肝硬化腹水治疗指南【完整版】PPT

肝硬化腹水治疗指南腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、难点。15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”），需注意鉴别。目录腹水的治疗2自发性细菌性腹膜炎3腹水的诊断及分析1

肝肾综合征

4腹水的诊断最简单的方法：移动性浊音（其敏感性是83%，特异性56%。）影像学的检查:B超或者CT等（有助于明确腹水诊断，还可发现肝癌、门静脉血栓、肝静脉血栓形成等）腹腔穿刺：所有新出现腹水的住院和门诊的患者均应接受腹腔穿刺及腹水检查。腹腔穿刺不会增加患者的死亡率和继发感染的风险。腹水的分析形成机制渗出液漏出液血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)=血清白蛋白含量（g/l）—腹水白蛋白含量（g/l）SAAG≥11g/l,髙梯度腹水，提示存在门静脉高压SAAG＜11g/l,低梯度腹水，提示为非门静脉高压按形成机制的分类按形成机制的分类按形成机制的分类按形成机制的分类鉴别点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量＜25g/l大于30g/l葡萄糖定量与血糖水平相近常低于血糖水平细胞计数常＜100×10^6/l常＞500×10^6/l细胞分类以淋巴、间皮细胞为主据不同病因分别以中性粒或淋巴细胞为主细菌学检测阴性可找到病原体按SAAG的分类

以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病髙梯度腹水（≥11g/l）肝硬化酒精性肝炎心源性腹水“混合性”腹水肝癌（原发或转移）暴发性肝衰竭布加综合征门静脉血栓形成粘液性水肿肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝低梯度腹水（＜11g/l）腹膜转移癌结核性腹膜炎胰源性腹水肠梗阻或肠梗塞胆汁性腹水肾病综合征手术后的淋巴管瘘结缔组织病引起的浆膜炎腹水病因和腹水线索腹水病因腹水线索SAAG(g/l)腹水总蛋白（g/l）其他肝硬化腹水≥11＜25通常心源性腹水≥11＞25腹膜癌＜11＞25细胞学可查到癌性细胞结核性腹水＜11＞25WBC＞500mm3，淋巴细胞为主乳糜性腹水＜11＞25腹水甘油三酯大于血清值（正常值＞200mg/dl）肾病综合征＜11＜25胰性腹水＜11＞25腹水淀粉酶大于血清值（正常值＞1000U/L）SAAG的临床应用1.诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97%，特异性91%，准确性92-100%。2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG＜11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性62-97%，特异性98-99%，有效率±3.诊断结核性腹膜炎：SAAG＜11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性±SAAG测定的注意事项1.血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时。2.低血压或休克时，门脉压降低，可导致SAAG值减小。3.腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值。4.当SAAG在临界值（11g/l）左右时，有时需要重复测定确认测定值。5.球蛋白也是血清渗透压的组成部分，对SAAG会造成影响，当球蛋白在30-50g/l范围内，SAAG才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力，如果球蛋白＜30g/l或＞50g/l，则需使用经球蛋白校正的SAAG才能引起正确反映门脉压力，公式为：校正的×【血清球蛋白（g/l）+25】×SAAG认识与体会分类方法适用于血清白蛋白浓度在＞20g/l的情况,白蛋白太低，使分类的诊断意义受限。2.腹水白蛋白浓度大于20g/l，即使是门静脉高压原因的腹水，SAAG也可能低于11g/l。目录腹水的治疗2自发性细菌性腹膜炎3腹水的诊断及分析1

肝肾综合征

4

腹水的一线治疗明确病因是有效治疗腹水的关键抗病毒治疗可改善失代偿乙肝肝硬化病情戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情限钠和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键治疗的目标之一尿钠排泄＞78mmol/d或一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/l）的患者应限水,高渗盐纠正低钠血症需慎用，快速纠正低钠血症可能导致脱髓鞘病变。常用利尿剂分别为螺内酯和呋塞米起始量：螺内酯100mg，呋塞米40mg；最大剂量：螺内酯400mg，呋塞米160mg；如体重下降额尿钠排泄不充分，每3-5天按比例100mg：40mg同步增加用量静注呋塞米80mg可区分是否存在利尿剂抵抗（以8小时内尿钠排泄50mmol/l为界值）静脉输注白蛋白有助于改善生存率

