中医药治疗糖尿病的研究进展

中医药治疗糖尿病的研究进展

近年来，糖尿病发病率不断增加。根据最新的报告，1994年中国只有2.5%的糖尿病患者。自2008年以来，糖尿病患者已达9.7%，其中初始病例为15.5%，超过了印度是第一个糖尿病患者。积极有效地防控糖尿病已成为当前乃至今后较长一段时间内卫生工作的重点之一。在这方面,中医药研究历经数十载,由过去散在的、相对滞后的研究发展至今,已逐渐系统化、规范化、前沿化,取得了重大进步,然而,与国内糖尿病研究及国际研究相比,中医药研究仍然存在诸多不足,我们需要在现有工作基础上,以提高临床疗效和糖尿病中医研究整体水平为目的,对未来工作进行长远规划。以下将就糖尿病中医研究的过去和现在进行梳理,并在此基础上对未来研究的方向和重点提出几点建议,以期对糖尿病的中医药防治工作有一定启发。1糖尿病中医研究现状古代中医文献中只有“消渴”而无“糖尿病”之名,并且针对消渴病已形成完整的“三消”理论。近现代医家根据消渴病描述的“三多一少”(多食、多饮、多尿、消瘦),将糖尿病归属“消渴”范畴,提出“阴虚论”、“津亏燥热论”、“气阴两虚论”、“肾虚为本论”、“脾虚论”等,辨证分型以气阴两虚、阴虚燥热、阴阳两虚、脾肾两虚为主,病机以“虚”立论,治疗以“补”为法,基本未脱离三消理论,对于三消症状典型者,疗效较好。20世纪90年代中期之前,中医对于糖尿病的治疗与研究,多以改善症状为疗效追求目标,对于血糖的控制并不重视,亦难以有满意疗效,中医药无法有效降糖已成为中西医学界的共识,其降糖始终处于辅助地位。我们以“消渴”为主题词,检索到CNKI中国知网1950-1990年期间发表的糖尿病中医文献共计500篇,可以看到此阶段临床研究多为个案经验报道,小样本自身前后对照研究或建立在降糖西药治疗基础上的对照研究,缺乏设计严格、规范的大样本、确证性临床研究,实验机制研究开展较少并且相关研究进行不够深入,实验方法及实验技术、指标落后于国内现代医学发展水平。在流行病学调查方面,中医研究仍为空白,缺少客观的循证医学证据。总之,在过去的研究中,中医药仍然遵循传统理论与模式,无论临床或机制研究方面,不仅落后于国内医学水平,更远远滞后于国际前沿研究,未能在糖尿病领域取得重大突破。2中医临床研究取得的成就进入90年代后期,国民物质生活水平普遍提高,肥胖人群逐渐增多;医疗卫生条件大大改善,临床开始注重血糖检测。糖尿病人群较过去发生了很大改变,由以“三多一少”的消瘦人群为主变为以肥胖人群为主导。临床医师逐渐认识到,典型三消症状一般发展到糖尿病中后期才可能出现,多数糖尿病患者并无三消表现,以传统的阴虚燥热理论指导现代糖尿病的治疗愈来愈难以取得满意疗效。而患者亦不再满足于单纯症状改善,对中药降糖的需求越来越明显。基于此,越来越多临床医师开始反思传统理论局限,逐渐提出一些新的理论学说,如“湿热致消论”,“浊毒致病论”、“痰湿致病论”、“脾瘅论”等。在治法上,提出了“化浊解毒法”、“开郁清热法”、“清热燥湿法”等不同于传统滋阴清热法的创新治法。其对糖尿病的认识,逐渐从过去以虚立论,以补为法转变为以实立论,以清为主,突破了三消理论的局限。在流行病学研究方面,则实现了零突破,开展了“北京市糖耐量异常和糖尿病危险因素及中医证候流行病学调查”、“肥胖2型糖尿病中医证型分类研究”、“糖尿病中医证候规律研究”等,并且基层医院也开展起相应研究,如“河北省献县农村糖尿病流行病学调查”,从而对糖尿病发病率、中医证候、病机进行了科学、规范的大规模循证研究。进入21世纪,中医药在糖尿病临床治疗方面取得了重大突破,解决了单纯中药降糖的难题,这一成果首次获得国家科技进步奖。在临床研究方面,由过去的小样本研究逐渐转向大样本研究,由自身对照研究逐渐转向前瞻性随机对照研究,并开展了单纯中药降糖的前瞻性临床研究,确证了中药降糖的有效性,是中药降糖研究的重要突破。“十一五”国家科技支撑计划项目2型糖尿病前期(IGT)中医综合治疗方案研究是国内首个中药干预IGT的大型临床循证,历时3年,观察804例,中药可有效干预IGT进展,并对心血管危险因子有明显干预作用。而在并发症研究方面,相比过去,无论理论或临床,均开展了丰富研究并取得重要成就。如针对糖尿病肾病,南氏提出“毒损肾络说”,指出解毒通络保肾是根本治法;吕氏提出“微型癥瘕”说,研制了止消通脉宁、止消温肾宁、止消保肾宁等系列方;奚氏提出糖尿病足奚氏分类法,拓展了诊疗糖尿病足的思路与方法;段氏采用双盲双模拟、随机对照、多中心临床试验研究方法,在全国5家医院收集212例糖尿病视网膜病变患者,以中药芪明颗粒与西药羟苯磺酸钙(导升明)胶囊对照,结果表明中药与西药疗效相当,不良反应发生率低于导升明胶囊,证实中药复方芪明颗粒治疗DR非增殖期安全有效;于氏提出瘀血损络是糖尿病周围神经病变(DNP)发病的关键病机,活血化瘀通络法是治疗DNP的根本法则。