亚健康状态中医证候测量量表的设计制作

亚健康状态中医证候测量量表的设计制作

亚硝酸盐状态是20世纪后国际医学的一种新医学理论。这意味着虽然身体上没有明确的疾病，但会出现疲劳、活力和反应能力的下降、适应性的下降以及不同环境下的低质量健康。在国外也被称为“第三状态”或“灰色状态”。文献资料表明,这种非病非健康的亚健康状态其发生率高达70%左右,好发于中青年和脑力劳动者,因而成为全社会普遍关注的问题;而且由于亚健康状态概念宏观,形成原因复杂且不明确,临床表现多种多样,往往多无实验室理化指标的异常。因此,如何对亚健康状态进行判断及应用什么样的测量工具对其判断是当前医学界尚需解决的关键问题。笔者在大量文献研究基础上,综合了向相关专家咨询及集中研讨的意见和建议,采用社会科学的研究方法,从亚健康状态的概念研究入手,并在中医理论的指导下,经过了研究目标与测量对象的确定、亚健康状态及中医证候等概念的操作化、量表结构与类型的选择、条目池所含条目及其答案的确定、预调查与条目筛选、信度与效度检验等步骤,最终形成了既可以测量普通人群的亚健康状态又能提取其中医基本证候特征的测量量表。其具体的研究、设计、制作过程如下。以患者健康状态调查为基础,并注意各类人群的健康状态分布情况,以常见人群本测量量表的研究目标,是以亚健康状态及其中医基本证候特征的判断和测量为目的,通过亚健康高发人群的临床流行病学调查,并以此为基础,分析、揭示各类人群亚健康状态的主要临床表现、中医基本证候特征及其分布规律。在反复文献调研后,并结合专家咨询、研讨意见,选定主要以脑力工作者、白领阶层、改制企事业单位员工、下岗与再就业人员等为主的中青年(18-55岁)作为亚健康的高发人群,确定其为本量表的测量对象。本量表添加的概念量表所涉及的概念操作化,就是将抽象的概念转化为可观察的具体指标的过程,一般而言,概念操作化过程主要包括概念界定以及相关测量指标的发展等两方面。本量表是以亚健康状态及其中医基本证候特征为主题的测量量表,因而所涉及的概念主体为“亚健康”和“中医证候”,在概念的界定中分别对其进行研究,并在其基础上发展相关测量指标。对于亚健康概念的界定是个难度较大的问题,通过回顾当前国内外亚健康的相关文献,至今并没有形成一个比较确切的概念。由于定义亚健康概念没有明确的客观指标,同时其所涉及的是“人”的状态,而非局部的病变或明确的病因,影响因素众多,因而如何把握健康、亚健康与疾病三者之间的度本身就是一个很困难的问题。资料表明,亚健康的临床表现形式多种多样,主要有躯体性亚健康如睡眠障碍、疲乏等;心理性亚健康如焦虑抑郁、情感空虚等;社会适应性亚健康如社会适应能力差、人际关系不稳定;道德思想性亚健康如价值观偏差、思想道德行为不良等。而诱发亚健康的因素是多方面的,如社会竞争日益加剧、现代不良生活方式、生活工作环境恶化以及饮食结构不合理等。鉴于以上认识,笔者在本量表研制中的亚健康状态概念界定为:亚健康状态为健康与疾病之间的状态,是指持续3个月以上反复出现的不适状态或适应能力显著减退,同时无明确疾病诊断,或有明确诊断但所患疾病与目前不适状态没有直接因果关系。其不适状态是指与通常状态相比的异常感觉,是一种感受;而能力减退指正常的生理能力减弱与下降。证候是中医从疾病(包括亚健康)角度,以中医基本理论为基础,对人体某阶段状态的一种描述,其中临床表现是证候的基础,而支配临床表现的病因病机分析是归纳形成证候的关键,从抽象层次来说证候可区分为具体证候与类证候(基本证候)。亚健康人群的具体证候是个体化的、因人而异的,可以有很多种不同差别,呈现出个性化特点;但从人群中普遍存在的共性特征来概括这些证候,就会形成亚健康状态的类证候即基本证候,尽管其与反映个体状态的具体证候有一定距离,但它能在较高层面上反映亚健康状态人群中普遍存在的一些共性特征。亚健康基本证候由于没有疾病因素的直接影响,具有其独有特征,这些特征是由一群有内在联系的外在表现来体现的,而其体现形式又是在内外环境因素作用下形成的。引起亚健康状态证候特征的内外环境因素可以概括为气候环境、居住环境、工作环境、交通条件、社会关系以及性格、体质因素、先天禀赋等。