硬膜下血肿护理查房

硬膜下血肿患者护理神经外科宗媛查房目的提高护士对硬膜下血肿的疾病知识掌握对硬膜下血肿的护理措施查房流程病例汇报护理查体临床护理（护理诊断、护理措施）疾病相关知识护理相关知识讨论一般资料姓名：张松贤性别：男年龄：72岁民族：汉族职业：无婚姻：已婚住院号1816766入院时间:2018-08-18入院诊断：左侧额颞顶硬膜下血肿创伤性蛛血脑肿胀右侧颞骨、眼眶外侧壁及颧骨骨折多处挫伤患者因“外伤后神志不清一小时”入院。查体:T36.10C,P70次/分，R20次/分，BP156/86mmHg,昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。右眼球结膜充血，右肘部擦伤伴肿胀，小便失禁。予急诊全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术。术毕转ICU治疗。术后当日左侧硬膜下引流管共引流出红色液体100ml,术后第一天共引流出红色液体250ml,术后第二天共引流出红色液体150ml。患者术后第二天最高体温38.40C,急诊生化全套葡萄糖22.7mmol/L，以胰岛素控制血糖。术后第三天共引流出红色液体100ml.于8-2210:40拔出左侧硬膜下引流管。敷料外观清洁干燥。于2018-09-0315:50转入我科继续治疗，神志昏睡，T37.30C,P108次/分，R24次/分，BP129/73mmHg，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，直径2.5mm。头部切口敷料外观干燥右眼结膜充血，带入气管切开管，固定好。气囊压力30cmH2O.经气管套管吸出3度黄色黏痰。鼻胃管置入50cm，回抽胃内容物30ml.右锁骨下静脉置管14cm,在位畅。带入导尿管在位畅，引流出黄色尿液。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级。风险评分：跌倒坠床5分，Braden:12分，Autar:11分，导管滑脱12分Barthel0分，予生活照顾转入后医嘱予一级护理，鼻饲流质，心电监护，病重。予消炎，化痰，促醒，降低颅内压，脑保护等治疗。监测九段血糖。09-07医嘱予胰岛素泵控制血糖,设置基础量

0-3时0.6u/h、3-8时0.9u/h、

8-160.8/h、16-24时0.7u/h09-10调整胰岛素基础量：0-3时1.2u/h、

3-8时1.3u/h、8-16时1.5u/h、

16-24时1.3u/h09-06医嘱予康复科会诊：予偏瘫肢体综合训练+运动疗法BID、低频脉冲电治疗BID指导家属偏瘫肢体被动活动09-12患者时有呃逆，医嘱予胃复安10mgim09-16回抽胃内容物见咖啡色液体约10ml，遵医嘱予洛赛克40mg+NS100mlivgtt既往史：否认‘高血压’‘糖尿病’等疾病史，否认‘肝炎’‘结核’等传染病史否认药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种随社会进行。个人史：出生并长于原籍，否认疫水接触史否认重大精神病创史，无烟酒等特殊嗜好。婚姻史：适龄婚配家族史：无特殊.辅助检查心电图：08-19窦性心率09-12异位心率多源性房性心动过速电解质：09-06Na+128mmol/L凝血筛查：08-19纤维蛋白33.7ug/mlD-二聚体10mg/L

肝功能：谷丙转氨酶：76.4u/l谷草转氨酶70.4u/lCT:09-07左侧额颞顶部硬膜下血肿清除改变双侧大脑半球弥漫性轴索损伤较前片吸收密度变淡辅助检查护理问题一意识障碍：与脑缺氧致脑细胞代谢障碍有关1）监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应2)保持呼吸道通3）预防继发性损伤1、以床栏、约束带保护病人，防坠床2、鼻饲时防止误吸

4）做好生活护理及时更换床单被套，翻身时注意保持肢体功能位评价：住院期间意识障碍未加重，未发生继发性损伤，患者安全二、呼吸模式的改变:与气管切开有关1）保持室内空气新鲜，室温20-220C，湿度60%-70%，每天开窗通风2）体位保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内居中位3）妥善固定固定带在颈部的松紧以能容纳两指为宜，防止导管脱出4）及时吸痰严格遵守无菌操作原则5）预防感染评价：气管套管在位通畅三进食模式改变：与意识障碍、不能自主进食，留置鼻胃管有关1）每次注食前证实胃管在胃内，每次注食量不超过200ml，间隔时间大于两小时，病情允许时抬高床头至少3002)妥善固定，防止折叠扭曲滑脱，患者躁动时给予保护性约束3）食物不能过冷过热，温度一般为37-42oC,可用恒温器控制，应新鲜配置4）做好口腔护理评价：鼻胃管在位通畅，口腔内清洁四、清理呼吸道无效：与痰液过多、粘稠有关1）加强湿化2）遵医嘱给予雾化吸入3)加强翻身拍背4）机械吸痰,注意无菌操作原则5）抗感染治疗评价：呼吸道通畅五、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、局部皮肤长时间受压有关1）评估病人全身营养状况、皮肤情况2）定时改变体位，，并在翻身卡上记录3）骨隆突处给予泡沫敷料贴敷2.压力性损伤护理常规.doc评价：皮肤完整无破损六、有导管滑脱的危险：留置鼻胃管、气管切开、深静脉置管妥善固定导管，标示清楚，交接清楚，增加舒适度；评估导管留置的必要性，与医生沟通，及时去除导管；做好气管套管留置期间气道管理，详见气管切开护理常规患者躁动遵医嘱予保护性约束评价：患者住院期间未发生管道滑脱七、体温过高：与颅脑外伤体温调节中枢紊乱、感染有关1）降温：控制环境温度，减少衣着、盖被。物理降温：温水擦浴，冰袋，冰帽，冰毯，冷湿敷等。物理降温无效时及时通知医生进行药物降温。2）加强病情观察：观察生命体征和意识，根据体温变化测量体温，出现躁动不安、谵妄时注意防坠床，舌咬伤。观察治疗效果，尿量，体重的变化3）促进患者舒适：温湿度适宜，予口腔护理，皮肤护理4）补充营养和水分：给与高热量、高蛋白、高维生素流食。补充水分，每日3000ml为宜评价：发热时降温措施有效，但患者仍有高热八、潜在并发症：颅内压增高、癫痫、低血糖、

