高风险诊疗技术操作资格授权管理制度及高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度

高风险诊疗技术操作资格授权管理制度及高风

险诊疗技术操作授权及审批管理制度高风险诊疗技术操作资格授权管理制度为规范高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据卫计委《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度.1、 人员管理范围。包括所有通过高风险诊疗技术操作资格授权的卫生技术人员。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事此类诊疗操作.2、 技术管理范围。我院获得批准实施的二类临床应用医疗技术项目及我院医疗技术临床应用管理委员会讨论通过的需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目。医院对高风险诊疗技术目录实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术目录，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。3、 人员资质准入管理。开展高风险诊疗技术项目的医师资质准入，参照我院《手术分级管理制度》及《手术医师能力评价与再授权制度与程序》及相关技术管理规范进行授权，涉及高风险诊疗项目的科室及人员必须严格遵照执行，各医疗、医技科室应当依据本科室实际，确定本科室高风险医疗技术目录（含手术），并对高风险技术项目严加控制，制定每项具体诊治操作项目操作常规和风险应急处置预案，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准。定期评估高风险技术项目的实施效果并加以改进。4、 高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。5、 资格授权程序5.1个人提出申请，填写《高风险诊疗技术操作资格申请表》，交科室质量与安全管理小组讨论。5.2各临床科室科室质量与安全管理小组结合操作者的理论水平和实际操作技能，进行讨论审核通过后，向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。5.3医务科、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请组织专家进行审查，按照需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，考核操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。5.4医务科、护理部将拟授权人员提交医院医疗技术临床应用管理委员会讨论确定，通过后授予相应权限。5.5医务科、护理部进行公示，备案。6、 高风险诊疗技术操作授权、能力评价与再授权程序与机制6.1高风险诊疗技术操作授权、能力评价与再授权参照《手术分级管理制度》及《手术医师能力评价与再授权制度与程序》执行。6.2各科室确定高风险诊疗技术操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。6.3申请者必须是高年资医务人员，最少为高年资主治医师以上人员，有丰富的临床实践经验和应急处理能力。6.4申请者必须有参与高风险技术项目实际操作的经历，并在上级医师的指导下完成一定数量的操作例次（具体由各科室依据业内标准确定），或前往上级医院或国外接受专项培训并获取相应证明。6.5科室质量与安全管理小组重点对申请者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定，并给出客观的评价结果，决定是否予以授权。6.6所有资格评价资料都应当是可信的、详细的，并能随时可查。7、 医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每二年度复评一次，当出现下列情况时，取消或降低其进行操作的权限：7.1达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。7.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。7.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程。7.4违反职业道德造成严童不良后果者。8、医务科、护理部对本制度的落实情况进行督查，督查结果作为资格授权及动态管理的依据，纳入科室绩效考核。高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、 高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。二、 手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。三、 组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。组长：赵春淮副组长：冯燕娴吴寅张旭张倩茹成员：由院科学技术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，冯燕娴任办公室主任。四、 高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。五、 由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（一） 进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。（二） 由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。（三） 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（四） 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。六、 审批程序（一） 各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《蚌埠三院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。（二） 各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。（三） 医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。七、 高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。八、 高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。（一） 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（二） 在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。附件一：高风险诊疗技术目录一、高风险诊疗技术目录（一）外科高风险诊疗目录1、 直肠癌全系膜切除术2、 门静脉高压症脾切除+门奇断流（分流）术3、 腹腔镜胃癌根治术4、 腹腔镜结、直肠根治术5、 胸腔镜微创手术6、 肺癌切除一气管、支气管成形术7、 气管中段癌切除术8、 心脏直视手术9、 腹腔镜肾癌根治性切除术10、 全膀胱切除及肠管代膀胱术11、 肾实质切开取石术12、 游离皮瓣移植术13、 烧伤面积成人大于50或小儿大于30切削痂术14、 脑干及脊髓肿瘤切除术15、 丘脑肿瘤切除术16、 颅内动脉瘤夹闭术17、 颅内复杂动静脉畸形切除术（二） 妇科高风险诊疗技术1、 宫颈癌根治术2、 卵巢癌根治术3、 难治性产后出血子宫切除术（三） 麻醉科高风险诊疗技术1、 中心静脉穿刺置管术2、 有创动脉穿刺置管术（四） 骨科高风险诊疗技术1、 上颈椎前后路手术2、 人工全髋关节翻修术3、 胸椎前后路手术4、 人工全膝关节翻修术5、 复杂性骨盆骨折手术（五） 耳鼻喉科高风险诊疗技术1、 气管镜检查、治疗书2、 乳突根治+鼓底成形术3、 功能性鼻内镜手术+延伸4、 腭帆成形术（六）眼科高风险诊疗技术1、 内眼显微手术（白内障摘除术、白内障摘除+人工晶体植入术、青光眼小梁切除术）2、 视网膜脱离冷凝+外加压术3、 球内异物摘除术4、 复杂斜视矫正术5、 眼底荧光血管造影术二、第二类医疗技术目录：1、 胰、十二指肠切除术2、 肝叶切除术3、 心血管疾病介入诊疗技术（先天性心脏病介入诊疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术）4、 主动脉各部位（升、弓、降）置换技术5、 脑血管疾病介入诊疗技术6、 四级妇科内镜手术7、 人工耳蜗植入技术8、 准分子激光角膜屈光手术9、 角膜移植技术10、 内镜逆行胰胆管造影诊疗技术11、 人工关节（髋、膝关节）置换技术12、 血液透析技术13、 口腔种植诊疗技术14、 输尿管镜技术15、 本省首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术附件二