这些内外因素与“不适状态”、“能力减退”的具体表现结合起来,形成了中医的基本证候及其特征表现。在对以上两个概念进行界定后,发展测量指标就是对其概念进一步具体化,用明确的测量指标表达出来,构成若干组可以进行操作的条目及其答案。根据亚健康状态与中医基本证候的界定概念,二者虽有所区别,但二者所包含的基本内容——不适状态、能力减退、内外因素3大方面是相互交叉、相互联系的,所以在发展测量指标时统一考虑。基于其基本内容,笔者围绕亚健康人群出现的不适状态(包括疲劳、疼痛、睡眠、精力等)、能力减退(包括社会、工作、生活适应能力等)、内外因素(包括性格、心理、情绪、工作时间、工作环境、社会竞争、生活压力、家庭氛围、休闲娱乐等)等几方面建立了一系列亚健康指标并进行了量化,达到测量的目的。同时,中医证候判断所需的四诊信息中问诊得到的内容以症状、原因、环境为主,将每个信息转化、翻译为通俗易懂的条目以供被测试者填写,而相关反映中医脏腑功能、舌象、脉象等的信息体现为分类条目列入到量表中,作为医师按照中医理论进行辨证诊断的依据。种量表的结构及分类量表内容的设置是以结构为纲,通过结构部分再归类划分为若干个主要方面,而量表的条目则属于各自不同结构的主要方面。笔者经过充分的文献调研,并广泛参考了国际上较公认的测量量表如PSQI、SF-36、WQB、WHOQOL等的内容及制作方法,结合我国的文化背景,根据本研究对亚健康概念的界定,以及以中医证候诊断的基础理论为指导,将量表结构分为4大部分:躯体功能状况(主要体现疲劳、疼痛、睡眠、精力等方面)、心理功能状况(主要体现性格、心理、情绪等方面)、社会功能状况(主要体现社交能力、人际关系、工作情况、环境情况、家庭氛围、经济条件、卫生保健、休闲娱乐等方面)、中医特异状况(主要体现禀赋、体质、饮食、二便及脏腑功能等方面)。再围绕量表结构筛选体现该结构的主要方面,并经过专家集中研讨、医理分析将结构的4大部分内容归类为15个主要方面,然后再将各方面作为具体操作化的单元从而形成量表的条目池。在量表设计中条目池的条目数量、顺序直接关系到填写时人们的兴趣和依从性。在条目数量上主要依据研究的目的、内容和方法而定,但需充分考虑到量表的实际可操作性,因而要注意完成整个量表的时间一般不宜太长。本量表所涉及的范围较为广泛,包含了人们普遍关心的亚健康相关的各方面信息,因此条目池的量较大,初步形成了160个条目,使量表平均填写时间控制在30min左右。在条目编排上则应考虑到人们的思维习惯,整体分布大致以自身感觉性和重要性信息在前,客观情况和环境情况在后,而其具有相关性的系列条目集中在一起,同时将条目编号以反映量表的完整性,按习惯编号从1开始依次排列到最后。本量表类型采取以封闭式、自填式为主的形式。封闭式是指量表为每个条目提供了答案以供选择,这样填答方便,省时省力,可进行大规模人群调查测量,所得资料数据易于统计分析。而且由于能客观表现亚健康状态的信息较少,多数是来自被测量者自身的感受,因此本量表以被测量者自填为主,既省时省力,而且也能避免人为因素的影响,有利于结果客观可信。但其中一部分中医信息必须由医师进行面对面的结构式访问,能当场对被测量者进行指导,以提高问卷的回收率和质量。量表为各个条目所提供的备选答案是用来反映和区分该条目内容的轻重程度,为易于理解和计分,一般确定条目答案的量化程度采用分级评分判定法。本量表采用1-5级量化的分级评分法,分级的设置尽量等距,以“完全没有、偶尔有、有时有、经常有、一直有”5项来区分所属条目的轻重程度,在这5个答案中选定最为适当的一个答案并划上“√”号,且答案仅可选择一项,因而每个条目的理论得分最高值是5,最小值为1。另外涉及中医特异状况如饮食、二便及脏腑功能等方面的分类条目,以及部分中医证候诊断必备的辅助性条目如舌象、脉象等,答案可多选,作为中医证候判断的依据,但不参加评分。从上所述可以看出,本量表的整体构成分为4级:即结构-主要方面-条目-答案。以本量表中第3个条目举例说明:条目:3.你是否感到浑身疲乏无力。答案:□完全没有;□偶尔有;□有时有;□经常有;□一直有。