以此理论指导的中药复方糖末宁颗粒具有改善症状,提高神经传导速度等作用。近几年来,在全国知名中医糖尿病专家共同努力下,制定了行业第一部专病指南——《糖尿病中医防治指南》,并在此基础上起草了行业第一部专病标准——《糖尿病中医防治标准》。指南及标准的制定,标志着中医由过去零散的、不规范的研究开始走上规范化道路。机制研究方面,关于中药降糖机制的研究普遍开展起来,不仅在实验动物模型方面突破了传统局限,参照国际研究进展,建立了更加符合临床实际情况的实验模型,并从整体、器官、细胞、分子不同水平,各个层面阐释了中药改善糖脂代谢、改善胰岛素抵抗及保护胰岛细胞功能等多靶点、多途径机制。综上,现阶段中医药在糖尿病领域取得了重大进步,不仅在病机制论上有所创新,在治法方药上也突破了传统局限,由过去以“补虚”为主,逐渐转为以“清泄、治实”为主,解决了单纯中药降糖难题。相应流调研究则为中医药提供了客观、科学的证据,临床及实验研究水平已逐渐接近国内医学先进水平,一些成果已开始被接受和认可,并逐渐接轨国际前沿,而相关并发症研究亦逐渐开展起来并取得一系列成果。3形成有效的中药干预措施尽管现代医学在控制血糖方面成绩斐然,但在并发症防治及糖尿病预防方面仍然缺乏有效的针对性治疗药物,这也是糖尿病研究的热点和难点之一。在中药降糖取得突破后,中医应把握国际动态,将未来研究重点转向糖尿病之后和糖尿病之前这两个阶段,即并发症的防治及糖尿病前期的干预。治未病是中医的特色,我们应当发挥这个优势,做好糖尿病两阶段的预防,即从糖尿病前期到糖尿病的预防和从糖尿病期到并发症期的预防。糖尿病前期的预防是一级预防,此阶段是有效逆转糖尿病发病的关键阶段。大庆研究及十一五研究结果均表明,生活方式干预或药物干预可有效降低糖尿病发病率,可见此阶段对于糖尿病预防的重要性。目前现代医学尚无针对IGT的药物治疗,而中医在药物干预方面已显示出一定疗效,未来工作中,我们应继续挖掘这种优势,结合临床实践,设计大样本、长周期的临床试验,确证中药预防和延缓糖尿病发生的确切疗效,从而研发IGT治疗的有效中药,并结合中医自身特点,设计具有中医特色的饮食、运动等生活方式干预方案。同时,要重视和强化糖尿病的一级预防,将预防理念和干预措施推广至基层。初始阶段,可通过建立示范社区,培训社区医师,摸索在社区基层推行一级预防的有效模式,其后,借鉴示范社区成果,将其成果模式逐渐推广至全国基层,从而最终将糖尿病有效地阻截于源头。从糖尿病期开始预防并发症是糖尿病的二级预防。我们需要改变观念,要从糖尿病期开始预防并发症,而不是等到并发症出现时开始治疗。目前,国际上一些大型临床研究多基于血糖控制,观测其对并发症的长期影响,如UKPDS研究证实强化血糖控制能够减少并发症的发生率及重点事件,然而,VADT研究结果却显示强化血糖控制并不能减少心血管事件。我们不得不反思,除降糖外,能否有早期干预并发症的有效药物?已有研究表明,早期采用活血通络中药能够推迟并减轻糖尿病动物模型并发症的发生进展,这就为我们提供了治疗思路,将糖尿病并发症归属中医糖尿病络病范畴,以活血通络为原则,早期治疗可能为并发症预防的有效途径。但研究仅仅局限于实验室,缺乏临床客观证据。因此,未来研究中,我们可以活血通络为早期治疗切入点,设计大规模、规范化、长期观察的临床研究,不仅寻找预防、延缓并发症的有效治疗手段,也要寻找预防并发症的最佳干预时点,从而为临床有效预防和减轻并发症发病提供临床证据和治疗指导。除此之外,我们还应着重研究一些疑难并发症的治疗,如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病重症周围神经痛、糖尿病胃轻瘫、糖尿病神经源性膀胱等,对于这些并发症,现代医学缺乏有效的针对性治疗,往往难以取得满意疗效。如前所述,中医在一些并发症研究方面已取得一定成就,但多数研究存在客观疗效评价不足、研究周期短、远期疗效无法明确等问题,大规模前瞻性循证研究亦较少。今后工作中,我们应当针对这些并发症,开展具有长期疗效评价意义的规范的循证医学研究,同时深入开展实验机制研究,致力解决现代医学治疗瓶颈。4准确把握国际前沿研究,规范引导难点热点问题近十年来,中医药在糖尿病领域的发展取得了巨大进步,多方面的研究水平已接近国内领先,并逐渐向国际靠拢。然而,其众多研究成果仍未被国内