菌谱选择药物陷阱2-PROLONGEDUSEOFIVANTIBIOTICSINHOSPITALIZEDPATIENTS-长时间使用注射用抗菌药物陷阱3-USEOFCOMBINATIONTHERAPYTOPREVENTANTIBIOTICRESISTANCE-联合用药组织耐药菌的产生陷阱4-OVERRELIANCEONMICROBIOLOGYSUSCEPTIBILITYTESTING-过分依赖药敏报告陷阱5-USEOFANTIBIOTICSFORPERSISTENTFEVERS-持续发热就使用抗菌药物陷阱6-INADEQUATESURGICALTHERAPY-外科治疗不充分抗生素陷阱AntibioticPitfalls/physicianspress/antibioticpitfalls.htm26抗感染治疗三角宿主病原体抗菌药物NicolauDPAmJManCare1998:4(10Suppl)S525-3027抗感染治疗三角-宿主宿主菌药物NicolauDPAmJManCare1998:4(10Suppl)S525-30评价宿主的受损情况-合并疾病（营养不良、糖尿病、肝肾疾病、免疫疾病）-内科/外科干预（药物、近期手术、插管）-特殊人群药物在体内处置改变-CRRT抗感染治疗三角-病原体病原体抗菌药Suppl)S525-30细菌、真菌、结核、病毒…感染部位细菌耐药性增加-ESKAPE-肠球菌Enterococcusfaecium-金黄色葡萄球菌MRSA-克雷伯菌Klebsiellaspecies-不动杆菌Acinetobacterbaumannii-假单胞菌Pseudomonasaeruginosa-肠杆菌Enterobacterspecies

临床常见细菌的分类革兰氏阳性菌G+-葡萄球菌：

金葡菌，表皮葡萄球菌-链球菌：

肺炎链球菌，草绿色链球菌，化脓性链球菌，粪链球菌-肠球菌：粪肠球菌，屎场球菌-杆菌：棒状杆菌，李斯特革兰氏阴性G--球菌：奈瑟菌(脑膜炎奈瑟菌,淋病奈瑟菌)-杆菌：肠杆菌（大肠杆菌，克雷伯菌，沙门氏菌，志贺菌）、铜绿假

单胞菌、不动杆菌、流感嗜血杆菌菌厌氧菌

-放线菌-脆弱拟杆菌-艰难梭菌-消化链球菌非典型致病菌-衣原体：肺炎衣原体、沙眼衣原体-支原体：肺炎支原体-军团菌：30感染部位与病原体的关系感染部位喉炎鼻窦炎肺炎心内膜炎肠胃炎可能病原体呼吸道病毒肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌草绿色链球菌肺炎链球菌沙门氏菌,志贺菌金黄色葡萄球菌ABX

guideline-Diagnosis

andTreatmentofID2nd感染部位脑膜炎腹膜炎尿路感染盆腔炎可能病原体肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌G-流感嗜血杆菌大肠杆菌肠球菌厌氧菌变形杆菌G-大肠杆菌、克雷伯变形杆菌、假单胞淋病奈瑟菌沙眼衣原体

厌氧菌抗感染治疗三角-抗菌药物抗菌药物NicolauDPAmJManCare1998:4(10Suppl)S525-30需考虑药物的药动学和药效学(PK/PD)问题抗菌谱：窄谱or广谱？抑菌剂or杀菌剂？单药or联合用药？感染部位的穿透力？-脑膜炎、胆道感染、肺炎给药剂量、途径和疗程药物不良反应-肝肾毒性、过敏、出血抗菌谱-窄谱vs广谱窄谱抗菌药物-青霉素G+-红霉素G+-克林霉素G+-夫西地酸G+-氨基糖苷类G-对正常菌群影响小二重感染风险小医院耐药性风险小广谱抗菌药物（G+andG-）-氨苄西林、阿莫西林-头孢类-多西环素、米诺环素-氟喹诺酮中性粒细胞减少症初始治疗严重感染混合感染细菌培养和药敏结果未知作用机理-抑菌vs杀菌抑菌作用-大环内酯类-利奈唑胺-氯霉素-克林霉素-四环素-利福霉素-磺胺类杀菌作用-青霉素-头孢类-碳青霉烯-氨基糖苷-氟喹诺酮-万古霉素-甲硝唑34单药治疗vs联合用药下列情况下联合用药可能是合适的严重感染混合感染耐药菌的协同作用

预防耐药菌的产生-结核：异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺-隐球菌脑膜炎：两性霉素+5FC-假单胞菌：抗假单孢活性青霉素+氨基糖苷类

