糖皮质激素的合理使用1

常用糖皮质激素类药物

制剂及特点杜光华中科技大学同济医学院附属同济医院内容提要皮质激素的概念糖皮质激素的药理作用吸入及鼻腔给药的糖皮质激素及其特点激素的概念激素（Hormone）音译为荷尔蒙。希腊文原意为“奋起活动”，它对机体的代谢、生长、发育和繁殖等起重要的调节作用。

就是高度分化的内分泌细胞合成并直接分泌入血的化学信息

物质，它通过调节各种组织细胞的代谢活动来影响人体的生理活动。由内分泌腺或内分泌细胞分泌的高效生物活性物质，在体内作为信使传递信息，对机体生理过程起调节作用的物质称为激素。它是我们生命中的重要物质。

人体分泌激素的器官一皮质激素的概念肾上腺皮质部分泌多种激素的总称。肾上腺皮质分泌着与机体生命活动有重要关系的两大类激素，即盐皮质激素和糖皮质激素，同时还分泌少量性激素。盐皮质激素对人体起着保钠、保水和排钾的作用，在维持人体正常水盐代谢、体液容量和渗透平衡方面有重要作用。糖皮质激素类包括可的松（皮质素）和氢化可的松（皮质醇）等。这类激素对糖、蛋白质和脂肪代谢都有影响，主要作用是促进蛋白质分解和肝糖原异生。糖皮质激素有抗炎、抗过敏、抗毒素作用，有抗休克和抑制免疫反应等作用，故医学上应用广泛，但也有不可忽视的副作用。

糖皮质激素的药理作用1、抗炎作用

炎症急性阶段改善红、肿、热、痛等局部症状。炎症后期减轻粘连、抑制瘢痕形成，延缓伤口愈合。2、免疫抑制作用3、增强对应激的抵抗力4、影响血液与造血系统5、提高中枢神经系统兴奋性6、其它糖皮质激素的临床应用1、替代疗法用于补充机体分泌不足2、急性严重感染主要用于中毒型感染或伴有休克患者3、自身免疫性疾病，过敏性疾病，器官移植后排异反应，支气管哮喘4、解除炎症症状及抑制瘢痕形成5、血液病、皮肤病、眼部疾病、寄生虫或新生物所致脑水肿、急性脊髓损伤糖皮质激素应用注意事项一、持续超生理剂量应用1、医源性肾上腺皮质功能亢进症2、诱发或加重感染3、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，诱发溃疡4、诱发胰腺炎或脂肪肝、白内障、精神病或癫痫5、妊娠期间用药可引起胎儿畸形，胎儿肾上腺皮质功能不全二、停药后1、医源性肾上腺皮质功能不全2、反跳现象与停药症状绝对禁忌症有皮质激素使用过敏史系统性真菌感染

糖皮质激素治疗的禁忌症糖尿病高血压结核牛皮癣精神症状消化性溃疡疱疹胰岛素利尿剂抗结核治疗密切控制无出血的全程保护糖皮质激素治疗的相对禁忌症这些病人在治疗过程中应该给予特别的医学关注并且治疗疗程应该尽量短A:

肾上腺抑制B:

骨质疏松C:白内障/青光眼D:糖尿病E:情感-情绪F:水潴留G:

体重增加－发育H:

高血压I:

感染不良药物反应导致激素恐惧症这一现象很不幸：因为在许多情况下糖皮质激素均能有很大临床作用糖皮质激素的不良事件代谢活性：糖皮质激素的作用血糖升高脂肪分解和脂肪重新分布蛋白质合成障碍肌无力伤口愈合障碍皮肤变薄血管脆性骨质疏松代谢活性：盐皮质激素的作用水钠潴留高血压水肿心力衰竭钾损耗肌无力代谢性碱中毒GCS盐皮质激素样活性氢化考的松 2强的松 2强的松龙 1甲强龙 0去炎松 0贝他米松 0地塞米松 0