注意！1.重度水肿的患者体重减轻的速度无限制，一旦外周水肿消退，每天体重减轻。2.未经控制或复发的肝性脑病，限水后血钠仍＜120mmol/I或血肌酐＞180umol/l者应该终止利尿剂的治疗。3.动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率。抑制血管收缩的药物可降低血压，导致生存率下降。张力性腹水的治疗单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白（8g/l）利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加利尿剂的剂量）每2-4周检查。难治性腹水定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d）治疗不敏感或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发。应避免使用ACEI和ARB（III类，B级）。可连续性治疗性腹腔穿刺（I类，C级）。单次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后输白蛋白（I类，C级）。若大量放腹水，推荐每放1L腹水输注6-8g白蛋白（IIa类，C级）。难治性腹水患者应尽快转诊进行肝移植（IIa类，C级）TIPS术可有效地控制腹水，还可改善患者对利尿剂的敏感性，但肝性脑病的发生率增高，当心脏射血分数在50%-60%之间和舒张功能不全时，TIPS术后心力衰竭和生存率下降的风险更高。

备注：治疗不敏感-体重减轻很少且尿钠排泄＜78mmol/24h或临床上出现明显的并发症，如脑病、血肌酐＞、血钠＜120mmol/l或血钾＞难治性腹水停用或不建议给予β-受体阻滞剂：肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。难治性腹水

β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议临床表现β-受体阻滞剂的使用早期肝硬化

轻度食管静脉曲张未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力衰竭和房颤等）代偿性肝硬化

中至重度食管静脉曲张防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压失代偿性肝硬化

首次静脉曲张破裂出血防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压

脓毒血症或肝肾综合征停用β-受体阻滞剂终末期肝硬化

顽固性腹水由于心输出量减少以及有低血压和肾功能衰竭的风险，应逐渐停用β-受体阻滞剂；可考虑其他治疗方式，如内镜套扎术，可考虑用米多君升高血压其他表现

患者依从性或护理较差因其所致风险明显大于潜在益处，故不推荐使用

定期随访且依从性较好据血压调整β-受体阻滞剂用量，当心率下降25%或降至50次/分时应停用；定期监测脉搏和心率。肝硬化腹水治疗方案选择一线治疗

立即戒酒

限制食盐摄入并进行饮食指导

按照每日剂量分别口服螺内酯和呋塞米

停用非甾体抗炎药

肝移植评估二线治疗

停止β受体阻滞剂、ACEI、ARB

连续腹腔治疗性穿刺

肝移植评估

基础血压偏低的患者口服米多君

门体分流术三线治疗

腹腔静脉分流术肝硬化腹水的疗效评定临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性；主要症状消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并能稳定3个月以上。显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少≥50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量1000ml以上，体重减轻2Kg以上，或腹围缩小＞5cm。有效：腹水及肢体水肿有所消退，B超腹水减少＜50%；症状略有改善，腹胀略减轻，24小时尿量不足1000ml，体重有所减轻但＜2Kg，或腹围缩小＞3cm但＜5cm。无效：腹水、体重、腹围、症状无改善或加重者。目录腹水的治疗2自发性细菌性腹膜炎3腹水的诊断及分析1

肝肾综合征

4自发性细菌性腹膜炎（SBP）定义：腹水培养阳性且腹水中性粒细胞（PMN）计数升高≥250个×10^9/L)，且可排除继发性腹腔感染。有腹水的住院患者应行腹腔穿刺检查腹水，有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常（如腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查；（I类，B级）腹水PMN≥250个/mm3，社区获得的、无β-内酰胺酶抗菌药暴露的患者应接受经验性抗感染治疗，首选第三代头孢菌素。（I类，A级）自发性细菌性腹膜炎（SBP）住院患者既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐、休克、II级或以上的肝性脑病或血肌酐＞3mg/dl,可考虑口服氧氟沙星（400mg，每天2次）；（IIa类，B级）腹水PMN＜250个/mm3，但有感染的症状或体征（如体温＞℃、腹痛、腹部压痛）在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗；（I类，B级）若腹水PMN≥250个/mm3是发生在院内或最近有β-内酰胺酶抗菌药暴露和培养出非典型细菌或临床治疗应答不理想的患者，应在治疗48小时后进行再次腹腔穿刺（IIa类，B级）自发性细菌性腹膜炎(SBP)腹水PMN≥250个/mm3并临床怀疑SBP的患者，若血肌酐＞1mg/dl、血尿素氮＞30mg/dl或总胆红素＞4mg/dl,可在检查后6小时应用白蛋白1.5g/kg,并在第3天给予白蛋白1.0g/kg;（IIa类，B级）SBP的高危因素：腹水蛋白浓度＜1g/dl,静脉曲张破裂出血和既往有SBP发作史（已报道SBP一年的复发率为69%）。SBP的预防：口服氧氟沙星（400mg，每天2次，连续7天）或静脉用头孢曲松（1g/d,连续7天）。目录腹水的治疗2自发性细菌性腹膜炎3腹水的诊断及分析1

