中医辨证论治的回顾与思考

中医辨证论治的回顾与思考

辨证论治是中医学的核心，是中医临床医学的精髓。证候是对人体疾病病理生理变化整体反应的概括,是辨证的结果和论治的依据,是中医诊治疾病的基础,体现了中医学理论特色与优势。中医辨证论治的特色在2003年SARS防治研究中得到充分的体现。但是证候概念的长期不统一与证候诊断的长期不规范,已经成为中医临床疗效客观评价与中医走向世界的瓶颈。证候的概念与诊断,既是基础理论问题,也是临床应用问题,是联系二者的重要桥梁,有可能成为中医学发展的突破口。以往的辨证相关的研究工作大致可分为两大部分。1不同辨证方法的使用范围、各有利条件和使用范围传统的辨证方法体系,这是中医学几千年的积淀,具体的辨证方法体系很多,如八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证等。这些辨证方法经历长期的中医临床实践考验,并在实践中不断得到发展与补充,对于中医临床有着良好的指导作用,几千年来对中华民族的健康与繁衍起到了重要的作用,至今仍然有着很强的生命力与临床使用价值。但是因为这些辨证方法体系是由不同的医家在不同的时代、不同的文化环境中,以不同的思维方式、为不同的目的创建的。因此,对于今天来说,首先是各种辨证方法的抽象程度不一样。如八纲辨证的抽象程度很高,阴阳二纲可以概括所有的生理病理概念及疾病证候;而六经辨证抽象程度比较低,更多存在着的是具体的方证对应。其次,各种辨证方法的使用范围不一样。如一般认为八纲辨证是总纲,脏腑辨证用于内伤杂病,六经辨证用于伤寒,卫气营血辨证用于温热病,三焦辨证用于湿热病等。但是这种使用范围的区分界限却很不严格,存在着较大程度的重叠,辨证的内容也有相当程度的交叉。五脏六腑的概念在各种辨证方法中的重复自不待言,如“太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴”之概念在六经辨证与三焦辨证中也都是十分重要的概念。而且,在不同的辨证方法中同名概念的歧义较大。这就使得现代医生在掌握与使用上存在一定的问题,需要较长的时间来学习理解多种不同的辨证方法体系,需要更长的时间来熟练地把多种不同的辨证方法体系正确使用到多种不同的临床实际情况中去。这较大地影响了年轻中医在尽可能短的时间内具有较高的临床证候辨证水平,更不容易使辨证论治走向世界。对于这一问题,建国以来各位先晋已经有了充分的注意,而且针对如何来对辨证方法进行规范也曾展开了十分激烈的讨论。如裘沛然提出温病只是伤寒的一部分,所以外感热病(包括伤寒与温病)的辨证论治都应统一于六经辨证;邓铁涛则认为从建国以来中医治疗急性传染病的资料来看,主要是采用了卫气营血辨证,因此应该将温病与伤寒统一于卫气营血辨证方法之下。但是正因为各种辨证方法抽象程度不一致,使用范围不一致,对同名概念的理解不一致,选择其中的一种来统领其余各种辨证方法的思路真正实行起来可能都有一定的困难,都不是十分切实可行。而且更重要的是,各种辨证方法各有各的长处,各有各的特色,选择任何一种辨证方法恐怕都很难涵盖其他各种辨证方法的优势。这可能也正是这么多不同的辨证方法不断产生、而且长期共存的真正原因。当然,也有的前辈早就考虑到了应该融合现有的各种辨证方法,来建立新的辨证方法体系。如沈凤阁认为脏腑气血是各种辨证方法的核心,因此应该融合脏腑、气血、八纲辨证而建立脏腑气血辨证系统;方药中则提出“脏腑经络定位,风火湿燥寒表里气血虚实阴阳毒十四字定性”的辨证论治思路,问题是他们的思路均尚未得到客观的、有计划的、建立在广泛调研及多学科方法上的证实,而仅仅是思辩或经验方法的具体落实。2证候的概念、名称、证候等内容与证候规范的关系。首先,对于证候研究的重视,源于上世纪50年代,由于任应秋、秦伯未、姜春华等先晋的努力,确立了辨证论治在整个中医诊疗体系中的特殊地位。同时,证实质的实验研究等相关研究也逐步展开。随着证候研究的深入,至80年代,现代证候规范研究开始受到重视。证候规范研究的目的是使科研、医疗、教学工作在证候概念、证候分类、证候命名、证候诊断这样4个方面都有一个“统一的标准”。经过20多年的工作,很多专家学者为此付出了很大的努力,做出了很多的成果。如“国标”、“行标”、统编教材、规划教材,以及其他由各专家领衔完成的证候规范及证候标准工作。分析这些标准与规范的表达方式,有一个共同特点,都是对具体的证候名称进行规范。把各课题成果相并而读,可以看到至目前为止,并未达到“有一个统一标准”的初衷。首先是“证候”概念不统一。查阅近20年文献资料,明确给出证候概念表述的有30余条,其内容与形式可以划分为3类:一是训诂解释,从文字学角度给出证候及相关内容的含义;二是正本清源,考证证候及相关内容的出处、原始意义;三是各家发挥,畅谈自家见解,认为“证”与“证候”为等同概念、“证”是“证候”的上位概念、“证”与“证候”是两个并行而不相同的概念;证候是疾病本质的反映;证候是涵盖多种因素的综合表现;证候是反映状态;还有运用基因、信息等各种不同的知识解释证候内涵的。