针刺疗法治疗卒中后痉挛性瘫痪多中心随机对照研究

针刺疗法治疗卒中后痉挛性瘫痪多中心随机对照研究

中风后痉挛性脑瘫是指中风后，大部分肌肉组肌肉张力增加，肌腱反射反射正常，阻力增加，僵硬。四肢通常伸展至肌肉组痉挛，无法协调移动，导致四肢肌肉痉挛、关节痉挛和变形的临床症状。这是中风患者最常见的障碍之一，也是治疗中最困难的结果。本病采用单纯针灸治疗有肯定疗效,但既往临床研究文献表明,多数针灸疗法仅采用临床观察病例进行,未进行较为规范的随机对照研究方法,且穴位选择多样,难以为针灸治疗该病提供优化、简易的取穴原则,同时不能客观评价其针灸临床疗效。靳三针疗法是广州中医药大学首席教授靳瑞50多年来在长期临床实践的基础上,集历代针灸名家临床经验创立而成。目前该疗法广泛应用于针灸临床常见病中,为了研究靳三针在临床上治疗卒中后痉挛性瘫痪是否具有针对性,笔者采用严格的多中心随机对照设计,观察靳三针对卒中后痉挛性瘫痪患者在神经缺损功能和日常生活能力方面的确切疗效,结果报道如下。1临床数据1.1脑梗塞、脑出血、ct、mri诊断脑卒中西医诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中的脑梗塞、脑出血诊断标准。并经CT或MRI确诊。临床表现为一侧肢体痉挛性瘫痪,张力性牵张反射增高,腱反射亢进,无肢体肌肉软弱,引出或引不出病理反射。1.2总体关注并验证了随机分配中心观察病例为2007年10月~2010年2月广州中医药大学第一附属医院、安徽中医学院附属针灸医院、广州市中医医院、上海市中医医院、中国人民解放军第463医院住院患者。采用中央随机法,由数据管理中心应用DAS2.0软件产生随机号和分组号,各中心确定中央随机分配员,并向数据管理中心申请帐号和密码。中央随机分配申请员遵照“DAS临床随机系统用户操作手册”进行操作。临床实施时中央随机分配员按照就诊顺序,输入姓名、性别、年龄等一般资料,由系统自动分配随机号和分组号,分为靳三针组和西医康复组。中央随机分配申请员将申请到的随机号和分组号告知研究者。纳入病例数共123例,其中,靳三针组60例,西医康复组63例。靳三针组男39例,女21例;平均年龄(63.98±9.03)岁;治疗前临床神经功能缺损评分(NDS)为(18.89±6.15)分;日常生活活动能力(ADL)评分为(35.10±23.44)分。西医康复组男35例,女28例;平均年龄(64.67±9.61)岁;治疗前NDS为(19.39±6.28)分;ADL评分为(34.64±21.63)分。2组性别、年龄、各项量表评分等经统计学处理,差异均无显著性意义(P>0.05),具有可比性。2治疗方法2.1足用于加腕三针、提插捻转泻取穴:(1)头针:颞三针(病灶侧):耳尖直上入发际2寸处为颞Ⅰ针,在其前后各旁开1寸分别为颞Ⅱ针、颞Ⅲ针。(2)体针:手挛三针:极泉、尺泽、内关;足挛三针:鼠蹊(腹股沟动脉搏动处外侧)、委中、照海。随症取穴:上下肢挛缩严重者加点刺开三针(人中、中冲、极泉);手指足趾挛缩严重者加腕三针(阳溪、阳池、大陵)、踝三针(太溪、昆仑、解溪)。体位:仰卧位,患侧上肢肩关节微外展、外旋置于体旁,手臂伸直,掌心向躯干,手指伸展或握一毛巾卷;患侧下肢自然伸直,膝下垫高约15cm,使膝关节稍弯曲,呈中立位。操作:常规消毒后,选用苏州华佗医疗仪器厂生产的1寸或2寸30号一次性毫针(四肢腕踝关节选用1寸针,头部及四肢穴位选用2寸针),刺入后行平补平泻手法。颞三针的针刺方法为针尖与穴位成15°~30°角,沿皮下平刺1.5寸左右,使局部产生麻胀酸感,或放射到整个头部为度,手挛三针采用2寸针垂直刺入,行提插捻转泻法,强刺激,以患者肢体有抽动感为度;足挛三针采用2寸针垂直刺入行提插捻转平补平泻手法,但照海穴采用1寸针垂直刺入,行提插捻转泻法,以踝关节有抽动感为度,余加减配穴行提插捻转平补平泻手法。每次留针30分钟,每天1次,28次为1疗程,疗程结束后评价疗效。2.2动态站位训练康复训练方案主要依据《康复医学》制定。包括:按照患者病情阶段,给予下列康复训练,每天1次,每次30分钟。(1)床上体位摆放:患侧卧位:患肩前伸,避免受压和后缩,肘关节伸展,前臂旋后,指关节伸展。患髋伸展,膝轻度屈曲,健腿屈曲置于体前枕头上。患肩前伸,肘、腕、指关节伸展,放在胸前枕头上,患腿屈曲向前放在身体前的另一枕头上,髋关节自然屈曲。仰卧位:患臂放在体旁枕头上,肩关节前伸,伸肘、伸腕、手指伸展,患侧臀部和大腿下放支撑枕,骨盆前伸,防止患腿外旋,膝关节下放一小枕。(2)被动活动:给予患肢各关节各运动方向的被动活动,防止关节的挛缩变形。(3)床上活动:桥式运动(仰卧位,双下肢屈髋屈膝,足平放,伸髋将臀部抬离床面,持续5~10秒)。