肝肾综合征

4肝肾综合征（HRS）诊断1.肝硬化伴腹水2.血清肌酐＞3.至少停用利尿剂2天且白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为每天1g/d,最大剂量可达100g/d）后血肌酐无改善（下降到或更低）4.无休克5.目前或近期无肾毒性药物使用史6.无器质性肾脏疾病如尿蛋白＞500mg/d、镜下血尿（红细胞＞50个/HP）或异常的肾脏超声改变对于国人来说，临床工作中HRS患者白蛋白的使用剂量偏小，一般为20-40g/d.HRS是排除性诊断肝肾综合征(HRS)分型I型：快速进展性的肾功能降低，为2周内最初的血清肌酐值倍增＞或是最初24小时肌酐清除率下降50%至20ml/min.II型：相对进展缓慢的肾脏功能损伤，但却是肝硬化患者HRS死亡的最主要的原因。肝肾综合征（HRS）治疗血液透析肝移植药物治疗缩血管药物：奥曲肽、米多君、特里加压素I型HRS：奥曲肽(经皮下注射每天3次，达到目标浓度200ug)和米多君（口服每天3次，逐渐达到最大剂量）联合白蛋白的效果明显优于多巴胺联合白蛋白的治疗效果I型HRS:特里加压素联合或不联合白蛋白在逆转时表现出色，并且不同程度地改善患者肾脏的功能及生存率。TIPS:主要用于治疗门静脉高压症伴上消化道出血或顽固性腹水。但在HRS的治疗中有待进一步的明确。肝肾综合征（HRS）预防细菌感染的发生，尤其是SBP，是HRS发生最重要的因素白蛋白联合抗生素的使用治疗SBP可减少发展为HRS的风险并改善生存率。己酮可可碱在肝硬化、腹水及肌酐清除率在40-80ml/min的患者预防HRS发生方面效果优于安慰剂。己酮可可碱在重度酒精性肝炎患者也可预防HRS发生并改变其生存率。谢谢！肝硬化肝癌课件（优选）肝硬化肝癌课件363738What？Why?How?肝硬化

（Hepaticcirrhosis）南方医院消化科顾红祥提要定义病理生理临床表现并发症实验室及影像学检查治疗41定义是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病临床表现肝功能损害门脉高压晚期并发症：消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症42肝硬化病因1.慢性病毒性肝炎HBV,HCV,HBV+HDV2.慢性酒精中毒3.非酒精性脂肪性肝炎4.长期胆汁郁积5.药物和毒物6.肝血液循环障碍7.遗传代谢性疾病：血色病、肝豆状核变性;8.自身免疫性肝炎9.血吸虫病10.隐原性43分类小结节性肝硬化结节大小相仿，直径一般在3～5mm大结节性肝硬化结节较粗大，且大小不均，直径一般在l～3cm大小结节混合性肝硬化为上述二型的混合型再生结节不明显性肝硬化又称为不完全分隔性肝硬化44肝硬化－－假小叶形成45临床表现临床表现多样起病隐匿，病情进展缓慢可潜伏3～5年或10年以上少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化临床上分为肝功能代偿期和失代偿期46代偿期症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大肝功能检查正常或轻度异常47肝功能进一步衰退1.合成功能：凝血因子↓、胆固醇↓、白蛋白、消化酶↓2.转化和排泄功能：胆红素↑3.灭活与解毒功能：蜘蛛痣4.肝细胞膜通透性增加：ALT↑失代偿期肝硬化48失代偿期主要临床表现肝功能减退症状门脉高压表现49失代偿期临床表现全身症状：营养差、消瘦乏力消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。内分泌紊乱雌激素↑、雄激素↓肾上腺皮质激素↓继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑肝功能减退症状门脉高压表现50失代偿期脾肿大：脾功能亢进侧枝循环建立和开放食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V腹水：是LC最突出的临床表现肝功能减退症状门脉高压表现51腹水形成的机制：钠、水的过量潴留门脉高压：PVP>300mmH2O低白蛋白血症:<30g/L淋巴液生成增多继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循环血容量不足52肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等体征53并发症上消化道出血肝性脑病感染肝肾综合征(HRS)肝肺综合征电解质和酸碱平衡紊乱54上消化道出血最常见并发症食管、胃底静脉曲张门脉高压性胃病消化性溃疡肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因感染肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等55

肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰

特征：自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显病理改变机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低

●交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加

●肾素-血管紧张素系统活性增强

●肾PGs合成减少，血栓素（TXA2）

增多

●内毒素血症：增加肾血管阻力

●白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩56肝肺综合征:

指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒57实验室和其他检查血常规：贫血、血象三少尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿肝功能试验免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）58腹水常规：漏出液

SBP：漏出液与渗出液之间

TB：淋巴细胞为主

PHC：血性影像学检查：X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张B超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水59内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断60诊断标准