35口服给药or静脉给药常用抗生素的生物利用度喹诺酮类

诺氟沙星30-40%环丙沙星60-80%左氧氟沙星99%莫西沙星90%β内酰胺类

阿莫西林89%头孢呋辛酯37－52%头孢地尼21%头孢妥仑匹酯16%头孢拉啶90%头孢丙烯90－95%头孢克洛90%

大环内酯类克拉霉素50%阿奇霉素37－38%四环素类

多西环素90%美满霉素90%

其他甲硝唑100%异烟肼90%伏立康唑96%氟康唑>90%利奈唑胺100%

SwitchIVtoPOassoonaspossible!36临床意义-序贯治疗

建议和证据等级若病人满足一定的条件，选择生物利用度好的口服抗菌药物代替静脉给药，可减少住院天数和医疗费用(A-Ⅰ)37DellitTHetal.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaguidelinesfordevelopinganinstitutionalprogramtoenhanceantimicrobialstewardship.ClinInfectDis.2007Jan15;44(2):159-77临床意义-序贯治疗IVtoPO标准

缺点(Disadvantage)-治疗失败的风险：患者口服药物的顺应性-耐药性增加：不恰当的抗菌药物使用风险

-症状或体征好转/缓解体温

恢复正常（粒缺发热除外）-口服生物利用度高-胃肠道功能完整38DellitTHetal.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaguidelinesfordevelopinganinstitutionalprogramtoenhanceantimicrobialstewardship.ClinInfectDis.2007Jan15;44(2):159-77分布细胞内液男40%，女35%体液的含量、分布和组成

-水是人体主要成分：脂肪含水量10~30%，骨骼肌含水量75~80%-细胞内液绝大部分存在于骨骼肌

-组织间液能够迅速与细胞内液或血浆进行交换并取得平衡组织间液15%血浆5%药物是否能够到达感染部位？药动学参数-表观分布容积:决定药物分布在细胞外液、细胞内液或组织中70kg：

血液：5-6L细胞外液：14L细胞内液：28L-蛋白结合率：只有游离药物发挥药理作用感染部位

-脑膜炎：-肺炎：-骨髓炎：-抗生素相关腹泻：-肾盂肾炎：血液组织分布（感染部位？)生理屏障-血脑屏障-玻璃体-前列腺-乳汁血脑屏障穿透能力非常好(VeryGood)-无论是否有炎症，脑脊液穿透力非常好-甲硝唑（100%）-异烟肼(90-100%)-利奈唑胺(70%)

-氯霉素（50%）-SMZ好(good)-有炎症时，脑脊液穿透力好

-青霉素类、头孢菌素类(ceftazidime23-37%)、碳青霉烯类

（meropenem

10-40%）、-氟喹诺酮类：左氧氟沙星(23～42%)、莫西沙星（82%）-利福平(20%)一般或差(FairtoPoor)-即使有炎症时，脑脊液穿透力差

-氨基糖苷类(gentamycin,amikacin)、-万古霉素(22%)-大环内酯类(azithromycin,clarithromycin)-克林霉素AppliedTherapeutics9th

，2009张波，黄晓明，范洪伟1例重症脑脊液分流器感染患者的药学监护中国医院药学杂志，2010AUCserum=45.4AUCcsf=27.9PenetrationIndex=61.4%莫西沙星在脑脊液中的分布脑室内给药或鞘内注射PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267–842004给药时机-静脉用药48-72h无应答-临床情况恶化给药方案：-首次剂量-追加剂量：根据抑制指数计算

抑制指数（Inhibitoryquotient）-定义：Ccsf谷浓度/MIC的比值-目标：10-20定义(ApparentVolumeofDistribution,Vd)

-药物在体内转运间平衡时，溶解药物的“体液”总量，描述

药物分布程度的参数

平衡时药物在体内的量(X)

血浆中药物的浓度(C)临床意义

-负荷剂量要考虑表观分布容积(Vd)LoadingDose=Cgoal×Vd影响因素

脓毒症、休克、烧伤、胰腺炎等

表观分布容积Vd=（L或L/kg）Theeffectofpathophysiologyonpharmacokineticsinthecriticallyillpatient—Conceptsappraisedbytheexampleofantimicrobialagents，AdvancedDrugDeliveryReviews，2004水溶性药物和脂溶性药物水溶性药物-细胞外液β内酰胺类Piperacillin10~16LCefepime14~20L-Meropenem12~20L氨基糖苷类-Amikacin0.25~0.34L/kg

-Gentamicin

0.29~0.37L/kg

糖肽类

-Vancomycin0.2~1.25L/kg

-Teicoplanin

1.13L/kg

-Linezolid40~50L脂溶性药物-细胞内液或组织氟喹诺酮类

-Ciprofloxacin2.1~2.7L/kg

-Levofloxacin89~112L

-Moxifloxacin1.7~2.7L/kg

大环内酯类

-Azithromycin23~31.1L/