胸痛的鉴别诊断-课件

胸痛的鉴别诊断南京医科大学第一附属医院曹克将胸痛的鉴别诊断1前言胸痛是成年人最常见的主诉之一，原因较多，且胸痛的部位和严重程度并不一定和病变的部位和严重程度相一致。而不同原因的胸痛处理原则截然不同，因此鉴别不同原因胸痛至关重要。前言胸痛是成年人最常见的主诉之一，原因2病因分类胸壁疾病肺及胸膜疾病心血管疾病纵隔及食道病变横膈病变病因分类胸壁疾病3发病机理各种损伤性刺激痛觉感受器后根

丘脑及大脑皮质中央后回痛觉发病机理4牵涉痛：远离病变器官的某部体表或深部组织疼痛，称为牵涉痛或放射痛机理：

内脏器官的痛觉纤维传入脊髓后，与由皮肤来的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一上行传导途径上传感觉神经受刺激后，冲动沿神经分布区放射牵涉痛：5诊断思路病史1、疼痛的部位及放射2、疼痛的性质3、疼痛发生方式4、伴随症状5、其他有关病史诊断思路病史6诊断思路体格检查胸壁疾患由视诊、触诊即可确定，而胸内脏器疾患则需详细体格检查；腹部脏器疾患则有相应腹部体征实验室检查

血常规、痰培养、脱落细胞、心肌酶谱、肌红蛋白等诊断思路体格检查7诊断思路器械检查（无创）

1、ECG心绞痛，心梗2、2D-UCG心包积液，瓣膜病3、X线肺部疾病4、CT纵隔、胸膜病变，肺门增大，肺内微小病变5、MRI纵隔内病变定位6、放射性核素肺梗死，肺内占位，心梗

诊断思路器械检查（无创）8诊断思路器械检查（有创）7、心导管先天、后天心血管疾病，肺部疾病8、纤支镜肺部疾病9、胸腔镜胸膜疾病气胸诊断

诊断思路器械检查（有创）9鉴别诊断胸壁病变1、带状疱疹

由水痘-带状疱疹病毒所致，发病率随年龄增加2、痛性肥胖症病因不明，多见于35-50岁女性，肥胖，皮下痛性脂肪结节

3、流行性胸痛由柯萨奇病毒所致，多发于夏秋季，多见于青少年和儿童

鉴别诊断胸壁病变10鉴别诊断骨源性疼痛1、肋软骨炎

病因不明，女性青壮年多见，胸片常无异常发现

2、颈椎病病颈脊神经根受刺激所致，X线有颈椎骨质增生，椎间隙变窄

3、骨肿瘤骨髓象和X线可确诊

鉴别诊断骨源性疼痛11鉴别诊断神经源性疼痛1、肋间神经炎

感染、毒素、机械损伤的神经炎症2、脊神经后根痛

感染、中毒、骨质增生、肿瘤压迫和牵拉3、肋间神经瘤

原发或转移性肿瘤压迫肋间神经所致

鉴别诊断神经源性疼痛12鉴别诊断

呼吸系统疾病1、肺栓塞和肺梗死

疼痛多与肺动脉高压及冠脉缺血或栓塞附近胸膜炎症有关肺动脉造影可确诊2、肺部炎症炎症侵犯到壁层胸膜所致，X线可明确3、肺部、胸膜肿瘤

炎症侵犯胸膜或压迫所致，影像学可确诊4、胸膜炎炎症侵犯胸膜

5、自发性气胸X线可确诊

鉴别诊断呼吸系统疾病13鉴别诊断

心血管系统疾病1、心绞痛ECG2、急性心肌梗死ECG生化指标3、胸主动脉夹层2D-UCG4、急性心包炎2D-UCG5、心脏神经官能症多见于女性，20-40岁，不能发现器质性心脏病

鉴别诊断心血管系统疾病14鉴别诊断纵隔及食道疾病1、急性纵隔炎少见，影像学可确诊2、纵隔气肿影像学可确诊3、纵隔肿瘤影象学可确诊4、食管炎食管镜可确诊

鉴别诊断纵隔及食道疾病15鉴别诊断横膈病变影像学、B超可确诊1、膈疝2、膈肌肿瘤3、膈下脓肿及腹腔脏器疾病

鉴别诊断横膈病变16几种不同胸痛的特点

疼痛特点伴随症状

MI，UA

胸骨后钝痛或压榨性疼痛，数分钟，呼吸短促恶心呕吐休息可缓解，但MI不能缓解向颈部，心悸大汗淋漓背部，下颌放射夹层严重撕裂样疼痛或压榨性疼痛，较持久晕厥虚弱MVP锐痛，持续时间不定，心悸乏力晕厥呼吸困难主狭绞痛，一过性，部位同MI晕厥，虚弱，乏力HCM持续时间不定，休息可缓解，部位同MI呼吸困难，乏力，晕厥心包炎锐痛，持续时间不定，位置较低有病毒感染史几种不同胸痛的特点17几种不同胸痛的特点

疼痛特点伴随症状

肺栓塞

突发，锐痛，随吸气加重外侧胸膜，巨大栓塞呈多中心持续时间不定单纯气胸突发，锐痛，呈持续性，单侧呼吸困难，紫绀，焦虑张力性气胸突发，锐痛，呈持续性，单侧呼吸困难，心慌，低血压肺炎随咳嗽或活动加重，持续时间不定发热，咳嗽，呼吸困难肋软骨炎

突发或渐进疼痛，呈自限性上呼吸道感染史单侧，位于胸骨周围胸膜炎锐痛，持续时间不定，位置较低有病毒感染史几种不同胸痛的特点18几种不同胸痛的特点

疼痛特点伴随症状

食管破裂

性质严重，随着吞咽和颈部弯曲发热，大汗淋漓，呼吸困难而加重休克

食管返流持续性烧灼痛，饭后20-30分钟发生烧心，返流，夜间咳嗽，反时间较心绞痛长，以胸骨后为主复吸气困难可有放射痛溃疡疾病

餐后钝痛、烧灼，位于剑突下发热，寒颤，呕吐带状疱疹钝痛，烧灼痛，持续约4-7天，应激，病毒感染，免疫抑制单侧，沿肋神经分布

精神因素紧缩痛，持续30分钟或更长，疲劳，精神紧张局部或左乳下几种不同胸痛的特点19心源性胸痛处理原则心绞痛