护理文件书写规范课件整理

护理文件书写规范

2016.09.19

1精选课件护理文件书写规范

2016.09.19

1精选课件2精选课件2精选课件3精选课件3精选课件4精选课件4精选课件5精选课件5精选课件6精选课件6精选课件医疗与护理文件管理要求（一）管理要求4.医疗与护理文件应妥善保存。5.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印或复制患者门（急）诊病历、及住院所由医疗和护理文件，出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。6.发生医疗事故纠纷时，应与医患双方同时在场的情况下封存所有病历，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。7精选课件医疗与护理文件管理要求（一）管理要求7精选课件8精选课件8精选课件9精选课件9精选课件10精选课件10精选课件11精选课件11精选课件12精选课件12精选课件13精选课件13精选课件14精选课件14精选课件体温单书写内容及要求15精选课件体温单书写内容及要求15精选课件16精选课件16精选课件17精选课件17精选课件18精选课件18精选课件19精选课件19精选课件20精选课件20精选课件21精选课件21精选课件22精选课件22精选课件23精选课件23精选课件24精选课件24精选课件25精选课件25精选课件26精选课件26精选课件27精选课件27精选课件28精选课件28精选课件29精选课件29精选课件30精选课件30精选课件31精选课件31精选课件32精选课件32精选课件33精选课件33精选课件34精选课件34精选课件35精选课件35精选课件36精选课件36精选课件37精选课件37精选课件38精选课件38精选课件39精选课件39精选课件40精选课件40精选课件41精选课件41精选课件42精选课件42精选课件43精选课件43精选课件44精选课件44精选课件45精选课件45精选课件46精选课件46精选课件（一）记录内容和要求1.每日摄入量包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。2.每日排出量主要为尿量，此外其他途径的排除液，如大便量、呕吐物量、咯血、咳痰、出血量、引流量、创面渗液量等。47精选课件（一）记录内容和要求1.每日摄入量47精选课件（二）记录方法1.用蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，包括患者姓名、科别、床号、住院号、诊断及页码。2.记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内，总入量/出量每24小时（今日7:00到次日7:00）总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，例如：12小时总入量900ml，记为“12h800ml”。3.引流量的记录方式与出/入量记录相同48精选课件（二）记录方法1.用蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，包括患者姓名、49精选课件49精选课件50精选课件50精选课件51精选课件51精选课件52精选课件52精选课件53精选课件53精选课件54精选课件54精选课件55精选课件55精选课件56精选课件56精选课件57精选课件57精选课件58精选课件58精选课件59精选课件59精选课件60精选课件60精选课件61精选课件61精选课件62精选课件62精选课件63精选课件63精选课件64精选课件64精选课件65精选课件65精选课件66精选课件66精选课件67精选课件67精选课件68精选课件68精选课件69精选课件69精选课件70精选课件70精选课件71精选课件71精选课件72精选课件72精选课件一、交班内容1.出院、转出、死亡患者出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院、科别及转出时间；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间，与医生记录时间一致。2.新入院及转入患者应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史（尤其是过敏史），存在的护理问题以及下一班需观察及注意的事项，给予的治疗，护理措施及效果。73精选课件一、交班内容73精选课件74精选课件74精选课件75精选课件75精选课件76精选课件76精选课件77精选课件77精选课件78精选课件78精选课件79精选课件79精选课件80精选课件80精选课件81精选课件81精选课件82精选课件82精选课件83精选课件83精选课件84精选课件84精选课件8