大部分的不良事件都是在长期使用皮质激素后才出现的感染-伤口愈合-发育–

骨质疏松糖皮质激素的的不良事件激素停用综合征

当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时，突然停药后24～48小时，可出现情绪消沉、发热、呕吐、全身乏力、肌肉和关节酸痛等症状，系体内糖皮质激素水平突然下降所致。如出现此种情况，应恢复使用糖皮质激素，待症状缓解或消失后再缓慢减量至停药。反跳现象

如减量太快或突然停药，原有疾病的病情可加剧或恶化，是谓“反跳”。这不是肾上腺皮质机能不全，而是病人对皮质激素产生了依赖性所致。此时可恢复原有剂量或加用有效的非甾体治疗药，如消炎痛。布洛芬等，在症状缓解后再徐徐减量。大多数副作用是可以避免的或可通过采用合适的治疗方案而减轻原则：尽可能维持下丘脑－垂体－肾上腺轴的功能稳定不良事件的防治治疗前的评估：

检验、评估：糖尿病、糖耐量、骨质疏松、高血压、心血管疾病或精神疾病的风险

排除：结核病及细菌和病毒的感染不良事件的防治尽可能短期使用尽可能单剂量、在上午8时给药在儿童，尽可能隔天给药长期治疗中，逐渐减撤，每10天减少剂量10%监测体重、血压、精神状况、血钾及血糖防止骨质疏松：在长期治疗中，可给予维生素D、钙、及/或二膦酸盐不良事件的防治内源性可的松Cortisone氢化可的松Hydrocortisone外源性泼尼松Prednisone泼尼松龙Prednisolone甲泼尼龙Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone全身用糖皮质激素常用药物全身给药口服给药静脉给药肌内给药局部给药吸入给药经口吸入鼻腔喷雾关节内给药眼内局部给药滴眼剂眼部注射滴耳给药皮肤外用给药皮损内注射给药硬膜外给药直肠给药糖皮质激素给药途径内源性

糖皮质激素可的松C11位羟化糖皮质激素活性内源性糖皮质激素(与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物)有哪些？其中具有生理活性的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？两者之间的关系是什么？发生代谢转换的部位是？氢化可的松可的松氢化可的松可的松在代谢中相互转化肝脏氢化可的松vs可的松关联与差异药代动力学吸收差异生物利用度-氢化可的松96%，高于可的松，因此同等疗效，用量小于可的松，代谢差异：氢化可的松适用于肝功能障碍患者肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接使用无需代谢的活性成分急性或严重应激状态下：使用无需代谢的活性成分-氢化可的松，直接发挥作用药效学与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗。用于药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有HPA轴抑制作用关联与差异氢化可的松vs可的松人工合成糖皮质激素1929年发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用1948年，1951年可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎正作用副作用糖皮质激素活性盐皮质激素活性抑制类风关所需剂量正常代谢功能扩大内源性糖皮质激素外源性糖皮质激素糖皮质激素活性

4盐皮质激素活性

0.8C1=C2双键结构无需肝脏代谢活化亲脂性增加糖皮质活性20盐皮质活性0糖皮质活性盐皮质活性亲脂性增加糖皮质活性↗5盐皮质活性↘0.5药理学作用改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体亲和作用盐皮质激素作用没有增强略有下降生物半衰期抗炎作用血浆半衰期延长代谢降低化学结构变化水钠潴留蛋白结合降低游离增加抗炎作用增强作用时间延长C1,2位不饱和双键环A几何形态改变泼尼松龙泼尼松抗炎作用强弱和作用时间长短的

