ICU病人早期康复

2019-10-23ICU病人早期康复患者生命体征稳定后康复组开始进行床旁康复初评,由专业康复医师、康复治疗师和ICU医护人员共同参与,全面评估患者病情,掌握疾病的发生、发展和转归,制定个体化康复诊疗计划,实施渐进性的早期康复干预,根据患者意识状态及耐受情况不同以及病情变化,及时调整康复治疗项目及强度。如：（1）患者意识模糊、认知差,可进行床旁被动训练（2）患者意识清醒,肌力在2级及2级以下以被动活动为主（3）肌力在2级以上，认知好，以主动训练为主所有康复训练均在监护下实施。国内研究国内研究被动运动：患者镇静躁动评分RASS评分0~2或12≤GCS评分＜15分，ECG显示心律失常、心肌缺血，去甲肾上腺素使用剂量0.27~0.44ug/（Kgmin），MAP＞65mmHg，140≤SBP＜159mmHg；400＞PaO2/Fio2＞350，SaO2≤92%。具体实施如下：①握拳运动：十指用力握拳，展开，为一个完整动作；②举臂运动：双手交叉，掌心朝上，帮助患者抬高双臂；③踝泵运动：握住患者脚尖，先用力向上，而后脚尖用力向下伸直；④下肢被动蹬踝运动：使用下肢自行车蹬力器、进行被动运动，设置频率为18r/min，时间为5分钟。国内研究

主动运动：患者镇静躁动评分RASS评分0分或GCS评分15分，无心律失常、心肌缺血，去甲肾上腺素使用剂量0.11~0.27ug/（Kg.min），MAP＞65mmHg，SBP＜140mmHg；PaO2/Fio2为400-500，SaO2≥95%。具体实施如下：①握拳运动：十指用力握拳，展开，为一个完整动作；②吊环运动：双手抓住吊环，上下拉动；③踝泵运动：双脚用力向上勾，而后脚尖用力向下伸直；④下肢主动蹬踝运动：使用下肢自行车蹬力器、进行被动运动，设置频率为25r/min，时间为5分钟。不宜康复指征

1、血流动力学不稳定

心率：超过年龄允许的最高心率的70%；在静息心率的基础上下降＞20%；＜40次/分或＞130次/分；收缩压＜90或＞200mmHg或有直立性低血压；平均动脉压＜65mmHg或＞110mmHg；

急性心肌梗死

不稳定的心律或需要抗心律失常药物

有活动性出血危险，使用了主动脉球囊反搏，留有股动脉导管。不宜康复指征

2、气体交换障碍

呼吸频率：＜5次/分或＞40次/分；

血氧饱和度：＜88%；

机械通气：FiO2≥60%，PEEP≥10cmH2O；

人机对抗；通气模式为控制通气；不宜康复指征

3、其他情况：

镇静或昏迷（RASS≤-3）；

患者明显躁动，需要加强镇静剂量，RASS＞2分；

神经功能恶化，需要颅内压监测及脑室引流；

不稳定的颈椎骨折和脊髓损伤；

患者不能耐受活动方案；

患者拒绝活动。ICU医生护士护士制定护理计划，并根据需要协助确保患者的安全物理治疗师评估神经肌肉功能和提供适当的康复技术呼吸治疗师协助呼吸道及呼吸机的管理家嘱适当参与评估患者病情早期活动相互沟通协作其它没有影响早期活动的治疗措施，如ECMO、开腹、颅内监测或引流、股动脉导管。没有活动引起的损伤禁忌症，如不稳定骨折。循环系统a)至少有两个小时没有增加血管活性药物剂量。b)没有心肌缺血发生。c)没有需要处理的心律失常。呼吸系统吸氧浓度＜60%，PEEP＜10mmHg

神经系统对声音有反应，RASS评分＞-3分早期活动的患者评估一级四肢关节被动运动昏迷或持续镇静及四肢肌力检查＜3级的患者当肌力为0级时，被动活动各个关节及各个方向的运动5~8个/组，每次做2组，不超过正常活动度的1/2,2次/d；当肌力1~2级时，被动活动各个关节及各个方向的运动5~8个/组，1次做2组，全范围的关节活动度训练，2次/d。二级四肢关节主动运动握拳和双上肢上举联系，双下肢屈曲90°、直腿抬高30°，2腿交替练习，5-10min/次，3次/d，并每隔2h翻身侧卧，从床上坐直立，即床头抬高，鼓励患者按照上述方法进行主动运动，维持坐姿20min，3次/d。然后，在病情允许的情况下，逐渐抬高床头至半卧位，运动方法同上。三级床边坐立清醒及上肢肌力＞3级患者，给予背部支撑在病床边坐立，首次10min，耐受者逐次增加至20min，2次/d。四级坐床边椅上患者清醒，可将患者扶到床边椅子上或使用专用起重仪，根据患者肌力调整座位角度，首次锻炼时间为1h，2次/d，耐受者逐渐增至2h。有条件者，同时添加下肢肌肉锻炼方式，如床边脚踏车锻炼。过程监测01严密监测生命体征、患者表现02管路安全管路没有牵拉、打折、脱出

保持气道通畅

引流管引流通畅03用药安全及时、安全使用药物04肢体护理保持皮肤完整性

保持肢体功能位05心理护理重视患者主诉

安慰、鼓励患者康复训练终止目标心率＜40或大于130次/分SBP＜90或＞200mmHgMAP＜65或＞110mmHg新发心律失常SpO2＜88%呼吸频率＜5或＞40次/分主诉累、难受、心慌等出现非计划性拔管