病史：肝炎、饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验有阳性发现肝活检有假小叶形成61鉴别诊断肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死62治疗无特效治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗63一、一般治疗休息饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食；肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质腹水时应少盐或无盐；禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物支持治疗:维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆64二、药物治疗目前无有效逆转肝硬化的药物维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等65三、腹水治疗1.限制钠、水的摄入：低盐饮食；水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内2.利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg：40mg

最大剂量：400mg/d：160mg/d原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降<0.5kg/天663.放腹水和输注白蛋白适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白40g/次4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白5.腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法5千～1万ml→500ml回输禁忌证：感染性或癌性腹水不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等676.腹腔-颈静脉引流难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转

TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt）能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病68放射介入治疗--经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。69抽腹水70腹腔颈静脉引流71四、门脉高压症的治疗

1.药物治疗：血管收缩药血管扩张药联合用药

2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）脾栓塞术

TIPSS723.内镜治疗：硬化疗法套扎组织粘合剂注射4.手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方法：分流术、断流术、脾切除术禁忌证：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者731.上消化道出血：禁食、静卧、重症监护补充血容量、纠正休克止血治疗：

a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑

b.三腔二囊管压迫止血

c.介入

d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物手术治疗五、并发症的治疗742.自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗3.肝性脑病754.肝肾综合征：目前无有效治疗

去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂特利加压素联合白蛋白治疗重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君767778并发症治疗—上消化道出血79并发症治疗—上消化道出血80门脉高压出血的内镜治疗内镜下硬化剂注射治疗内镜下食道静脉曲张套扎治疗内镜下组织胶注射治疗其他如钛夹等81内镜下食道静脉曲张套扎治疗

(esophagualvarialligation,EVL)内镜治疗之一套扎治疗(EVL)原理—机械压迫止血83透明帽负压吸引套扎套扎治疗(EVL)原理84EVL85静脉曲张出血----EVL86EVL87EVL88EVL89胃底静脉曲张出血90套扎91内镜下硬化剂注射治疗内镜治疗之二常用的硬化剂有:

5%鱼肝油酸钠、

0.1%乙氧硬化醇等。多采用静脉内、大量、快速注射。注药后应留针数十秒至一分钟。93硬化--EIS静脉曲张上消化道出血94内镜下组织胶注射治疗内镜治疗之三内镜下组织胶注射治疗材料：¤α-氰丙烯酸烷基酯(国产)¤N-butyl-2-cyanoacrylate(进口，histoacryl)三明治夹心法：碘油—组织胶碘油混合液--碘油并发症：异位栓塞（包括肺、脾甚至胰腺栓塞）96组织粘合剂

注射97组织粘合剂

注射9899救命稻草－－肝移植术可提高患者的存活率100国内肝移植现状：移植数量逐年增加，现进入平台期第一阶段（1977~1983）57例第二阶段（1993~1997）260例第三阶段（1998~至今）>8000例2006年全年例数已超过3000例国内肝移植现状：

肝移植效果逐年改善良性肝病

1年存活>85%5年存活>75%

最长存活>13年成人活体超右半肝移植103预后104酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好Child-pugh：A级最好，C级最差死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征105复习思考题

1.引起肝硬化的常见病因有哪些？2.肝硬化的常见并发症有哪些？3.肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？106肝性脑病

(Hepaticencephalopathy,HE)

定义是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepaticcoma）。108发病机制氨中毒学说

-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说临床分期I期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常II（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变III期（昏睡期）昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常IV期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常110原发性肝癌

(Hepatocellularcarcionoma,HCC)

定义由肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌临床上以肝细胞肝癌最多见,死亡率位于消化肿瘤的第3位,仅次于胃癌与食管癌可发生于任何年龄,40-50多见男:女为2-5:1112病因乙肝最常见，丙肝其次黄曲霉素肝吸虫病血吸虫性药物性心源性病理小肝癌：直径＜3cm或相邻两个癌灶直径之和＜3cm细胞分型肝细胞型（约占90％）胆管细胞型（不是胆管癌）混和型无关113巨块型结节型转移血行转移：肝内、肺淋巴道转移：肝门、胰、脾、腹主动脉旁LN、锁骨上LN种植转移临床分期以肿瘤大小，部位，转移情况及Child分级作为标准。116临床表现起病隐匿,早期缺乏典型症状出现症状或体征而就诊者,多属中晚期肝区痛﹑无力﹑纳差﹑消瘦是最具特征性的症状体征肝区痛：持续性胀痛或钝痛，多慢性逐渐加重；侵犯膈右肩痛；结节破裂，突然剧痛，从肝区迅速波及全腹，产生急腹症，甚至休克117消化道症状:胃纳减退，消化不良、恶心、呕吐、腹泻等,易被忽略全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良、恶病质伴癌综合征：自发性低血糖、红细胞增多，高钙、高血脂、类癌综合征转移灶症状：转移肺部，胸