废用综合征观察生命体征，意识、瞳孔的变化，出现意识加重，喷射性呕吐及时汇报医生配合处理，遵医嘱给药床边备好压舌板，按时给予患者抗癫痫药物，做好安全防护措施遵医嘱给予血糖监测，及时发现低血糖症状。合理安排饮食评价：患者生命体征平稳，未出现颅内压增高、癫痫发作、低血糖等症状硬脑膜下血肿的护理主要教学内容

一、概述

二、辅助检查

三、临床表现

四、治疗原则

五、护理硬脑膜下血肿的概念

硬脑膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔硬脑膜下血肿是颅内血肿中发生率最高者，同时可为多发或与其他类型血肿伴发。概述

约占颅内血肿的40%发生机制：出血来源主要为脑皮质血管。根据是否伴有脑挫裂伤分为：①复合性血肿：大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。②单纯性血肿：桥静脉、静脉窦撕裂所致，不伴有脑挫裂伤。概述

硬脑膜下血肿示意图硬脑膜下血肿分类根据出现症状的时间不同：急性硬脑膜下血肿（3d内）；亚急性硬脑膜下血肿（3d～3w）；慢性硬脑膜下血肿（3w以上）。硬脑膜下血肿分类复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，有时可与脑内血肿相融合。病情发展快，可呈急性或亚急性表现。单纯型硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉断裂，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性。临床特点辅助检查鉴别诊断治疗原则

急性硬脑膜下血肿是指伤后3日内出现血肿症状者。多数伴有较重的对冲性脑挫裂伤和皮质的小动脉出血，伤后病情变化急剧。急性硬脑膜下血肿的概念

辅助检查头颅X线CT扫描磁共振（MRI）其他实验室检查急性硬膜下血肿与慢性硬膜下血肿CT成像区别硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别硬膜下血肿MRI成像诊断与鉴别诊断急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点临床特点急性硬膜下血肿急性硬膜外血肿着力点在着力对侧多，同侧少在着力同侧脑挫裂伤重，在对冲部位多轻，在冲击部位多颅骨骨折约半数绝大多数有血肿与骨折的关系约半数在同侧绝大多数在同侧原发性意识障碍多较重多较轻中间清醒较少较多蛛网膜下腔出血范围较广较少，较轻亚急性硬膜下血肿表现为头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化；局灶体征：偏瘫、失语、癫痫临床表现急性硬膜下血肿临床症状较重，并迅速恶化：意识障碍、颅内压增高的症状出现较早、脑疝症状出现较快、局灶症状较多见慢性硬膜下血肿颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头痛、乏力、轻偏瘫，偶有癫痫发作。治疗原则手术治疗非手术治疗治疗原则手术治疗颞肌下减压或去骨瓣减压1钻孔冲洗引流术2骨窗或骨瓣开颅术3非手术治疗脱水止血护脑其他抗炎护理措施

术前护理1

病情观察2

管道护理3

基础护理4

健康宣教5术前准备备皮皮试合血更衣戴识别带手术标示监测生命体征心理护理完成手术交接单各项目病情观察意识、瞳孔、生命体征变化。头痛部位、程度、性质，呕吐的次数、性质及呕吐量。术后伤口渗血、渗液情况。如渗血渗液多，应及时报告医生更换敷料。密切关注有无癫痫发作情况。每班评估四肢活动及肌力。硬膜下引流管护理（1）病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。（2）引流袋低于创腔30cm，以较快引流出创腔内液体。（3）保持引流通畅，观察排液、排气情况，一般高位引流管排气，低位引流管排液，引流液多呈棕褐色陈血及碎血块，量逐渐减少，较前清淡，说明血肿基本消失，若引流液颜色由暗红色变为鲜红色，量较前增多，提示有再次出血的可能（4）通常于术后第3天拔除引流管，拔管48小时内注意观察有无颅内压增高表现。（5）如引流