药物化学基础其中具有生理活性的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？两者之间的关系？发生代谢转换的部位是？关联与差异泼尼松龙（强的松龙）泼尼松（强的松）在代谢中相互转化肝脏泼尼松龙(强的松龙)vs泼尼松(强的松)药代动力学：代谢差异：肝功能障碍患者适于直接使用活性成分泼尼松龙（强的松龙），泼尼松不能有效代谢成为活性产物。药效学：作用完全相同，可等剂量交换使用药理学作用改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体亲和作用盐皮质激素作用更大幅度继续下降组织分布生物半衰期抗炎作用组织穿透性更好代谢降低化学结构变化水钠潴留分布体积更大抗炎作用增强作用时间延长C6位-甲基取代C1,2位不饱和双键甲泼尼龙（甲强龙）脂溶性增加生物半衰期延长蛋白结合降低游离增加药理学作用改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体体亲和作用盐皮质激素作用明显下降组织分布生物半衰期抗炎作用组织穿透性加强代谢降低化学结构变化水钠潴留分布体积变大抗炎作用增强作用时间延长C9位-氟代基团C16位-甲基取代C1,2位双键地塞米松脂溶性增加抗炎活性增加受体亲和力增加蛋白结合降低游离增加生物半衰期延长药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效糖皮质激素(t1/2<12h)可的松0.80.825氢化可的松1120中效糖皮质激素(t1/2=12-36h)泼尼松40.85泼尼松龙40.85甲泼尼龙50.54长效糖皮质激素(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮质激素糖盐代谢作用激素名称血浆半衰期(h)生物半衰期(h)HPA轴抑制时间(天)短效可的松0.58-121.25-1.50氢化可的松1.68-121.25-1.50中效泼尼松2.6-318-361.25-1.50泼尼松龙2-418-361.25-1.50甲泼尼龙2-318-361.25-1.50长效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.25

糖皮质激素半衰期(血浆和生物)

皮质激素激素结合蛋白白蛋白可的松90（激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合）氢化可的松90（激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合）泼尼松70泼尼松龙70-90（与激素结合蛋白结合力强，可与内源性激素竞争结合，饱和后与白蛋白结合）甲泼尼龙<174倍他米松<164地塞米松<1

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糖皮质激素蛋白结合作用生理作用

氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用长期或终生服用生理替代剂量原发性、继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症肾上腺酶系缺乏所致的肾上腺增生疾病特点用药特点急性肾上腺皮质功能减退慢性患者发生严重应激状况静脉滴注氢化可的松危象时，静脉给药迅速发挥作用无需肝药酶活化，直接发挥药理作用中枢神经系统抑制肝功能不全口服：氢化可的松静脉：氢化可的松琥珀酸钠不能使用氢化可的松注射液含50%乙醇相同的抗炎作用服用等效剂量糖皮质激素药理作用药物治疗相关影响因素有效性安全性具有较短的生物半衰期没有盐皮质激素作用对HPA轴抑制作用小具有较强的抗炎活性治疗指数高起效快药效平稳肝功能不全是否适用有效性安全性水钠潴留作用小于氢化可的松和泼尼松龙中效激素，生物半衰期较短对HPA轴抑制作用较弱＞＞氢化可的松x5倍可用于抗炎治疗用量小于泼尼松龙4mg﹕5mg可长期使用＞泼尼松龙x

1.25倍甲泼尼龙(甲强龙)肝功能不全可安全使用有效性安全性水钠潴留作用明显降低几乎为0长效激素，生物半衰期最长大于36小时对HPA轴抑制作用显著增加，最强＞＞＞氢化可的松x20-30倍抗炎治疗指数高等效剂量小0.6mg，0.75mg不能长期使用＞＞泼尼松龙x5-6倍＞＞甲泼尼龙x

4-5倍地塞米松和倍他米松肝功能不全可安全使用泼尼松龙(强的松龙)vs.和泼尼松(强的松)有效性安全性水钠潴留作用略小于氢化可的松0.8倍中效激素，生物半衰期较短对HPA轴抑制作用较弱＞＞氢化可的松x4倍可用于抗炎治疗用量小于氢化可的松5mg﹕20mg可长期使用肝功能不全是否适用泼尼松龙∨泼尼松×总结中效激素用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱甲泼尼龙：糖/盐作用比较好,长期服用疗效稳定，适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。泼尼松(龙)：糖/盐作用比次之，可长期服用，泼尼松龙适用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。长效激素生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用抗炎治疗指数高，用药剂量小是短期使用的最佳药品可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合全身用糖皮质激素