本条目在主要方面属于疲劳部分,在结构上属于躯体功能状况部分。在完成对量表结构与类型、条目池及其答案的初步确定后,需要进一步采用Delphi法与统计学方法对所有条目进行精简、筛选,通过初筛、二次筛选后确定最具代表性的条目及其数量,并最终形成测量量表。经过中医学、社会信息学、量表学、统计学、预防医学、临床流行病学等不同领域专家的咨询、集中研讨和反复论证,将条目池中的160条目筛选出130个形成初选条目。对前述确定的亚健康高危人群进行现场预调查测量,共计300例,用统计学中相关性分析方法,对130个初选条目进行再次筛选,排除其中应答率低和代表疾病的症状。相关性分析可显示条目间的密切程度,相关系数(r)取值在-1和1之间,绝对值越大相关性越强,因此条目筛选的原则是相关系数越大,意义越接近,表明可以相互替代,但同时须注意要考虑到条目代表的临床意义。经过对条目间的相关性以及信度和效度分析,筛选出最有代表性条目120个构成亚健康中医证候测量量表。量表的信效度量表信度、效度的检验研究,是在研制和应用量表过程中必须首先进行的工作,也是国内外公认的评价量表的方法,信度、效度检验可有效的提高量表的灵敏性和特异性。对本量表主要进行重测信度、条目内部一致性信度、内容效度以及结构效度等的检验。重测信度检验采用针对同一调查对象、多人共同量表测量调查的方法,比较不同调查员的Kappa值一致性,若Kappa值>0.6,说明重测信度较好,若Kappa值>0.8,则说明重测信度极好。测量量表各条目间内在的一致性信度检验,通常采用Cronbach’sα系数分析方法。从理论上讲,Cronbach’sα系数>0.6即表明条目间内在的一致性较好和可靠。测量量表所涉及的条目内容,通过多次专家讨论、修订与评估,以确定其表面效度,来评价是否合适和有价值,条目测量的与欲测量内容一致的比例越高,则内容效度越佳。内容效度强调的是量表研究条目及研究对象的有效性,一般采用Delphi法,其在理论上与现有的标准、被广泛接受的理论定义、专家意见以及个体面谈等进行系统比较。结构效度分析是指量表测量结果与理论预测的相符程度,通常被认为是最强有力的效度评价指标。结构效度是评价可观测变量之间的相关关系是否与理论预测一致的一个指标,理论假设提示可能存在潜在结构间的关系是正的、负的或零相关,如果结果与预测相符,就认为存在结构效度。检验量表的结构效度,常利用证实性因子分析方法,采用主成分方差最大旋转法和Promax斜交旋转法对量表进行因子分析,一般按特征值>1提取公因子。本测量量表在小样本量流调中进行了上述信度、效度的检验,其信度Kappa值与Cronbach’sα系数均在0.60-0.95之间,且专家同意的一致性比例高,并经因子分析法得到18个公因子,其基本涵盖了所涉及亚健康状态常见症状和体征的主要内容,结果提示信度、效度均较好,表明本量表具有较强的普适性和测量能力。测量量表是能体现中医诊断特色的量表随着现代医学模式的转变,当前临床上逐步以“疾病”为中心转为以“疾病的人”为中心的模式,引入了对自我感受(软指标)评价的新方法即量表评价方法,对软指标进行定量分析的量表测量方法,已被广泛应用于神经精神性疾病医学研究中,如心理测量和生存质量测评等,起到了良好的作用,并得到国际上的认可。亚健康状态是处于健康与疾病之间的阶段,其判断与评价应从躯体和心理不适、社会适应能力等方面综合进行,对其进行诊断与测量不应仅局限于医师的诊断,还应考虑个体的自我感觉及其所处的环境等因素。而中医学的诊断体系不仅能体现出躯体脏器功能紊乱与障碍,还能够体现人的行为、思想、情感、周围环境及对客观社会现象的反映等方面给人体健康带来的影响,主观感受的测量与评价无法用生理性指标体现,因此,采用能体现中医诊断特色的量表是解决亚健康判断与测量的有效方法之一。本测量量表将是亚健康状态判断及中医药对其干预疗效评价的有效工具之一。其研究制作严格按照自制量表的步骤进行,突出了亚健康阶段常见的信息,内容清晰明了,篇幅适中,可接受性强,特点是将被测者的主观信息进行了量化评分,并将收集到的中医望、闻、切诊信息进行精简规范,保