其次是证候分类不统一。如《中华人民共和国国家标准·中医病证分类与代码·中医证候名称与分类代码》将证候分为6大类,258个子类;《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》则按病名分为9类,在病名之下分证候;《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》共为14大类,420个子类;《高等院校统编教材·中医诊断学》共4大类,18个子类;邓铁涛主编的《中医证候规范》3大类,不分子类。第三是证候的名称不统一。我们在本课题的前期工作中,曾对7种标准或规范类书籍中的约1700个常用证候名称进行统计,各书统一表述收入的证候名称不到10%。由于证候的诊断是由在证候名下具体提出的症、舌、脉决定的,证候分类与证候命名都不统一的情况下,证候的诊断则无从统一。既然在各项证候规范研究相互之间都做不到统一,想要在全国的大范围来统一就更难了。可见,证候的概念、证候的分类、证候的名称、证候的诊断不统一的问题非常突出。这就使我们不能不思考一个问题,为什么证候规范工作进行得如此艰难,出路究竟在何方?复杂性科学的引进对于证候规范研究具有指导性的意义。中医证候系统是一个非线性的多维多阶的复杂系统,用线性研究的办法无法真正来规范它。中医临床上所可能遇见的证候情况是动态的、多变的、复杂的,辨证也不能是一种由各种具体证候与临床表现之间单纯的线性联系。因此,从具体的中医证候名称入手,一个课题投入再多,恐怕是只能增加使用者掌握的难度,但却仍然适应不了临床证候的复杂情况。这个问题其实是由临床专家首先看到的,在课题组完成科技部基础性工作项目“中医药基本名词规范化研究”过程中,进行“证候名词规范”专家问卷时,中医内科学会的委员们如此回答我们“临床上需要多少个证候名称方能够用”的问题:“临床的证候太复杂,如果除此之外就不让用别的名称,多少个也很难说够用。”正因为这一原因,上述那些由高水平专家主持进行的、学术态度十分认真严谨的、应该具有较高权威性的规范成果,执行的情况并不尽人意。综上所述,可以得出以下结论,现行的辨证方法体系亟需完善,亟需规范。但是,这个完善绝对不能以淡化辨证论治的圆机活法作为代价,必须要以能够体现中医辨证论治的优势特色为前提。因此,在证候规范的研究中,必须引进复杂科学的理念,充分利用现有传统辨证方法体系及证候规范研究成果,建立一个既符合现代规范要求又能够适应临床证候动态多变复杂情况,合理体现辨证论治圆机活法特色优势的、多维多阶的辨证方法新体系,这是目前证候规范研究中亟需开展的重要任务。3要素:应证组合证候是对疾病病理生理变化的整体反应状态的概括,是一个多维多阶多变量的复杂系统。以象为素,以候为证,病证结合,是构建辨证方法体系的中心理论。证候要素,应证组合是构建辨证方法体系的两个重要环节,这两个环节的关键在于降维升阶。首先是通过证候要素的提取,将复杂的证候系统分解为数量相对局限、内容相对清晰的证候要素;然后通过各证候要素间的组合、证候要素与其他传统辨证方法系统的组合等不同的应证组合方式,使辨证方法体系不再是一种由各种具体证候单纯的线性联系组合的平面,而具有复杂的多维多阶立体交叉的非线性特征,但是通过清晰的证候要素表达与应证组合规律的寻找,这一复杂的辨证方法体系具有可控性。3.1证候要素的提取象是现象、象征与法式,渗透于医生们可感受到的证候的整体反映之中,表现为舌象、脉象、病象、气象等。证候要素必须以象为依据、为内容,有何象则为何素。素是因素、元素、要素,是构成事物的基本成分,而证候要素是构成证候的基本成分。因此,证候要素的提取有两个原则:其一,同一层面的证候要素必须是同类概念;其二,证候要素必须是不可分解的最低单元,即单要素。不同的要素组合形成不同的证候。3.2观察候以观察旧象候,是动态变化着的可被观察到的外在表现,动态情状。与象不同,象是较为单一的一个表现,或一个方面的表现,而候则由要素来组合,或许是单要素,或许是多要素。证是指病机或状态的概括,根据中医诊断特色,证必须以可以观察的候为依据。因而,证以候为依据,候由素来组合,素由象来表现,我们将证候的研究回归到根本上,把动态的多变的复杂的证候降解为数量相对局限、概念相对清晰的证候要素来研究。3.3临床患者证候应证组合的发生所谓“维”,在此是指对常见证候进行简化分解之后的最基本的证候要素,在适当的范围内,维度越小,越容易掌握,使用者的可操作性越大。所谓“阶”,在此是指最基本的证候要素相互间的组合及与其他各种辨证方法的组合,在维度确定的情况下,阶度越大,体系的灵活性与适用性越大。采用“降维”的办法,把复杂的证候系统分解成较为简单的证候要素来研究,再采用“升阶”的办法,进行应证组合,即通过证候要素之间的组合,证候要素与其他传统辨证方法的组合,建立多维多阶的辨证方法新体系。这个新体系