常用药物、制剂及特点药品名称

剂型剂型性状

醋酸可的松醋酸酯片剂注射液乳白色微细颗粒混悬液灭菌混悬液醋酸氢化可的松醋酸酯片剂注射液乳白色微细颗粒混悬液灭菌混悬液氢化可的松片剂注射液无色澄清液体，灭菌稀乙醇溶液氢化可的松琥珀酸钠琥珀酸钠

注射用白色疏松块状物无菌冻干品

醋酸泼尼松醋酸酯片剂

泼尼松龙片剂

醋酸泼尼松龙醋酸酯片剂注射液乳白色微细颗粒混悬液灭菌混悬液甲基泼尼松龙琥珀酸钠片剂注射液白色疏松块状物无菌冻干品倍他米松片剂

倍他米松磷酸钠磷酸钠

注射液无色澄清液体灭菌水溶液地塞米松片剂

地塞米松磷酸钠磷酸钠

注射液无色澄清液体灭菌水溶液醋酸地塞米松醋酸酯片剂注射液乳白色微细颗粒混悬液灭菌混悬液糖皮质激素类药物注射剂的分类溶液型注射剂无色澄清液体，可静脉或肌内注射起效迅速混悬型注射剂适于水难溶性药物及注射后要求延长药效的药物，如醋酸可的松。乳白色微细颗粒混悬液，一般仅供肌内注射，严禁静脉注射。注射后吸收缓慢，药物作用时间延长。注射用无菌粉末白色疏松块状物，溶解后用法及疗效特点同溶液型注射剂。糖皮质激素类药物注射剂给药途径静脉注射(intravenousinjection)药效最快，常作急救、补充体液和供营养之用，适用于抢救危重病人混悬液或乳浊液能引起毛细血管栓塞，故不能做静脉注射肌内注射(intramuscularinjection)肌肉注射溶液型注射剂吸收特点同静脉注射肌内注射混悬液的特点是，延长作用时间和给药间隔，减少给药次数，但不能代替口服治疗关节内注射(intra-articularinjection)不作预防或慢性病维持用药，只作为急症或恶化情况下的短期用药高效速效长效给药途径治疗效果溶液型混悬型静脉给药肌内给药冻干粉针关节内给药药物剂型药物剂型、给药途径、治疗效果注射剂相关其它问题：溶媒和附加剂溶媒的选择药物的性质(溶解度，稳定性)临床要求(速效，长效，减轻刺激，安全)乙醇做注射用溶媒时浓度可高达50%，但乙醇浓度超过10%时，肌注有疼痛感，静注时应防止溶血的发生(乙醇易透过人红细胞膜)。体外试验表明，当乙醇浓度达60%时，红细胞立即凝聚生成深红色束状沉淀，所以采用乙醇作为注射用溶媒浓度不易过高，使用前应充分稀释。可静点，不能静注。氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5％葡萄糖注射液500毫升稀释。只能静脉滴注注射剂相关其它问题：溶媒和附加剂附加剂局部止痛剂苯甲醇0.9%苯甲醇作为注射剂溶媒可以耐受1%有溶血现象2%苯甲醇溶媒可引起注射部位的硬结。甲泼尼龙说明书：本品使用苯甲醇作为溶媒，禁止用于儿童肌肉注射曲安奈德说明书：本品含苯甲醇，儿童禁用。注射剂相关其它问题：混悬剂混悬剂稳定性较差，不应与其他药物或溶液混合输注多剂量或反复抽取的装置应注意无菌消毒和操作

用前摇匀注射剂相关其它问题：体外配伍氢化可的松

头孢孟多头孢唑林头孢西丁甲基多巴拉氧头孢新生霉素异丙嗪氢化可的松磷酸钠沙格司亭多沙普仑米托蒽醌

氢化可的松琥珀酸钠5%葡萄糖+乳酸林格注射液5%葡萄糖+林格注射液注射剂相关其它问题：体外配伍氢化可的松琥珀酸