(4)平衡训练:A.坐位平衡训练:患者取无支撑下床边或椅子上静坐位,髋关节、膝关节和踝关节均屈曲90°,足踏地或支持台,双足分开约一脚宽,双手置于膝上。B.立位平衡训练:患者在站起时松开双手,上肢垂于体侧,再让患者双手交叉着的上肢(或仅用健侧上肢)伸向各个方向,并伴随躯干(重心)相应地摆动。(5)步行训练:在患者达到自动态站位平衡后,可开始步行训练。先练习双腿交替前后迈步和重心的转移,注意预防膝过伸和膝突然屈曲现象,后可进行独立步行和上下楼梯训练。疗程同靳三针组。3观察项目和统计方法3.1组治疗前后nds,adl比较(1)治疗前、治疗28天后记录以下观察量表:NDS、ADL。(2)比较治疗前后2组NDS,ADL评分。(3)综合分析治疗前后2组NDS疗效。3.2统计方法检测结果使用SPSS11.5软件包进行处理。率的比较用χ2检验,2组均数比较用t检验,治疗前后比较用配对t检验。4治疗效果和效果的标准4.1功能缺损评分NDS疗效评定标准:(1)基本痊愈:功能缺损评分减少91%~100%,病残程度为0级;(2)显著进步:功能缺损评分减少46%~90%,病残程度为1~3级;(3)进步:功能缺损评分减少18%~45%;(4)无变化:功能缺损评分减少17%左右;(5)恶化:功能缺损评分减少不足18%或增加。4.2医康复组脱贫情况治疗过程中,靳三针组脱落0例;西医康复组脱落3例,脱落率为2.43%(3/123),符合预期标准(>90%),余均纳入统计。4.32组nds比较见表1。治疗后2组NDS均较治疗前有显著降低,差异有非常显著性意义(P<0.01)。治疗后2组NDS比较,差异有显著性意义(P<0.05)。提示2组均可有效改善卒中后痉挛性瘫痪患者的NDS,且靳三针组优于西医康复组。4.42两组nsd的疗效比较4.52常显著性意义见表3。治疗后2组ADL评分均较治疗前有显著提高,差异有非常显著性意义(P<0.01);治疗后2组ADL评分比较,差异有显著性意义(P<0.05)。提示2组均可有效提高卒中后痉挛性瘫痪患者的ADL评分,靳三针组优于西医康复组。5治疗以发酵剂、提插捻转泻、照海穴、超声引导临床以养脑药等特殊穴位为主的治疗组中风病总体病机是阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外所致。而中风后出现的肢体痉挛状态,中医学亦精辟地论述了其病机:《难经·二十九难》曰:“阴为病,阳缓而阴急,阳为病,阴缓而阳急。”指出下肢痉挛状态是由于阴阳跷脉脉气失调,而出现肢体阴、阳侧或拘急或弛缓的不平衡。这与现代康复医学理论认为卒中瘫痪下肢出现伸肌痉挛则屈肌由于过度抑制而弛缓的临床表现极为相似。本研究中所采用的靳三针的治疗主穴:(1)颞三针位于头颞部,其中第一针通过率谷及角孙穴,前者为足太阳、少阳之会,后者为手足少阳之会;第二针通过手足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴;第三针位于天冲穴附近,该穴为足太阳、少阳之交会穴。本组穴位为靳老专为中风偏瘫而设。《普济方》载“忽中风,言语蹇塞,半身不遂……穴百会,耳前发际……神效”,耳尖直上入发际的颞侧,正是手、足少阳经所分布的区域,可见耳周发际处的穴位是治疗中风的首选穴位。本组穴位正当足少阳胆经分布的区域,肝与胆相表里,而中风一症,多与肝风内动或情志失调有关。穴取颞三针,可疏通肝胆经络之气血,平肝熄风潜阳,清肝泻胆,鼓舞少阳生发之机。故有利于中风后瘫痪肢体的康复。(2)挛三针包括手足挛三针:这是靳老及其研究工作小组在大量的临床实践和观察中,根据中医学阴阳平衡理论及结合现代康复医学原理中瘫痪恢复发展的规律总结归纳所得。在现代痉挛性瘫痪的治疗中,其治疗原则以协调肌群间肌张力的平衡为重点,即注重强化上肢伸肌、下肢屈肌的运动,拮抗上肢屈肌、下肢伸肌运动,协调和平衡主动肌与拮抗肌之肌张力,促进共同运动向分离运动转化,抑制与控制痉挛,建立正常运动模式[3~4]。因此,在手挛三针中,以极泉、尺泽、内关为主穴,采用提插捻转泻法,强刺激,以抑制上肢内收肌(痉挛肌)的肌张力;足挛三针采用鼠蹊、委中、照海为主穴,鼠蹊、委中穴采用提插捻转平补平泻手法,以平衡内外侧肌群肌力,照海穴采用提插捻转泻法,以预防或抑制足内翻的发生,可使过强的肌张力得到抑制,有助于解除肌挛缩和关节的畸形、僵直状态。从解剖位置上看,手挛三针之穴位极泉、尺泽、内关,均分布在上肢内侧屈肌群上,足挛三针中鼠蹊穴位于下肢前侧伸肌群上,委中位于股二头肌肌腱与半腱肌肌腱的中间,其下正当胫神经位随走行,照海则在足大趾外展肌的止点处,深部为胫神经本干,手足诸穴合用,可增强肩外展、伸肘、伸腕、伸指和加强屈膝、屈足背及足外翻运动,恢复上肢伸肌和下肢屈肌功能。